ICU深静脉血栓预防

ICU病人深静脉血栓的预防 常需医疗用品事业部孙伟2006 7 18 VTE DVT PE深静脉血栓 DeepVeinThrombosis DVT 近端DVT 膝盖以上静脉腓静脉血栓 膝盖以下静脉肺栓塞 PulmonaryEmbolism PE 静脉血栓栓塞VenousThromboEmbolism VTE 静脉血栓栓塞的流行病学 国外 DVT流行病学 外科各专业 2004ACCP7 DVT总发病率30 15 在四肢近端PE50 下肢近端的DVT可发展为PE15 总发病率致命性PE1 5 高危手术病人尸解证明 20 ICU病人的PE临床没有诊断出来 ICU病人的静脉血栓栓塞 综述 北京军区总医院ICU 韩文斌 ICU病人VTE的确切发病率尚不清楚 临床观察和前瞻性研究认为在5 33 之间 VTE DVT PE 无声的杀手 沉默的杀手 大多数的DVT是没有症状的只有25 的DVT病人有临床症状 临床症状多为呼吸困难 气促 胸痛 晕厥 咯血等 不明显 不典型 在成年病人的常规尸解中检出1 5 30 的病例有血栓 众所周知DVT很可能没有症状而首发表现就是致命的肺栓塞 下表O MEARA1998Fromthe DepartmentofOrthopedicSurgery 血栓造成的危害 美国每年有600 000DVT病人 50 000到200 000死于PE DVT3年后血栓后综合症的发生率为35 69 5年后的发生率为49 100 DVT导致的静脉瓣功能不全仍然会导致再次发生DVT 在美国DVT的发病率仅次于冠心病和高血压居第三位 目前在美国深静脉血栓导致的死亡位列死亡原因的前十位 血栓造成的影响 TheFateofDVT 血栓的形成 Virchow 1840 三元图 血液淤滞 血液循环流速减慢 静脉血液淤滞发生在术中及延长的术后卧床时间 血管壁损伤 发生在手术肢的操作过程中如全膝或全髋成型术中要扭曲血管 静脉血液郁积也会造成静脉扩张和内皮细胞损伤 凝结改变 术后血液中促凝血酶原激酶和纤维蛋白原水平升高 损伤组织处表面凝结被激活都导致了血液的高凝状态 DVT的常见部位 DVT常见部位 左髂静脉 股静脉 股深静脉末端 位于内收肌管的腘静脉 腓肠肌肌内静脉 胫骨后静脉 深静脉血栓的预防方法 药物方法 有出血副作用低分子肝素 LMWH 低剂量肝素 LDH 口服抗凝剂物理 机械 方法 方便 安全 无副作用早期活动 抬高下肢梯度压力弹力袜 ES 间歇充气压力泵 IPC 机械方法在术中及术后高危时段能有效预防DVT 机械预防有效 DVT风险程度 时间 小时 手术 PACU 住院 出院 家 0 22 2929 7272 药物预防的缺陷 出血副作用伤口或关节出血硬膜外血肿 由于使用低分子肝素作为外科手术 TKR THR及脊髓外科手术后DVT预防方法 此类并发症的发生率为90 耽误时机 血栓50 在术中形成 术中和术后当日发生率最高 O Meara全髋成形术 手术当日是危险性最高的时段 低分子肝素在这段时期不能作为预防方法 WoolsonandKnudson 2001ChestGuidelines 抗凝剂只能改变血液高凝状态 不能解决血液淤积和血管壁损伤的血栓形成因素 Virchow sTriad 血栓的形成 Virchow 1840 三元图 深静脉血栓的预防方法 物理 机械 预防 无创 安全 方便 有效 预防型TED压力袜 SCD压力泵 TED压力袜 SCD压力泵 院外护理型TED压力袜 KENDALL系列产品 SCDResponseSystem 系统组成 7326I型机器管路装置 与机器同时提供 一次性使用的SCD腿套 需另外订货 1 加快血液流速 血液淤滞2 增加纤溶活性 凝结改变 人体工程学设计 血流速度峰值和血流速度的稳定性 Jansen心血管外科杂志连续梯度圆周压力压迫更多的肌肉 所以能将血流速度稳定在较高水平 较高的平均血流速度保证了被清除的血液容量的增加 增加纤维蛋白溶解活性 Jacobs创伤杂志通过测量纤维蛋白降解产物FbDP和FgDP的多少来衡量SCD压力系统对纤维蛋白溶解的作用 结果显示两者有直接联系 Salzman外科年鉴观察术后第一天的纤维蛋白溶解指数发现 