rt-PA静脉溶栓手册

rt-PA静脉溶栓手册TIA临床处理手册首都医科大学附属北京安贞医院目 录一、rt-PA静脉溶栓登记表（一）一般项目（二）入选及排除标准（三）筛选结果是否适合溶栓（四）填写溶栓治疗知情同意书二、rt-PA静脉溶栓操作流程（一）溶栓前处理（二）溶栓中处理（三）溶栓后处理三、rt-PA静脉溶栓治疗急性缺血性脑血管病知情同意书四、美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）五、改良Rankin量表六、Barthel 指数（BI）七、注射用重组人组织纤维蛋白溶酶原激活剂（rt-PA）药品说明书八、TIA定义：九、TIAABCD2评分系统：十、新旧TIA概念的比较十一、血流动力学型与微栓塞型TIA的鉴别要点十二、血流动力学TIA十三、心源性TIA十四、动脉动脉TIA十五、TIA临床处理流程十六、脑卒中/TIA二级预防中他汀药物的分层用药十七、高血压患者的心血管风险分层（依据血压水平和伴随存在的危险因素对患者进行总体心血管风险分层）十八、脑卒中预防中抗血小板药物的分层用药一、rt-PA静脉溶栓登记表（一）一般项目病人姓名： 住院号：发病时间： 达到医院时间：表格填写时间： 表格填写医生：（二）入选及排除标准表格填写医生必须严格按照以下标准入选和排除rt-PA静脉溶栓病人：1. rt-PA静脉溶栓病人入选标准：以下任何一项答为“否”不能溶栓1) 年龄1875岁注1 是 否2) 临床符合缺血性脑卒中诊断，NIHSS评分4分 是 否3) 从卒中症状发生到治疗的时间窗在3小时以内 是 否4) 卒中临床表现持续至少30min，在治疗前未有明显改善 是 否5) 既往卒中未遗留明显后遗症（mRS1） 是 否6) CT(-),或仅有CT梗塞早期表现注2 是 否7) MRI: DWI高信号且MCA1/3注3，并且ADC低信号Flair(+)/或(-)，但T2,T1(-) 是 否8) 患者及家属愿意接受rt-PA静脉溶栓并签署知情同意书 是 否注170岁以上者谨慎采用溶栓治疗。注2CT梗塞早期表现定义为：患侧脑是指肿胀，与对侧比较脑沟脑回消失，有/或无患侧脑室受挤压征象但无中线移位；患侧脑实质白质与灰质界限模糊或消失；有/或无大脑中动脉征。注3 DWI高信号MCA1/31/2时，根据具体临床情况酌情确定是否溶栓，但DWI高信号MCA1/2时因出血危险增加一般不采用溶栓治疗。2. 排除标准（以下任一项答为“是”不能溶栓）1）急诊CT检查有以下一项者不能入组 是 否检查发现高密度病灶（出血）、 是 否明显的占位效应伴中线移位（梗塞范围大）、 是 否急性低密度病灶 是 否颅内肿瘤 是 否动静脉畸形 是 否蛛网膜下腔出血（SAH） 是 否2）MRI: DWI高信号MCA1/3 是 否T2(+)和/或T1() 是 否3）昏迷 是 否4）卒中症状在溶栓前迅速好转（NIHSS评分01分） 是 否5）严重卒中症状（NIHSS25分） 是 否6）六周内有卒中病史 是 否7）发病初有癫痫发作 是 否8）由于治疗脑内动脉瘤或动静脉畸形的介入操作引起的卒中（由诊断性脑血管造影或心脏介入引起的卒中应该治疗） 是 否9) 临床高度怀疑SAH，即使CT(-)者，必要时LP证实 是 否10) 既往有脑出血、肿瘤、SAH、动静脉畸形或动脉瘤病史者 是 否11) 估计为脓毒性栓子者 是 否12) 近期内（30天）有过手术、实质性脏器的活检和LP 是 否13) 近期内（30天）有过外伤（包括头外伤）、内脏损伤或溃疡 是 否14) 近期有过与急性心肌梗塞相关的心包炎 是 否15) 肯定的活动性感染性肠炎、溃疡性结肠炎或肠憩室 是 否16) 