急性肾衰竭护理查房PPT课件.ppt

护理查房 1 肾衰竭护理查房 一 病史二 ARF的基本概念三 ARF的病因四 ARF的症状五 实验室及其他检查六 治疗计划及过程七 护理诊断及问题八 护理措施及依据九 健康指导 2 病史 1床 沈爱莲 因 发热伴肌酐升高1月 胸闷气促半月 入院 患者1月前出现发热 查肌酐升高 具体不详 半月前出现胸闷气促 病情明显加重 遂至浙医二院急诊 予抗感染 护胃 激素冲击 吸氧等治疗 后因氧合差 行气管插管后收入ICU 继续予抗感染 机械通气 CRRT治疗 诊断为 急性肾功能衰竭 ANKAA相关性血管炎 重症肺炎 重度贫血 因效果差 病情恶化 遂自动出院 转我院继续治疗 遂收入院 初步诊断 1 急性肾功能衰竭2 ANKAA相关性血管炎3 重症肺炎4 重度贫血5 血小板减少症 3 急性肾衰竭的基本概念 急性肾衰竭 ARF 是指肾小球滤过率突然或持续下降 引起氮质废物体内储留 水 电解质和酸碱平衡紊乱 所导致各系统并发症的临床综合征 肾功能下降可发生在原来无肾脏病的患者 也可发生在原以稳定的慢性肾脏病患者 突然肾功能急剧恶化 2005年急性肾损伤 acutekidneyinjury AKI 网络 AKIN 将急性肾衰竭命名为急性肾损伤 AKI 肾功能 肾小球滤过功能 突然 48小时以内 下降 表现为血肌酐绝对值增加 0 3mg dl 26 5 mol l 或者增加 50 达到基线值的1 5倍 或者尿量 0 5ml kg h 持续超过6小时 排出梗阻性肾病或脱水状态 4 ARF的病因 急性肾衰竭的病因多种多样 可分为肾前性 肾性和肾后性三类 肾前性ARF的常见病因包括血容量减少 如各种原因的液体丢失和出血 有效动脉血容量减少 低心排血量 肾内血流动力学改变 包括肾脏血管收缩 扩张失衡 和肾动脉机械性阻塞等 肾后性急性肾衰竭的病因主要是急性尿路梗阻 肾性急性肾衰竭是指肾实质损伤 常见的是肾缺血或肾毒性物质损伤肾小管上皮细胞 如急性肾小管坏死 ATN 也包括肾小球疾病 肾血管病和间质病变所伴有的肾功能急剧下降 随着发患者群及所处环境的不同 ATN的病因多种多样 ATN常有感染 导致有效循环容量下降或血压下降的各种因素 各种肾毒性药物等诱因 ATN发生的易感人群包括存在基础肾脏病 高血压 糖尿病 心血管疾病和高龄患者 5 ARF症状 1 尿量改变是本病的主要症状 在少尿期 尿量少 每日 400mL 甚至无尿 每日 lOOmL 一般持续7 14日 当尿量突然或逐日增加 每日超过400mL时即进入多尿期 多尿期每日尿量可多达3000 5000mL或更多 大约维持2周 当尿量逐渐恢复正常 即每日尿量在l500 2500mL时 即进入恢复期 而非少尿型急性肾功能衰竭则尿量改变不显著 每日尿量超过400mL 6 ARF症状 2 腰痛多数病人有不同程度的腰部胀痛 酸痛症状 3 消化道症状包括食欲不振 恶心呕吐 腹胀便秘等 4 精神症状包括精神不振 烦躁不安 嗜睡 意识模糊等 5 呼吸道症状包括呼吸深大 呼气可有尿臭味或胸闷气急等 6 全身症状包括面色苍白 软弱无力等 而出血热所致者可出现皮肤发红 或伴出血 7 实验室及其他检查 2016 7 6降钙素原 PCT 44 9ng ml 血小板计数 44 109 L尿素氮 BUN 38 38mmol L 肌酐 Cr 503 1 mol L 2016 07 07血红蛋白 73g L 血小板计数 60 109 L C反应蛋白 51 0mg L N端脑钠肽 15500pg ml 白蛋白 Alb 34 2g L 无机磷 P 2 12mmol L 直接胆红素 DBil 10 1 mol L 尿素氮 BUN 38 38mmol L 肌酐 Cr 503 1 mol L 前白蛋白 202 0mg L 2016 07 08降钙素原 PCT 38 1ng ml 血红蛋白 74g L 血小板计数 51 109 L C反应蛋白 49 7mg L 肌酐 