α受体阻滞剂治疗泌尿系结石应用

1受体阻滞剂在治疗输尿管结石中的应用 内容 泌尿系结石是泌尿外科最常见疾病之一 欧美国家泌尿系结石发病率约3 5 欧洲每年新发病率约100 400 10万人 男女比例为3 1我国尿路结石人群发病率略低于欧美 约1 5 其中广东 湖南 山东 江苏 辽宁等沿海地区为结石高发区 不完全统计部分地区高达5 10 是世界上三大结石高发区之一泌尿系结石中 82 90 为上尿路结石 其中输尿管结石约占上尿路结石65 由于输尿管远端的生理性狭窄 导致约70 的输尿管结石位于盆腔 即输尿管下段结石 TiseliusHG BJUInt 2003 91 8 758 767 中华泌尿外科杂志 2001 22 2 100 102 输尿管下段结石 对于6mm以下输尿管下端结石自发结石清除率35 57 对于6mm以上输尿管下端结石可行药物保守治疗 骶髂关节下缘处穿过盆腔终于膀胱 影响输尿管结石排出的因素 结石大小直径10mm 几乎不能自然排出有无输尿管梗阻输尿管狭窄输尿管平滑肌痉挛结石周围黏膜水肿 疼痛 感染等 丁森泰 等 临床泌尿外科杂志 2007 22 5 394 396 TiseliusHG BJUInt 2003 91 8 758 767 小于0 4cm的结石 绝大部分能自行排出 小于等于0 6cm的结石首选药物辅助排石治疗 0 7 1 0cm的结石随着结石直径的增加 排石的可能性降低 应视结石形状及梗阻程度决定选择药物排石还是外科干预 直径大于1 0cm的结石 首选外科干预 输尿管结石的治疗 对症治疗 手术取石 ESWL URSL 药物排石 受体阻滞剂 减少排石疼痛 促进远端输尿管结石的排出 受体阻滞剂 辅助治疗作用 减少放置双J管的并发症 URSL 输尿管镜下气压弹道碎石术 促使输尿管结石排出的药物 受体阻滞剂 可多华 哈乐 高特灵 萘哌地尔等 EAUGuidelinesonUrolithiasis 2012 1受体阻滞剂治疗输尿管结石 循证证据 EAUGuidelinesonUrolithiasis 2012 内容 1受体亚型分布 前列腺 血管 膀胱 输尿管 脊髓 前列腺选择性 去甲肾上腺素再摄取 1受体亚型在不同器官的分布 ChatelainCetal BenignProstatichyperplasia 2000 可多华 双重阻断 1A 1D受体 ForrayC etal ExpOpinInvestDrug 1999 8 12 2073 2094 1受体阻滞剂与 1A 1D受体的亲和力 可多华均衡阻断 1A 1D受体 亲和力 1A 1D 1 1 6 更均衡 更全面改善梗阻症状和刺激症状 以及促进药物结石的排出 研究发现 输尿管中分布的主要是 1受体 输尿管远段的表达密度明显高于输尿管近段和中段 SigalaS etal Evidenceforthepresenceofalpha1adrenoceptorsubtypesinthehumanureter NeurourolUrodyn 2005 24 2 142 148 注 表达密度由最大结合率及分布系数表示 受体在输尿管的分布 输尿管平滑肌全段的 1受体中以 1D亚型为主 其次为 1A受体亚型 1d 1a 1b 输尿管全段 输尿管上段 输尿管中段 YasunoriItohetal InternationalJournalofUrology 2007 14 749 753 受体不同亚型在输尿管的分布 输尿管下段 1d受体表达最高 输尿管下段 1d是 1a的3倍 是 1b的17倍 YasunoriItohetal InternationalJournalofUrology 2007 14 749 753 1d受体在脊髓的表达最高 受体在脊髓的分布 