连续梯度压力比单腔或多腔单一压力更能激活纤维蛋白溶解活性 Tarnay美国外科杂志受到压迫的肌肉越多 纤维溶解活性越大 压力模式 梯度压力 45 40 30mmHg 连续压力圆周压力 Nicolaides美国外科杂志理想的压力模式为踝部45mmHg 小腿30mmHg 大腿20mmHg 但是 由于个体差异 这个压力模式应该再略微增加 如45 40 30mmHg 专利设计静脉再充盈时间测定 VRD SCD抗血栓压力泵产品特点 间歇冲气压力系统专利设计独有的静脉再充盈时间检测可以根据不同病人制定不同的压力循环频率 可以最大量的清空腿部血液 连续压力 清空腿部血液 避免小腿血液逆向流动 保证血流速度稳定在一个较高的水平 移动更多的血液 圆周压力 清空静脉瓣后的血液 梯度压力 保证血液单向流动 血液流速比基准值提高250 1 ICU 骨科 普外科 妇科 整形外科 神外 泌尿外等 2 卧床或制动时间超过72小时 3 年龄超过60岁 4 多发性创伤特别是盆腔 髋部或下肢骨折 脊髓损伤导致截瘫 偏瘫 5 大中型手术中及术后 6 静脉血管损伤如静脉曲张 静脉炎患者 7 血液粘稠度增高者如严重感染 脱水患者 8 血液高凝状态 9 既往有深静脉血栓或肺栓塞病史者 10 合并有心衰 呼衰 中风或恶性肿瘤等各种高危因素的患者群 适用范围 禁忌症 1 在腿套区域有下列疾患的 A 皮炎B 坏疽C 近期进行皮肤移植 静脉结扎2 严重的动脉硬化或缺血萎缩性血管疾病3 由充血性心衰引发的下肢大面积水肿或肺水肿4 下肢严重变形5 怀疑有深静脉血栓存在 使用方法 内科患者入院后立即使用 连续使用 直到出院 外科患者手术中及手术后使用 连续使用 直到病人能自主活动 使用方法 T E D 抗栓袜 T E D 并非如此简单 尽管梯度压力弹力袜外表看上去很简单 但是其中的设计却很复杂 对于技术细节的关注可以得到有效的预防方法 J Caprini MD 低压袜 预防型 1 压迫静脉防止静脉扩张以防止血管壁损坏2 加快血液流速 血液淤滞 关于TED袜的压力梯度对增加血流速度的有效性 题目 降低静脉血液淤滞的加压方式 一项针对制动卧床病人下肢的研究作者 SigelB etal 研究目的 确定梯度压力袜最适宜的压力 同时对比梯度加压与均匀加压 结论 大腿长型T E D 袜使股静脉血流比基础值增加了138 因而减轻了血液淤滞 压力梯度18 14 8 10 8对卧床不能活动的住院病人最为适用 TED压力模式 大腿中部 小腿 大腿上部 膝盖 脚踝 TED特点之一 1 最适合卧床病人的梯度压力 被证明可以增加血流速度至少138 ArchivesofSurgeryVol 110 February1975 通过特定的梯度压力促进腿部的血液回流 减少血栓形成 同时也可减轻水肿 静脉曲张的疼痛和不适 压迫静脉防止静脉扩张以防止血管壁损坏 TED特点之二 TED编织方法 经纬编织法 横向 莱卡弹力丝环行编织 弹性大 纵向 尼龙 弹性小 无压力 不会对横向压力造成影响 TED过紧保护安全设计 TED特点之三 膝部针脚变化处 腿弯压力减轻处 三角连接片压力缓冲处 大腿根部的双层三角连接片 避免大腿止血带作用 确保股静脉的血液流动 确保袜子不会滑落 保证各个部位压力模式 T E D 压力袜的临床应用 预防型 护理型 治疗型 压力梯度 18 14 8 10 8mmHg踝 小腿 膝 大腿中部 大腿上部 适用范围术后制动或长期卧床的病人预防深静脉血栓 或治疗轻 中度水肿 静脉曲张 腿部保健 压力梯度 30 20mmHg踝 小腿 适用范围治疗重度静脉曲张 及长时间乘坐交通工具不能活动 腿部健美 最佳解决方案 抗凝剂或压力袜与SCD压力系统联合使用相对于单独使用能降低DVT和PE的发生率 观察目标是PE的发生率 SCD压力系统临床有效性相关文献北大医院袁训芝吴新民 标题间歇充气装置和压力梯度长袜预防大手术后下肢深静脉血栓形成实验目的评价围术期使用梯度压力袜 TED 和间歇充气压力泵 SCD 预防深静脉血栓的可靠性 研究对象胸外科 肺癌 食管癌等 泌尿外科 包括肾癌 输尿管癌 前列腺癌 膀胱癌等 及肝胆外科 肝癌 胆囊癌 胰腺癌及胆管探查等 患者 病例数共240例 其中对照组60例 实验组180例 TED组 TED 