近期（30天）内任何活动性出血 是 否17) 肯定的遗传性或获得性出血素质，血小板计数100,000/L， 是 否18) 血球压积25，或口服抗凝剂INR值1.7 是 否19) 肌酐超过正常范围（133mol/L） 是 否20) 血糖50mg/dl 或400mg/dl 是 否21) 妊娠期、哺乳期和前30天内分娩者 是 否22) 女性病人月经期 是 否23) 其他严重疾病或估计生命不足一年者 是 否24) 任何其他医生肯定一旦开始降纤治疗将使病人承受很大的风险，例如淀粉样脑血管病 是 否25) 积极的降压治疗后高血压仍然没有得到控制，未控制的血压是指间隔时间至少10分钟，重复三次测得的收缩压180mmHg或舒张压150mmHg 是 否（三）筛选结果：是否适合溶栓 是 否（四）填写溶栓治疗知情同意书 是 否二、rt-PA静脉溶栓操作流程病人符合上述入选以及排除标准并签署知情同意书（一）溶栓前：1.急诊检查血常规、血小板计数、INR、生化全项符合溶栓条件；2.向家属交代溶栓的必要性以及可能出现的危险；3.病人或家属同意溶栓治疗并签字；4.通知相关医师。（二）溶栓过程：1.溶栓病人原则上收入病房在监护下进行溶栓治疗，如果时间不允许，在急诊输入溶栓药物后收入院；2.溶栓前20甘露醇250ml. iv. St；3.rt-PA剂量0.9mg/kg，最大剂量不超过90mg；rt-PA总剂量的10静脉推注，其余90溶栓药物生理盐水100ml静脉输入，输入时间1h；4.溶栓患者均收入监护室，治疗前、中、后心电、呼吸、血氧及血压监测至少24h；5.溶栓治疗中及治疗后2h内每15 min测血压1次，之后每30 min测血压1次持续6h；然后按照每小时测血压1次持续16h；6.填写溶栓登记表。（三）溶栓后：1.溶栓后可酌情给予神经保护剂；禁用可能引起出血的药物，包括中药；2.溶栓后如有症状加重，随时复查CT；如无特殊情况在溶后24h复查CT；3.溶栓后密切观察有无出血情况，包括颅内、皮肤、结膜、呼吸及泌尿系出血；4.如果溶栓后无出血发生，在溶栓24h后给予阿司匹林100mg300mg/d；或根无据病人血管病危险程度分层酌情给予阿司匹林氯吡格雷联合用药；5. 溶栓后如果无出血发生，进行规范化二级预防；6. 如果发生出血，停用所有可能引起出血的药物，并对出血进行相应治疗；7.填写溶栓登记表。三、重组组织酶原激活剂（rt-PA）静脉溶栓治疗急性缺血性脑血管病知情同意书首都医科大学附属北京安贞医院 神经内科_病人及家属：您们好！现在_病人根据临床症状体征及影像学检查，考虑患有有急性缺血性脑血管病，这种病变是由于病人脑部血管被血栓堵塞造成脑部缺血，有可能造成永久性伤害。如果能够溶解血栓，就有可能减少由于血栓堵塞引起的脑部损害的程度。因此病人需要应用重组组织酶原激活剂（rt-PA）进行静脉溶栓治疗，现将有关事宜告之如下：1）在急性缺血性脑血管病发病早期，应用rt-PA静脉溶栓有可能溶解血栓，是目前被认为是最有效的治疗方法之一。患缺血性脑血管病的病人只有大约三分之一的机会有可能恢复到正常的功能，如果使用rt-PA静脉溶栓将增加15的获得良好预后的机会。2）由于病人被及时送达医院，并且符合rt-PA静脉溶栓治疗的其它条件，因此该病人有比较合适的静脉溶栓的治疗时机。3）虽然rt-PA溶栓是目前最有效的治疗方法，但是在临床使用中也存在一定的风险：在100个接收溶栓的病人中，大约有6个病人有可能引发症状性出血，不用这种溶栓剂的病人发生症状性出血的可能性为0.6；但是有研究显示使用这种药物可以降低缺血性卒中患者的死亡风险。4）rt-PA溶栓治疗可能会引起脑出血，或是身体其他部位的出血，从而加重病情甚至死亡。