Cr 304 0 mol L 淀粉酶 a Amy 268U L 2016 07 11血红蛋白 75g L 红细胞计数 2 58 1012 L 白细胞计数 6 12 109 L 中性粒细胞百分比 64 5 血小板计数 107 109 L C反应蛋白 21 4mg L 8 实验室及其他检查 2016 07 13钾 K 5 67mmol L 钠 Na 129 1mmol L 氯 Cl 94 7mmol L 无机磷 P 0 33mmol L 尿素氮 BUN 44 57mmol L 肌酐 Cr 341 7 mol L 2微球蛋白 23 0mg L 血红蛋白 72g L 红细胞压积 22 2 白细胞计数 6 67 109 L 中性粒细胞百分比 62 3 血小板计数 139 109 L C反应蛋白 19 2mg L 超敏C反应蛋白 5 0mg L 2016 07 14血红蛋白 72g L 白细胞计数 6 67 109 L 中性粒细胞百分比 62 3 血小板计数 139 109 L C反应蛋白 19 2mg L 钾 K 5 33mmol L 钠 Na 132 8mmol L 尿素氮 BUN 33 99mmol L 肌酐 Cr 251 3 mol L 9 治疗计划 1 心电监护 鼻饲流质 及时复查肺部CT 了解肺部情况 完善相关化验如血常规 痰培养 生化等检查 2 气管插管 机械通气 加强口腔护理 保持气道通畅 翻身拍背吸痰 改善氧合 3 抗感染 泰能针1 0q12h 据疗效及培养调整 4 扩张支气管 化痰 护胃等治疗 5 加强营养支持治疗 可联合肠内肠外营养支持 保持内环境稳定 继续床边CRRT治疗 疾病情况需要向其家属言明 住院期间病情可能加重或出现心脑血管意外 猝死 多脏器功能衰竭 感染加重 败血症 误吸 窒息 继发出血 肺部感染 褥疮等可能 告病危 汇报上级医师 10 治疗过程 07 06呼吸机模式PC 15cmH2O PEEP 5cmH2O VT 255ml FIO2 40 SPO2 94 2016 07 0711 03右锁骨下静脉穿刺 右股静脉透析导管穿刺置管07 0816 30尿量180ml 托拉塞米10mg静注 19 00血糖24 2mmol l 胰岛素使用后恢复正常暂停使用07 11痰培养及药敏结果 鲍曼不动杆菌 肺克 停用泰能 予哌拉西林舒巴坦针3 0静滴每日二次及依替米星针0 1静滴每日二次联合抗感染治疗 11 治疗 07 128 00改呼吸机模式PSV 呼吸频率25次 分 潮气量400ml PEEP 5cmH2O PS 15cmH2O FiO2 35 SPO2 97 07 14停用丙泊酚呼吸机参数改为PS 8cmH2O PEEP 3cmH2O07 1516 20拔除ET管文丘里40 呼吸正常 氧饱和度正常 血压偏高予欣康40mg微泵对症处理07 199 00胸前背部可见皮疹予地塞米松5mg静注 葡酸钙2g微泵处理14 10转肾内科治疗备注 转科时仍可见皮症 住院期间血糖时有偏高予胰岛素处理cvp值低时告知医生均未处理 12 CVVH治疗 07 18超滤前躁动明显予力月西5mg肌注 效果不明显后力月西3mg静注 16 30患者仍躁动予力月西2mg静注 13 护理诊断及问题 清理呼吸道无效 与痰液粘稠 咳嗽无力有关体液过多 肾功能衰竭引起调节机制失调有关营养失调 低于机体需要量 与长期限制蛋白质摄入 消化吸收功能紊乱等因素有关 有皮肤完整性受损的危险 与体液过多致皮肤水肿 瘙痒 凝血机制异常 机体抵抗力下降有关 有感染的危险 与机体免疫功能低下 白细胞功能异常 透析有关 潜在并发症 水 电解质 酸碱平衡失调 14 护理措施及依据 清理呼吸道无效 与痰液粘稠 咳嗽无力有关观察评估患者痰液色量性状注意病人呼吸 血氧饱和度变化有无呼吸梗阻情况加强翻身拍背 及时清理呼吸道分泌物 遵医嘱使用化痰药物 加强气道湿化保持病室温湿度适宜 湿度50 60 温度18 22 做好口腔护理 15 