术前术后SCD组及TED 术后SCD组各60例 检测方法美国百胜Du3型高分辨率床旁彩色多普勒超声 行双下肢深静脉血管超声检查 SCD压力系统临床有效性相关文献北大医院袁训芝吴新民 DVT发生率 术后3 8天 外科大手术后使用GCS与IPC联合能有效降低下肢DVT发生率 从而降低肺栓塞的发生率 内科的高危险性情况 高危的内科病人 重症监护病人 严重充血性心力衰竭 急性呼吸系统疾病 急性感染性疾病 癌症 心肌梗死 急性神经系统疾病 如 卒中 外科的高危险性情况 下肢血管手术 颅脑手术 胸部手术 妇科手术 肿瘤手术 腹部手术 关节置换 高危的外科手术 ICU病人血栓形成危险因素 VTE是一种多因素疾病 组织和内皮损伤 血流异常及血液成分改变均为诱发血栓的常见原因 多数ICU病人有一种以上血栓形成的危险因素 凝血系统功能异常内皮损伤和引发多脏衰的许多原因 如感染 毒素 炎症因子 恶性肿瘤 糖尿病 创伤和手术同时也可导致炎症和应激反应 改变血液成分 甚至引起血小板增加 纤维蛋白原增高 凝血因子水平上升 还可使纤溶酶原活性下降 纤溶功能降低 ICU病人血栓形成危险因素 血流淤滞血液流变学和动力学改变ICU病人血流淤滞 血液浓缩 血黏度增加等很常见 病情危重 低血压 呼吸未正压通气 PEEP 腹内压增加 血管扩张 静脉压升高和继发性右心衰 都可使血流减慢 加重静脉淤滞 已经证明 机械通气 活动受限 使用股静脉导管 镇静和肌松药等都是ICU病人血栓形成的特殊危险因素 ICU病人血栓形成危险因素 遗传因素近年发现了许多新的静脉血栓栓塞遗传因素 包括凝血因子和蛋白C及蛋白S系统异常 在VTE病人遗传性危险因素可能高达50 这些因素使血栓形成的危险增加l0倍 当遗传因素与获得性危险因素同时存在时 血栓形成的可能性更大 40岁以下VTE病人 既往有血栓形成家族史 要考虑遗传问题 危险因素评分表 ACCP6 血栓危险因素评估 IPC 间歇充气压力泵 GCS 梯度压力袜 LMWH 低分子肝素 LDUH 低剂量肝素 危险因素分级推荐预防方案 Basedon GPClaggett MDetal PreventionofVenousThromboembolism Chest1998 114 531S 560S 1997InternationalConsensusStatement PreventionofVenousThromboembolism GuidelinesAccordingtoScientificEvidence andCapriniJA ArcelusJIetal Clinicalassessmentofvenousthromboembolismriskinsurgicalpatients SeminThrombHemost1991 17 suppl3 304 312 Preliminarydraftsubmittedforpublication 预防DVT PE的成本效益分析 结果 每1 000个病人诊断和治疗DVT和PE的成本 见右图 低分子肝素每千人节约 57 947SCD T E D Stockings每千人节约 157 647结论 预防不仅挽救生命 还能节约金钱 SCD压力系统和T E D 袜联合使用比使用低分子肝素成本节约3倍并且没有出血并发症 防胜于治 1000名患者的成本效益分析 US Nicolaides a etal Cost EffectivenessofLMWHandIntermittentPneumaticCompressionwithGraduatedElasticCompressionStockingsasProphylaxisforDVT AmericanVenousForum Posterpresentation 2005 参考文献 Geerts W H etal PreventionofVenousThromboembolism TheSeventhACCPConferenceonAntithromboticAndThrombolyticTherapy CHEST 2004 126 338S 400S O Meara P M etal ProphylaxisforVenousThromboembolisminTotalHipArthroplasty