5）rt-PA有可能引起过敏性反应。6）溶栓治疗药物属于全部自费，药物费用在8672元之间。7）我们没有办法保证溶栓治疗后不会发生严重的颅内或身体其它部位的出血，但是我们会在治疗前后密切观察病情变化，尽一切可能防止治疗药物产生的副作用；如果发生药物不良反应我们会最大努力降低对病人的损害程度。医生已经向我解释了rt-PA治疗急性缺血性脑血管病的益处和风险，并且回答了我提出的所有问题。我已经看过知情同意书，了解了与治疗相关的情况并同意进行rt-PA静脉溶栓治疗。患者姓名（正楷）： 患者签名：签名日期：亲属/法定代表：我同意上述姓名患者接收静脉rt-PA静脉溶栓治疗亲属/法定代表姓名（正楷）： 亲属/法定代表签名亲属/法定代表与患者关系： 签名日期：作为医生我已经对上述姓名患者和家属全面解释了r-TPA静脉溶栓治疗的获益和风险，患者及家属表示理解并同意对上述患者进行r-TPA静脉溶栓治疗。医生姓名（正楷）： 医生签字：签名日期：四、美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）检查评分1a意识水平:即使不能全面评价（如气管插管、语言障碍、气管创伤、绷带包扎等），检查者也必须选择1个反应。只在病人对有害刺激无反应时（不是反射），方记录3分。0清醒，反应敏锐1嗜睡，最小刺激能唤醒病人完成指令、回答问题或有反应2昏睡或反应迟钝，需要强烈反复刺激或疼痛刺激才能有非固定模式的反应3仅有反射活动或自发反应，或完全没反应、软瘫、无反应1b意识水平提问：（仅对最初回答评分，检查者不要提示）询问月份，年龄。回答必须正确，不能大致正常。失语和昏迷者不能理解问题记2分，病人因气管插管、气管创伤、严重构音障碍、语言障碍或其他任何原因不能说话者（非失语所致）记1分。0都正确1正确回答一个2两个都不正确或不能说1c意识水平指令：要求睁眼、闭眼：非瘫痪手握拳、张手。若双手不能检查，用另一个指令（伸舌）。仅对最初的反应评分，有明确努力但未完成也给评分。若对指令无反应，用动作示意，然后记录评分。对创伤、截肢或其他生理缺陷者，应给予一个适宜的指令。0都正确1正确完成一个2都不正确2凝视：只测试水平眼球运动。对自主或反射性（眼头）眼球运动记分。若眼球恻视能被自主或反射性活动纠正，记录1分。若为孤立性外周神经麻痹（、），记1分。在失语病人中，凝视是可测试的。对眼球创伤、绷带包扎、盲人或有视觉或视野疾病的患者，由检查者选择一种反射性运动来测试。建立与眼球的联系，然后从一侧向另一侧运动，偶尔能发现凝视麻痹。0正常1部分凝视麻痹（单眼或双眼凝视异常，但无被动凝视或完全凝视麻痹）2 被动凝视或完全凝视麻痹（不能被眼头动作克服）3视野用手指数或视威胁方法检测上、下象限视野。如果病人能看到侧面的手指，记录正常。如果单眼盲或眼球摘除，检查另一只眼。明确的非对称盲（包括象限盲），记1分。病人全盲（任何原因）记3分，同时刺激双眼。若人濒临死亡记1分，结果用于回答问题11。0无视野缺失1部分偏盲2完全偏盲3双侧偏盲（全盲，包括皮质盲）4面瘫：言语指令或动作示意，要求病人示齿、扬眉和闭眼。对反应差或不能理解的病人，根据有害刺激时表情的对称情况评分。有面部创伤/绷带、经口气管插管、胶布或其他物理障碍影响面部检查时，应尽可能移至可评估的状态。0正常1最小（鼻唇沟变平、微笑时不对称）2部分（下面部完全或几乎完全瘫痪，中枢性瘫）3完全（单或双侧瘫痪，上下面部缺乏运动，周围性瘫）5上肢运动上肢伸展：坐位90，位卧45。要求坚持10秒；对失语的病人用语言或动作鼓励，不用有害刺激。评定者可以抬起病人的上肢到要求的位置，鼓励病人坚持。仅评定患侧。