护理措施及依据 体液过多 肾功能衰竭引起调节机制失调有关密切观察病情 尿量水肿部位程度及变化 高血压或心衰征象有无水中毒低钠血症 意识状态等监测生命体征 肾功能 血离子变化 有异常及时报告处理维持水平衡 补液量为 前一日出量加500ml遵医嘱透析并加强护理告知病人积极配合治疗的意义 16 护理措施及依据 营养失调 低于机体需要量饮食护理 供给病人足够的热量 以减少体内蛋白质的消耗 肠外营养及时肠内营养改善病人的食欲 提供色香味俱全的失误 提供整洁 舒适的进食环境 肾衰竭病人胃肠症状较明显 加强口腔护理 监测肾功能和营养状况 定期监测病人的体重变化 血尿素氮 血肌酐 血清清蛋白和血红蛋白水平等 以了解其营养状况 17 护理措施及依据 皮肤完整性受损评估皮肤情况 评估皮肤的颜色 弹性 温度 及有无水肿 瘙痒 检查受压部位有无发红 水疱 感染等皮肤的护理 避免着紧身衣裤 穿着干净宽松棉质衣服 卧床休息最好抬高下肢 增加静脉回流 以减轻水肿 亦可进行中药足浴 达到活血化瘀 化气利水消肿的功效 及时翻身拍背 使用气垫床 并按摩受压部位 床单位每天清扫 达到清洁无渣屑 避免损伤皮肤 避免撞伤和跌伤 严格无菌操作 提高静脉穿刺的准确率 拔针后 按压穿刺点 防止液体从伤口溢出 观察患者皮肤有无红肿和压痛 以及破损和化脓 定时量体温 18 护理措施及依据 有感染的危险 观察感染的征象 如按时监测患者体温 有无升高 寒战 疲劳 食欲下降 咳嗽咯痰 白细胞升高等 准确留取各种血 尿标本 预防感染 病室定期通风消毒 改善患者的营养状况 严格无菌操作 并加强患者的生活护理 尤其是口腔和会阴部的卫生 并且告知患者尽量避免到公共场所 倘若皮肤瘙痒可遵医嘱使用止痒剂 注意保暖 防止上呼吸道感染 嘱患者勤洗澡 勤换衣服 保持皮肤清洁 19 护理措施及依据 潜在并发症 水 电解质 酸碱平衡失调休息与体位 应绝对卧床休息以减轻肾脏负担 抬高水肿的下肢维持与监测水平衡 坚持 量出为入 的原则 严格记录24h出入液量 严格观察病人有无体液过多的表现 1 有无水肿 2 血清钠浓度是否正常 3 中心静脉压监测 4 胸部X片血管有无异常 肺充血提示体液潴留 5 若无感染征象出现心率快 呼吸加速和血压增高 应怀疑体液过多 监测并及时处理电解质 酸碱平衡失调 1 监测血清电解质的变化 有无高钾血症的征象 如脉率不齐 肌无力 心电图改变等 血高钾者应限制钾的摄入 少用或忌食富含钾的食物 如紫菜 菠菜 苋菜和薯类 2 限制钠盐 3 密切观察有无低钙血症的征象 如手指麻木 易激惹 腱反射亢进 抽搐等 若发生低钙血症 可摄入含钙量较高的食物如牛奶 可遵医嘱使用活性维生素D及钙剂等 20 健康教育 1 疾病知识指导2 合理饮食 维持营养3 维持出入液量的平衡4 预防感染5 治疗指导与定期随访 21 ARF分期 1 肾功能代偿期 正常人的肾小球滤过率为每分钟120毫升 此期肾小球滤过率减少至30 60毫升 分 肾单位减少约20 25 此时肾贮备能力虽已丧失 但对于排泄代谢产物 调节水 电解质及酸碱平衡能力尚好 故临床上无特殊表现 血肌酶及血尿素氮通常正常或有时轻度升高 2 氮质血症期 此期肾小球滤过率减少至25毫升 分钟 肾单位减少50 70 肾浓缩功能障碍 出现夜尿或多尿 不同程度的贫血 常有氮质血症 血肌酐 尿素氮增高 临床可有乏力 食欲减退 恶心及全身轻度不适等 此期如忽视肾功能保护或机体额外负荷 如严重呕吐 腹泻 致血容量不足 严重感染及使用肾毒性药物等 均可致肾功能迅速减退而衰竭 22 ARF分期 3 肾功能衰竭期 尿毒症前期 肾小球滤过率减少至每分钟10 15毫升时 肾单位减少约70 90 肾功能严重受损 不能维持机体内的代谢及水电解质及酸碱平衡 不可能保持机体内环境稳定 以致血肌酐 尿素氮显著升高 尿浓缩稀释功能障碍 酸中毒 水钠潴留 低钙 高磷 高钾等平衡失调表现 可有明显贫血及胃肠道症状 如恶心 呕吐 食欲下降 也可有神