急性胰腺炎的药物治疗 PPT课件.pptx

急性胰腺炎Acutepancreatitis AP 1 病例分析男 40岁 7小时前发生剧烈的上腹胀痛且向背部放射 并伴数次恶心呕吐 呕吐后疼痛无缓解 入急诊科收入院治疗 追问病史 8小时前曽有暴饮暴食 平常喜欢饮酒 既往体健 无DM及HT等病史 PE T37 5 P1055次 分 R22次 分 BP85 60mmHg神清 全身皮肤巩膜无黄染 腹部膨隆 全腹压痛 反跳痛 肌紧张 以中上腹明显 移动性浊音 血常规 WBC19 109 lL 血Amy 6100U lL 尿Amy 11000U lL 血钙1 8mmol L 血糖12 2mmol L请问该疾病的诊断及诊断依据 尚需做哪些检查及治疗原则 2 概述 胰腺及其周围组织被胰腺分泌的消化酶自身消化所产生的急性化学性炎症 可使胰腺发生出血 坏死 且炎症迅速扩大 产生全身性炎症反应综合征 SIRS 甚至多脏器病理生理紊乱 Acutepancreatitis AP 3 病因和发病机理 一 胆道疾病 30 75 胆道感染胆石症 胆道微结石 胆道蛔虫共同通道假说 4 1 壶腹部狭窄或 和 Oddi括约肌痉挛 2 Oddi括约肌松弛 3 通过胆胰间淋巴管交通支扩散 5 胆管下端结石压迫 阻塞胰管 胰液排泄不畅 LerchMetal Gastroenterology1993 胆管结石压迫 胰液排泄不畅 6 二 胰管阻塞胰液分泌 胰管内压 胰腺泡破裂 胰液 消化酶渗入间质 急性胰腺炎 胰腺分离 主胰管和副胰管分流 引流不畅可引起急性胰腺炎 7 三 大量饮酒和暴饮暴食 30 1 胰腺外分泌 Oddi括约肌痉挛 2 胰液蛋白沉淀 蛋白栓子形成 3 食糜 乳头水肿 Oddi括约肌痉挛 胰液大量分泌 8 四 其他1 手术和创伤2 内分泌和代谢障碍3 感染4 药物5 原因不明 9 病理生理 10 几种主要胰酶对胰腺的病理作用 11 AP发生的三步曲 1 胰酶被激活进入胰腺间质 2 引起胰腺水肿 炎症 3 胰酶进入血液循环 引起多器官功能衰竭 12 瀑布学说 胰蛋白酶原 胰蛋白酶磷激弹脂肽性酶释蛋A放白酶酶 肠激酶 13 14 急性胰腺炎发病机理 15 二 其他机制1 炎性介质 氧自由基 血小板活化因子 前列腺素 白细胞三烯 肿瘤坏死因子2 微循环紊乱 NO TXA23 感染 结肠细菌易位第二次打击 16 病理一 水肿型 间质型 edematous i dem t s 大体 胰腺肿大 周围有少量的脂肪坏死 镜下 间质水肿 充血和炎细胞浸润 点状脂肪坏死 血管变化不明显 特点 充血水肿 17 二 出血坏死型大体 胰腺红褐色或灰褐色 可见灰白色或黄白色坏死斑块 镜下 凝固性坏死 炎性细胞浸润 特点 坏死出血 18 临床表现clinicalmanifestation 一 症状1 腹痛 95 abdominalpain 主要表现 首发症状 饮酒或饱餐后发生 平卧位加重 弯腰抱膝位减轻 持续性腹痛 可向腰背部放射 阵发性加剧 中上腹或全腹 3 5天 19 2 腹胀abdominaldistention因炎性液体大量渗出及肠麻痹所致3 恶心 呕吐nauseavomiting特点 呕吐胃内容物 胆汁呕吐后腹痛无缓解呕吐的程度与疾病的严重度一致 麻痹性肠梗阻 20 4 发热一般38度左右 SAP伴感染 高热5 黄疸 约25 6 器官功能障碍的表现低血压或休克呼吸急促少尿消化道出血手足抽搐 21 7 水电解质及酸碱平衡紊乱脱水代碱代酸钾 镁 钙 钠 22 二 体征轻型仅有上腹压痛重症可有 望 Grey Turner征 肋腹部皮肤暗灰蓝色Gullen征 脐周皮肤青紫黄疸 胆总管阻塞 肝脏损伤手足抽搐 低血钙 23 触 上腹压痛 急性腹膜炎体征 腹膜炎体征 压痛 反跳痛 腹肌紧张上腹部触及肿块叩 高度鼓音 移动性浊音阳性听 肠鸣音减少 消失 24 实验室和其他检查一 白细胞计数 WBC 二 淀粉酶测定 血清Amy 6 12h 48h 持续3 5d尿Amy 12 14h 持续1 2w胰源性胸腹水中Amy 25 注意 1 Amy高低不一定反应病情轻重 2 急腹症 消化性溃疡穿孔 胆石症 胆囊炎 肠梗阻等可有血清Amy 不 正常值2倍 3 Amy同工酶检测 胰型Amy 26 三 血清脂肪酶测定24 72h 持续7 10d四 生化检查1 血糖 胰岛素 胰高血糖素 2 转氨酶 高胆红素血症3 血钙 4 血氧 5 C反应蛋白 判断预后 250mg L重症 27 五 X线腹部平片排除其他急腹症 发现肠麻痹 六 