0上肢于要求位置坚持10秒，无下落1 上肢能抬起，但不能维持10秒，下落时不撞击床或其他支持物2能对抗一些重力，但上肢不能达到或维持坐位90或位卧45，较快下落到床上3不能抗重力，上肢快速下落4无运动9截肢或关节融合，解释：5a 左上肢5b 右上肢6下肢运动下肢卧位抬高30，坚持5秒；对失语的病人用语言或动作鼓励，不用有害刺激。评定者可以抬起病人的上肢到要求的位置，鼓励病人坚持。仅评定患侧。0于要求位置坚持5秒，不下落1在5秒末下落，不撞击床25秒内较快下落到床上，但可抗重力3快速落下，不能抗重力4无运动9截肢或关节融合，解释：6a 左下肢6b 右下肢7共济失调：目的是发现双侧小脑病变的迹象。实验时双眼睁开，若有视觉缺损，应确保实验在无缺损视野内进行。双侧指鼻、跟膝胫试验，共济失调与无力明显不呈比例时记分。如病人不能理解或肢体瘫痪不记分。盲人用伸展的上肢摸鼻。若为截肢或关节融合，记录9分，并解释清楚。0没有共济失调1一侧肢体有2两侧肢体均有如有共济失调：左上肢 1是 2否9截肢或关节融合，解释：右上肢 1是 2否9截肢或关节融合，解释：左下肢 1是 2否9截肢或关节融合，解释：右下肢 1是 2否9截肢或关节融合，解释：8感觉：用针检查。测试时，用针尖刺激和撤除刺激观察昏迷或失语病人的感觉和表情。只对与卒中有关的感觉缺失评分。偏身感觉丧失者需要精确检查，应测试身体多处部位：上肢（不包括手）、下肢、躯干、面部。严重或完全的感觉缺失，记2分。昏迷或失语者可记1或0分。脑干卒中双侧感觉缺失记2分。无反应及四肢瘫痪者记2分。昏迷病人（1a3）记2分。0正常，没有感觉缺失1轻到中度，患侧针刺感不明显或为钝性或仅有触觉2严重到完全感觉缺失，面、上肢、下肢无触觉9语言命名、阅读测试。要求病人叫出物品名称、读所列的句子。从病人的反应以及一般神经系统检查中对指令的反应判断理解能力。若视觉缺损干扰测试，可让病人识别放在手上的物品，重复和发音。气管插管者手写回答。昏迷病人（1a3），3分，给恍惚或不合作者选择一个记分，但3分仅给哑人或一点都不执行指令的人。0正常，无失语1轻到中度：流利程度和理解能力有一些缺损，但表达无明显受限。2严重失语，交流是通过病人破碎的语言表达，听者须推理、询问、猜测，能交换的信息范围有限，检查者感交流困难。3哑或完全失语，不能讲或不能理解10构音障碍：不要告诉病人为什么做测试。读或重复附表上的单词。若病人有严重的失语，评估自发语言时发音的清晰度。若病人气管插管或其他物理障碍不能讲话，记9分。同时注明原因。0正常1轻到中度，至少有一些发音不清，虽有困难，但能被理解2言语不清，不能被理解9气管插管或其他物理障碍，解释：11忽视症：若病人严重视觉缺失影响双侧视觉的同时检查，皮肤刺激正常，则记分为正常。若病人失语，但确实表现为关注双侧，记分正常。通过检验病人对左右侧同时发生的皮肤感觉和视觉刺激的识别能力来判断病人是否有忽视。把标准图显示给病人，要求他来描述。医生鼓励病人仔细看图，识别图中左右侧的特征。如果病人不能识别一侧图的部分内容，则定为异常。然后，医生请病人闭眼，分别测上或下肢针刺觉来检查双侧皮肤感觉。若病人有一侧感觉忽略则为异常。0没有忽视症1视、触、听、空间觉或个人的忽视；或对任何一种感觉的双侧同时刺激消失2严重的偏身忽视；超过一种形式的偏身忽视；不认识自己的手，只对一侧空间定位注： 按表评分，记录结果。不要更改记分，记分所反映的是病人实际情况，而不是医生认为病人应该是什么情况。快速检查同时记录结果。除非必要的指点，不要训练病人（如反复要求病人做某种努力）。 如部分项目未评定，应在表格中详细说明。未评定的项目应通过监视录象回顾研究，并与检查者共同探讨。