心血管易损病人PPT课件.ppt

心血管易损病人 VulnerablePatient 心血管疾病死亡 2000世界卫生组织报告17 000 000人死于动脉粥样硬化疾病1 3全球死亡 第一位80 分布在低中等收入国家2020年预计动脉粥样硬化疾病死亡增加50 达25 000 00019 000 000发生在发展中国家 1 2004年世界卫生报告 WHOGeneva 2004 Availableat http www who int whr 2004 en AccessedJanuary2006 29 19 13 9 7 5 0 5 10 15 20 25 30 心脑血管疾病 感染和寄生虫疾病 癌症 外伤 肺部疾病 HIV AIDS 2002年死亡原因构成比 缺血性心脏病 脑血管疾病 高血压心脏病 炎症性心脏病和风湿性疾病 心脑血管疾病 占全球死因顺位的最前列1 全世界ACS SCD 1900万 年 定义 由于斑块 血液和心肌的易损性 易发生ACS SCD的患者 一年危险度 5 意义 突发心脏事件 ACS SCD 高危人群 SCD 非致死心血管事件 易患个体 临床表现与危险性 极不均一 病理基础 易损斑块 易破裂 易形成血栓 易迅速进展 血管正性重构 狭窄 50 多未钙化 全冠脉易损性易损血液 凝血 抗凝系统 易血栓形成 易损心肌 缺血或非缺血心肌 心电不稳 致死性心律失常 缺血性疾病和非缺血性疾病 易损斑块病理类型 易破裂斑块 已破裂斑块 亚闭塞血栓 易糜烂斑块 蚀损斑块 已糜烂斑块 亚闭塞血栓 斑块内出血 钙化小结窦入血管腔 慢性狭窄性斑块伴严重钙化 ACS SCD70 斑块破裂30 非斑块破裂 形态多样化 易损斑块标准 主要标准 急性炎症 纤维帽薄伴大脂核 内皮剥脱伴血小板聚集 斑块裂口 狭窄 90 次要标准 表面钙化小结 亮黄色 斑块内出血 内皮功能不全 扩张性重塑 大多数易损斑块非钙化性 非狭窄性 多发性 蚀损斑块 临床流行病学 多见于SCD 25 44 青年 50岁以下SCD70 女性 SCD37 50 病理形态学 斑块未破裂 表面大面积内皮剥脱伴混合血栓 斑块富含平滑肌细胞 无表浅脂核 炎症反应期 管腔狭窄期 钙化少见 临床特点 梗塞前心绞痛发生率高 STEAMI发生率低 CK峰值较低 梗塞面积小 青年SCD呈上升趋势 蚀损斑块伴血栓机制 内皮细胞凋亡及微颗粒释放入血 蛋白水解酶 胃促胰酶 TNFa 循环组织因子 血源性TF 炎症及血脂作用 尚待探索 易损病人危险评估 传统危险评估策略 危险因素评估模型 传统危险因素 新发现危险因素 不能预测 25 50 CHD不能预测 单一个体短期危险可预测远期事件 不能预测近期事件 INTERHEART ESC2004 9 52国29972人病例对照研究15152例 首发心梗14820例 对照 无心脏病 年龄性别匹配 8种危险因素 总体可预测全球90 心梗发病危险血脂异常 ApoB ApoA 1 腹型肥胖吸烟紧张高血压每日水果蔬菜摄入不足糖尿病每日缺乏运动吸烟加血脂异常 可预测2 3心梗发病危险 新的危险评估策略 易损病人总体危险评估 测定总体易损负荷 复合危险评分 累积易损指数 易损斑块 动脉易损血液 易形成血栓易损心肌 致死性心律失常 易损斑块确定困难 当前证据 主要基于病理斑块横切面和临床回顾性研究为基础 尚未进行 以斑块特征为基础之前瞻性研究 动物模型 缺乏反映斑块破裂和ACS之报告 易损斑块检测 无创MRI 增强 磁氧化 钆氟 纤维蛋白靶 CT 多薄层螺旋 电子束 ECT 氟去氧葡萄糖 有创血管内超声扫描 IVUS 光学连贯断层摄像 OCT 斑块温度图近红外线分光镜 NIR 易损血液检测 AS 炎症 免疫 高凝 血脂谱非特异炎症指标 hs CRP CD40L ICAM 1 P 选择素 代谢综合征血清学指标 DM TG 同型半胱氨酸PAPP A脂质过氧化指标 ox LDL ox HDL 高凝指标 Fibrinogen t PA PAI 1 D 二聚体GB b a 凝血因子 血小板激活标志物 CD40 CD40LP 选择素单核细胞 血小板聚集 血栓前体关键炎性介质 可启动凝血连锁反应 组织因子 TF 前炎性细胞因子 主要来之白细胞 大量存在于斑块中前炎性细胞因子与抗炎症细胞因子失衡导致斑块不稳定参与血栓延伸全过程增加血栓并发症抑制TF代谢通路 抗栓治疗新目标 TNF IL 1 IL 8 IL 12 IL 18 MCP 1 CD40 CD40L A 外源性凝血通道 缺血易损心肌检测 心电图异常 休息 运动 