AReview ORTHOPEDICS February1990 13 173 178 Reitman R D etal AMultimodalityRegimenforDeepVenousThrombosisinTotalKneeArthroplasty THEJOURNALOFARTHROPLASTY 2003 18 161 168 Planes A etal TotalHipReplacementandDeepVeinThrombosis JOURNALOFBONEANDJOINTSURGERY British January1990 72 B 9 13 O Bryne Margaret Post ThromboticSyndromeAfterOrthopaedicSurgery TECHNIQUESINORTHOPEDICS 2004 19 4 347 357 Maynard M etal ProgressionandRegressionofDVTafterTotalKneeArthroplasty CLINICALORTHOPEDICSANDRELATEDRESEARCH December 1991 Basedon GPClaggett MDetal PreventionofVenousThromboembolism Chest1998 114 531S 560S 1997InternationalConsensusStatement PreventionofVenousThromboembolism GuidelinesAccordingtoScientificEvidence andCapriniJA ArcelusJIetal Clinicalassessmentofvenousthromboembolismriskinsurgicalpatients SeminThrombHemost1991 17 suppl3 304 312 Preliminarydraftsubmittedforpublication ProvidedasaneducationalservicebyTheKendallCompany Hooker J A etal EfficacyofProphylaxisAgainstThromboembolismwithIntermittentPneumaticCompressionAfterPrimaryandRevisionTotalHipArthroplasty THEJOURNALOFBONEANDJOINTSURGERY INC May1999 81 A 690 696 Woolson S T etal DeepVenousThrombosisProphyxisforKneeReplacement WarfarinandPneumaticCompression THEAMERICANJOURNALOFORTHOPEDICS April1998 299 304 Carprini J A etal AComprehensive Combination TreatmentApproachtoThrombosisProphylaxisFollowingTotalKneeArthroplasty AmericanVenousForum Posterpresentation 2005 Ramos R etal TheEfficacyofPneumaticCompressionStockingsinthePreventionofPulmonaryEmbolismAfterCardiacSurgery CHEST January1996 109 82 85 O Reily R F etal ThePrevalenceofVenousThromboembolismAfterHipandKneeReplacementSurgery MJA February2005 182 4 154 159 TurpieA G etal FondaparinuxCombinedwithIntermittentPneumaticCompression IPC Ver