五、改良Rankin量表1 尽管有症状，但未见明显残障；能完成所有经常从事的职责和活动2 轻度残障；不能完成所有以前能从事的活动，但能处理个人事务而不需帮助3 中度残障；需要一些协助，但行走不需要协助4 重度残障；离开他人协助不能行走，以及不能照顾自己的身体需要5 严重残障；卧床不起、大小便失禁、须持续护理和照顾六、Barthel 指数（BI）填表说明项目评分1指1周内情况 偶尔1周1次大便0失禁；5偶尔失禁；10能控制2指24-48h情况“偶尔”指1次/天，插尿管的病人能独立完全管理尿管也给10分小便0失禁；5偶尔失禁；10能控制3指24-48h情况，由看护者提供工具也给5分：如挤好牙膏，准备好水等修饰0需帮助；5独立洗脸、梳头、刷牙、剃须4病人应能自己到厕所及离开，5分指能做某些事用厕0依赖别人；5需部分帮助；10自理5能吃任何正常饮食（不仅是软饭），食物可由其他人做或端来。5分指别人加好菜后病人自己吃。吃饭0依赖5需部分帮助(夹菜、盛饭);10全面自理6指从床到椅子然后回来，0分坐不稳，须两个人搀扶；5分1个强壮的人/熟练的人/2个人帮助，能站立移动0完全依赖,不能坐5需大量帮助（2人），能坐；10需少量帮助（1人）或指导15自理7指在院内，屋内活动，可以借助辅助工具。如果用轮椅，必须能拐弯或自行出门而不须帮助，10分1个未经训练的人帮助，包括监督或看护活动(步行)0不能动5在轮椅上独立活动；10需一人帮助步行（体力或语言指导）；15独自步行(可用辅助工具)8应能穿任何衣服，5分须别人帮助系扣、拉链等，但病人能独立披上外套。穿衣0依赖5需部分帮助；10自理（系开纽扣、拉链、穿鞋等）910分可独立借助辅助工具上楼上楼梯0不能5需帮助(体力或语言指导)10自理105分必须能不看着进出浴室，自己擦洗；淋浴不须帮助或监督，独立完成洗澡0依赖5自理七、注射用重组人组织纤维蛋白溶酶原激活剂（rt-PA）药品说明书爱通立 Actilyse （艾通立）【英文名称】Recombinant Human Tissue Type Plasminogen Activator For Injection【性状】白色至类白色冻干粉末，无嗅【适应症】1. 急性心肌梗塞的溶栓治疗* 对于发病后6个小时内给予治疗的患者，要采取90分钟加速给药法(见剂量和用法)。* 对于发病后612小时内给予治疗的患者，采取3小时给药法(见剂量和用法)本品已被证实可降低急性心肌梗塞患者30天内的死亡率。2. 用于血流不稳定的急性大面积肺栓塞的溶栓治疗，必要时可借助客观手段确认诊断，如肺血管造影或肺扫描等。尚无与肺栓塞相关的死亡率和晚期发病率研究的临床试验。3. 用于急性缺血性脑卒中(脑梗塞)的溶栓治疗。必须在脑梗塞症状发作的3小时内进行治疗且经合适的影像技术如颅脑计算机断层扫描(CT)排除颅内出血的可能。【规格】20mg包装盒内有一个含20毫克活性成分的小瓶及一内装20毫升注射用水的注射用小瓶。50mg包装盒内有一个含50毫克活性成分的小瓶及一内装50毫升注射用水的注射用小瓶。【用法用量】应在症状发生后尽快给药。无菌条件下将一小瓶干粉用一小瓶注射用水溶解为1毫克/毫升的浓度静脉给予，配制的溶液可用灭菌生理盐水进一步稀释最小浓度至0.2毫克/毫升。1 心肌梗塞(1) 对于发病后6小时内给予治疗的患者，应采取90分钟加速给药法：15毫克静脉推注，其后30分钟内静脉滴注50mg，剩余的35mg在60分钟内静脉滴注，直至最大剂量达100mg。体重在65公斤以下的患者，给药总剂量应按体重调整。15毫克静脉推入，然后按0.75毫克每公斤体重在30分钟内静脉滴注(最大剂量50毫克)，剩余的按0.5毫克每公斤体重在60分钟内静脉滴注(最大剂量35毫克)。