腹部B超与CT检查超声 可判断胰腺组织形态学变化及有无胆道疾病 CT 诊断急性胰腺炎的标准影象学方法 可判断疾病程度 28 轻型 mild 重症 severe 1 临床上表现为急性 持续性腹痛2 血淀粉酶活性 正常值上限3倍3 影像学提示胰腺有 无形态改变4 排除其它疾病者 诊断与鉴别诊断 29 重症判断 1 全腹剧痛及腹膜刺激征阳性2 血钙降至2mmol L以下3 高淀粉酶活性的腹水4 WBC 18 109 L 血尿素氮 14 3mmol L 血糖11 2mmol L 无糖尿病史 5 肢体出现脂肪坏死 消化道大出血 低氧血症 休克 30 二 鉴别诊断1 消化性溃疡急性穿孔2 胆石症急性胆囊炎3 急性肠梗阻4 心肌梗塞 31 治疗综合治疗病因不同 病期不同 治疗方法不同 32 一 内科治疗1 监护 T P R BP 尿量 腹部体征 血尿淀粉酶 电解质及血气2 维持水 电解质平衡 保持血容量3 解痉镇痛阿托品atropine杜冷丁dolantin忌用吗啡morphine 33 4 减少胰腺外分泌A禁食 胃肠减压BH2受体拮抗剂或质子泵抑制剂 胃酸 预防应激性溃疡C生长抑素 34 35 生长抑素的应用 生理性生长抑素主要存在于丘脑下部 胃肠道 36 作用机制 一 抑制胃酸 胃蛋白酶 胃泌素分泌影响胃肠道吸收及动力 二 减少内脏血流量 但不影响体循环动脉压力 三 减少胰腺内 外分泌功能四 抑制胰高糖素分泌 37 适应症 一 门静脉高压出血二 急性糜烂出血性胃炎 消化性溃疡三 胰腺炎的内 外科治疗四 糖尿病酮症酸中毒 奥曲肽丽枝雪 国产南京长澳制药有限公司 人工合成的环状十四肽规格 0 25mg3mg给药方式 静脉注射 缓慢 静脉滴注3mg 盐水或5 葡萄糖500ml每小时0 25mg速度持续12小时 38 生长抑素八肽给药方式 静脉注射 缓慢 静脉滴注0 3mg 盐水或5 葡萄糖500ml思他宁 生长抑素十四肽给药方式 静脉注射 缓慢 静脉滴注3mg 盐水或5 葡萄糖500ml 39 40 不良反应 恶心 眩晕 面色潮红 注射速度过快时出现恶心 呕吐 短暂血糖下降 41 加贝酯 非肽类蛋白酶抑制剂 抑制胰蛋白酶 激肽酶 纤维蛋白酶 凝血酶等酶活性 减轻胰腺损伤 改善淀粉酶 脂肪酶 尿素氮升高情况 42 不良反应 一 局部血管疼痛 浅静脉炎二 皮疹 面色潮红三 个别过敏休克 胸闷 呼吸困难 血压下降 43 二 抗休克 纠正水 电解质平衡 补充血容量 输血 血浆 代用品 补电解质 钙 44 三 抑酸 抗胆碱能药物应用 抑酸间接抑制胰液分泌 抗胆碱能药 解痉止痛 镇痛可用杜冷丁 但需并用阿托品 防止Oddi括约肌痉挛 5 抗菌药物 6 血液净化hemopurification血液滤过采用人工肾或血液滤过装置 清除血液中各种体液介质 包括细胞因子 改善肾功能等多脏器功能 对AP所致MOF有肯定疗效 7 处理多器官功能衰竭 45 8 全胃肠外营养 TPN 支持 1 重要性 ASP的基本治疗措施 1 早期 胃肠功能不全 高代谢状态 允许性低热卡使胰腺及消化道处于休息状态 外分泌近乎停止 2 胰腺脓毒症期 胰腺坏死 脓毒症累及十二指肠时发生高位小肠梗阻 以TPN支持渡过此期 2 实施办法 5d内迅速开始 多需维持 3 4w 营养需要量 应满足高代谢需要 复方氨基酸 1 5 2 5g kg d 非蛋白热卡 40 45kcal kg d 胰岛素用量较一般病人大 46 9 中医中药 清胰汤 大黄10 肠内营养GI功能正常或存在部分功能 EN能保护肠粘膜的结构和屏障功能 防止粘膜和肠道细菌移位 利于病人恢复 GI及其腺体功能衰竭或需要完全休息时不宜采用EN 而必须行PN 鼻空肠营养应用 47 11 内镜下Oddi括约肌切开术 EST 胆道紧急减压 引流去除胆石梗阻二 外科手术治疗AP经内科治疗大多数能痊愈 外科仅适合于坏死性胰腺炎 48 1 手术适应证 1 胆源性胰腺炎有梗阻性黄疸紧急胆道减压引流 间接引流胰管 2 腹膜炎症体征突出 与消化性溃疡穿孔鉴别困难低血容量休克初步纠正时及早手术 3 急性胰腺中毒症 超激症型胰腺炎 强有力内科治疗24 48h反应不良 休克迁延 出现DIC MODS进行性加重等 应紧急手术 49 2 现时通用的基本手术方式1 胰腺松解 胰床引流2 胆道探查 引流3 大网膜切除 大网膜有明显脂肪坏死皂化斑时必须切除4 术中胰床和腹腔灌洗 50 并发症 一 局部并发症1 胰腺脓肿起病2 3w后 因胰腺及胰周坏死继发感染而形成脓肿 外周为纤维囊壁 高热 腹痛 上腹肿