总体alpha1D alpha1A alpha1B MolecularBrainResearch631999 254 261 内容 拮抗 1D A受体 促结石排出机理 阻断 1受体的正性作用 提高结石上方压力 降低结石下方阻力 在结石周围建立压力梯度 形成较强的脉冲式推斥力促使结石排出 增加排石率 缩短排石期 减少镇痛药用量 辅助碎石排出 防止石巷形成 XizhaoSunetal JUrol 2009 181 1716 1720 可多华治疗输尿管结石机制 多沙唑嗪 作用于输尿管 1受体 输尿管平滑肌松弛 特别是下段输尿管 促进排石 多沙唑嗪作为选择性 1A 1D受体阻滞剂 舒张输尿管平滑肌 降低输尿管内压 缓解痉挛 增加输送尿液的能力 促进结石排出 阻滞脊髓中 1D受体 使患者对疼痛的敏感性降低 进一步缓解肾绞痛 多沙唑嗪松弛输尿管平滑肌 Nakada等体外实验显示可多华可以松弛输尿管平滑肌 降低由肾上腺素诱导的输尿管收缩频率 Urology 2007 70 4 817 21 多沙唑嗪抑制肾上腺素诱发的输尿管收缩 内容 多沙唑嗪用于输尿管结石的RCT研究 多沙唑嗪明显缩短输尿管结石排出时间 治疗5 10mm结石疗效优 于5mm者 Urology2009 比较不同a 受体阻滞剂在输尿管末段结石的作用 114例输尿管末端结石随机分成4组 治疗随访1月 组别a 受体阻滞剂结石排出情况Group1 n 28 control53 57 15 28 Group1 n 29 tamsulosin79 31 23 29 Group1 n 28 terazosin78 57 22 28 Group1 n 29 doxazosin75 86 22 29 JUrol 2005 173 6 2010 2012 三种a1 受体阻滞剂排石疗效相当 Blocker减少肾绞痛发作 减少住院天数 Blocker减少止痛药用量 多沙唑嗪显著减少镇痛药用量 多沙唑嗪和坦索罗新排石率相同 常用的 1 受体阻滞剂 Tmax 为最大血药浓度的时间 T 消除半衰期 IR 立即释放 SR 缓释 XL 大剂量 GITS 控释 MR 修正释放 OCAS 口服控制吸收系统 参考文献 I类证据 输尿管支架管引起的下尿路症状 介导收缩前列腺 膀胱和近端尿道平滑肌 可以降低尿道压力 尿道阻力 膀胱流出道阻力 从而缓解膀胱不稳定和前列腺增生的相关症状 支架管相关疼痛和尿频的发生与下段输尿管痉挛或三角区刺激有关 松弛输尿管平滑肌 影响平滑肌蠕动促进膀胱颈松弛 减少尿液返流 留置双J管的并发症双J管移位感染继发结石形成血尿下尿路症状疼痛 多沙唑嗪改善输尿管支架管引起的LUTS症状 多沙唑嗪改善支架综合征的主要机制 介导收缩前列腺 膀胱和近端尿道平滑肌 可以降低尿道压力 尿道阻力 膀胱流出道阻力 从而缓解膀胱不稳定和前列腺增生的相关症状 支架管相关疼痛和尿频的发生与下段输尿管痉挛或三角区刺激有关 松弛输尿管平滑肌 影响平滑肌蠕动促进膀胱颈松弛 减少尿液返流 Takehomemessages 1受体阻滞剂 可多华 治疗输尿管下段结石显著增加结石排出成功率明显降低患者排石疼痛程度治疗时间 2 4周 1受体阻滞剂 可多华 应用于上尿路结石ESWL术后排石减少ESWL疗程和总治疗时间明显缩短排石时间疗程一般为4周 1受体阻滞剂 可多华 减少取石术后双J管并发症 可多华 有效降低BPH合并高血压患者血压 而对血压正常患者的血压无临床意义影响 ChungBH etal BJUInt 2005 97 1 90 95 这是一项多中心 开放性研究 共475名BPH患者参与 可多华 剂量为4 8mg 天 治疗12个月 观察在伴有或不伴有高血压的BPH患者中的疗效与安全性 两组安全性 耐受性同样出