(2) 对于在发病后612小时内给予治疗的患者，应采取3小时给药法。10毫克静脉推入，其后1小时内静脉滴注50毫克，剩余的按10毫克在30分钟内静脉滴注，至3小时内注完，最大剂量达100毫克。体重在65公斤以下的患者，给药总剂量不应超过1.5毫克每公斤体重。本品最大剂量为100毫克。辅助治疗：症状发生后尽快给予阿司匹林，并在心肌梗塞发生后第一个月内持续给药。推荐剂量为160300毫克/天。同时给予肝素24小时或更长时间(加速给药法中至少应伴随给药48小时)。建议在溶栓治疗前静脉注射5000单位，然后以1000单位/小时持续使用。肝素剂量应根据多次测定的aPTT值调整，aPTT值应为用药前的1.52.5倍。2 肺栓塞100毫克本品应在2小时内给予。最常用的给药方法为：10毫克在12分钟内静脉推注，90毫克在2小时内静脉滴注。体重不足65公斤的患者，给药总剂量不应超过1.5毫克每公斤体重。辅助治疗：静滴本品后，当aPPT值低于正常上限两倍时，应给予肝素。静滴肝素剂量应根据aPTT值调整，aPTT值应为用药前的1.52.5倍。3 缺血性脑卒中推荐剂量为0.9 mg/kg(最大剂量为90 mg)，总剂量的10先静脉推入，剩余剂量在超过60分钟时间内静脉滴注。辅助治疗：在症状发生的最初24小时内此治疗方案与肝素和阿司匹林合用的安全性和有效性尚未进行系统研究。若给予肝素以防治其它症状(如防止深静脉栓塞的发生)，则剂量不得超过5000单位，每天两次皮下注射。给予小剂量阿司匹林以改善长期预后，但在本品治疗后的24小时以内不得给予。【不良反应】1.使用本品的最常见不良反应是出血反应，导致血细胞比积值和/或血红蛋白值的下降。与溶栓治疗相关的出血反应可分成二种类型。表面出血，常为穿刺部位出血或血管损伤。内出血为胃肠或泌尿生殖器道，后腹膜，中枢神经系统或实质器官出血。本品临床研究表明，胃肠道，泌尿生殖器或腹膜后腔出血所致的明显失血偶见。瘀斑，鼻出血和齿龈出血较多见，但不需要特殊治疗。在临床试验中，常规临床治疗的患者，即未行急性左心导管手术时，输血仅偶尔需要。颅内出血罕有报告(少于1)。如果有潜在的出血危险尤其是脑出血，则应停止溶栓治疗。因本品的半衰期短，对凝血系统影响轻微，所以一般不必给予凝血因子。大多数出血患者，可经中断溶栓和抗凝血治疗，扩容及人工压迫损伤血管后出血可被控制。如在出血发生的4小时内已使用肝素，则应考虑使用鱼精蛋白。对于少数使用保守疗法无效的患者，可输注血制品，包括冷沉淀物，新鲜冻干血浆，和血小板，每次使用后应作临床及实验室的再次评估。纤维蛋白原水平为1克/升时可输注冷沉淀物。抗纤维蛋白溶解剂可做为最后一种治疗选择。2.应用本品治疗，极少数病例可出现胆因醇晶体栓塞或形成血栓，并导致相应的器官病变(如肾脏受累后可导致肾功能衰竭)。3.接受本品治疗后成功再灌注的心肌梗塞患者常伴有心律失常。这需要使用常规的抗心律失常药物治疗。4.极少病例会发生恶心，呕吐，血压下降和体温升高。这些反应也常是心肌梗塞的伴随症状。5.极少病例，会发生过敏反应(荨麻疹，支气管痉挛，低血压)。但不能确定与本品的因果关系。使用本品后未观察到临床相关抗体的出现。6.未见使用本品后有确定的过敏反应。【禁忌】同其它溶栓剂相同，本品不可用于有高危出血倾向者，如：* 已知出血体质* 口服抗凝血药，如华法令的患者* 目前或近期有严重的或危险出血* 有脑卒中史或中枢神经系统病变(如肿瘤，动脉瘤，颅内或椎管内手术)* 视网膜出血，如糖尿病(视觉障碍可能提示视网膜出血)* 最近(10天内)曾进行有创的心外按摩，分娩，非压力性血管穿刺(如锁骨下或颈静脉穿刺)* 严重的未控制的高血压* 细菌性心内膜炎，心包炎* 急性胰腺炎* 最近3个月有胃肠溃疡史，食管静脉曲张，动脉瘤，动脉/静脉畸形史* 出血倾向的肿瘤* 严重的肝病，包括肝功能衰竭，肝硬变，门静脉高血压(食管静脉曲张)及活动性肝炎* 最近10天内有严重的创伤或大手术治疗缺血性脑卒中时，需增加以下禁忌症：- 有颅内出血的历史或迹象- 怀疑蛛网膜下出血- 脑卒中发作时伴随癫痫发作- 已有脑卒中历史或近三个月内头部严重创伤史- 脑卒中发作后48小时内使用肝素且aPTT时间延长- 血小板计数小于100,000/mm3【注意事项】以下为总特殊注意事项：老年患者颅内出血危险性增加，而老年患者治疗效益亦增加，因此应仔细考虑治疗利弊。目前，儿童使用本品的经验还很有限。如同其他所有溶栓剂，应该慎重权衡预期治疗收益和可能出现的危险，特别是对于以下患者：* 较小的、近期损伤，如活组织检查，主要血管的穿刺，肌肉注射，心脏复苏按摩* 在禁忌症中未曾提及的出血倾向本品的用量不应超过100毫克，否则颅内出血的发生率增高。重复用药经验有限。使用本品一般不引起过敏反应。如过敏反应发生，应停止滴注并给予相应的治疗。应避免使用硬质导管。另外，在治疗急性缺血性脑卒中时，应仔细权衡预期治疗收益和以下可能出现的危险：- 颅内出血的危险性增加(必须有能对颅内出血给予及时诊断和治疗的相应设备的保障下，才能用本品治疗缺血性脑卒中)- 高龄患者(年龄75岁以上)和/或房颤患者致残性脑卒中或死亡的危险性增加- 临床确诊的严重脑卒中患者(如国立健康研究所卒中量表NIHSS评分大于24)或CT扫描发现较大梗塞(如脑中动脉梗塞面积超过三分之一，团块占位现象，中线位移等)其致残性脑卒中或死亡和/或中度至重度颅内出血的危险性增加。- 近期未使用口服抗凝剂或肝素的患者，应开出测定各项凝血参数的化验单，抽血后，在得到各凝血参数前先给予本品治疗，如果发现PT大于15秒或aPTT延长，则应停止滴注本品。请存放于儿童伸手不及处！【孕妇及哺乳期妇女用药】妊娠期使用本品的经验非常有限，对于危及生命的疾病，应权衡利益与潜在危险。静脉给予药理上的有效剂量对妊娠动物无致畸作用。每天按超过3毫克/公斤体重给药，可诱发兔胚胎毒性反应(胚胎死亡，迟滞发育)。剂量超过每日10毫克/公斤体重，对大鼠围产期或生殖参数没有影响。【儿童用药】目前，儿童使用本品的经验还很有限。【老年用药】参见注意事项。【药物相互作用】同时使用香豆素类衍生物，血小板聚集抑制剂，肝素和其它影响凝血药物可增加出血危险。与其它溶栓治疗药联合用药时，该药应酌减用量。配合禁忌配制的溶液可用灭菌生理盐水(0.9)按1:5稀释，但不能继续使用注射用水或用碳水化合物注射液如葡萄糖作进一步稀释。本品不能与其它药物混合，既不能用于同一输液瓶也不能应用同一输液管道(肝素亦不可以)。【药物过量】尽管本品具有相对纤维蛋白特异性，但过量后仍出现纤维蛋白原及其它凝血因子的减少。大多数情况下，停用本品治疗后，生理性再生足以补充这些因子。然而，如发生严重的出血，建议输入新鲜冻干血浆或新鲜全血，如有必要可使用合成的抗纤维蛋白溶解剂。【药理毒理】在鼠和南美猴的亚急性毒理研究中，除大剂量使用会增加出血危险外未发现其它不良反应。致突变试验中未发现有致突变倾向。【药代动力学】本品可从血循环中迅速清除，主要经肝脏代谢(血浆清除率550680毫升/分钟)。相对血浆半衰期(T1/2)是45分钟。这意味着20分钟后，血浆中本品的含量不到最初值的10。周边室的残留量，其半衰期为40分钟。【贮藏】避光保存。低于25贮存。已配制好的溶液在冰箱内最多存放24小时，勿冷冻。【有效期】三年【生产企业】勃林格殷格翰国际公司（德国）【企业名称】 勃林格殷格翰国际公司（德国）Boehringer Inge