Holter 灌注和疾病 ECT PET 壁运动异常 UCG CEMRI MSCT EPS DSA 实时3D磁活性图 HRT 室早后窦性频率震荡 TWA 微伏级T波电交替 非缺血易损心肌 原发性心电疾病 Brugadas LQTS PCCD IVF SQTSCPVD 钠通道病心肌病 扩张型 肥厚型 限制型 右室发育不良型高交感活性左室肥厚办膜疾病 主动脉办狭窄 二尖办脱垂心电震荡心肌桥中年人SCD危险因素 筛查 冠脉开口异常 NEFAhs CRP 鉴定易损病人 筛查易损病人理想方法 不昂贵方法应提供 相对无创费效比佳重复性好阶梯性实施可用于无症状人群可靠诊治监测手段可提供公认危险因素的预测价值 临床策略 降低心血管病总风险 靶向风险减少 高危策略 优化治疗策略 共识基础上个体化 一级预防与二级预防 界线已不明显 心脏病学干预预防学干预 动脉粥样硬化血栓形成 Atherothrombosis AT KistleNEnglJMed1984 2001 2004 56种杂志 作文章标题引用 国际动脉粥样硬化血栓形成峰会 2001 2005 VHP Vascular hypertention andPrevetion ACC专题 2003 2005 抗栓溶栓治疗指南 ACCP72004 血栓栓塞性疾病专家委员会 中华医学会2003 中国动脉粥样硬化血栓形成蜂会 中华医学会2005 全球性 全球死因52 上升趋势 全身性 进展性 终身性 多因素参与 难以遏制进展 不可生物学治愈 易损性 不可预料突发严重心血管事件 多学科多领域 血管生物学 遗传学 病理生理学 心脏 神经 血管 肾病 糖尿病 影像学 临床试验 一致性 差异性 动脉粥样硬化血栓形成是全身性疾病 DrouetL CerebrovascDis2002 13 suppl1 1 6 短暂性脑缺血发作 心绞痛 稳定性不稳定性 缺血性卒中 心肌梗死 外周血管病变间歇性跛行静息痛坏疽坏死 Suddendeathdefinedasdeathdocumentedwithin1hourandattributedtocoronaryheartdisease CHD IncludesonlyfatalMIandotherCHDdeath doesnotincludenon fatalMI1 KannelWB JCardiovascRisk1994 1 333 339 2 WilterdinkJI EastonJD ArchNeurol1992 49 857 863 3 AdultTreatmentPanelII Circulation1994 89 1333 1363 4 CriquiMHetal NEnglJMed1992 326 381 386 与普通人群相比风险增高 心肌梗死 卒中 5 7倍3 3 4倍1 2 3倍 9倍2 4倍 仅包括致死性心梗和其他冠心病死亡 4 2 3倍2 缺血性卒中 心肌梗死 外周动脉疾病 即使从第一次事件中幸存下来患者仍处于再发事件的高风险中 急性心梗患者身陷高度生命威胁中 现有治疗下仍有10 的ST段抬高心梗患者于出院后一个月内死亡218 的男性和35 的女性在6年内将再发心梗3原因 目前再灌注治疗的局限性20 的患者早期再灌注治疗不充分1死亡率增加2倍5 8 的患者发生血管再闭塞1死亡率增加3倍 SabatineM etal NewEngJMed2005 inpress GoldbergRJ etal AmJCardiol2004 93 288 293 AntmanEM etal 2004ACC AHASTEMIGuidelines Availableat www accp org clinical guidelines stemi index pdf PathogenesisofAcuteCoronarySyndromes Theintegralroleofplatelets 斑块破裂 血小板聚集 血小板活化 血小板黏附 血栓形成 血小板激活是血栓形成的关键因素 vWF凝血酶胶原蛋白纤维结合素 膜改变颗粒分泌GPIIb IIIa表达多重激活反馈环路 GPIIb IIIa介导纤维蛋白原vWF 粘附 损伤 切变力 vWFADP 受体 血栓 激活 聚集 血小板 斑块破裂血小板粘附 血小板激活GPIIb IIIa表达 血小板聚集 纤维蛋白原 概念 一种不可预测具有生命危险的全身性疾病 全身性病变 幼儿期即已开始 无症状逐渐加重 内皮功能障碍 最早期病理改变 发达国家 死亡首要原因 累及多个血管床 定义 突发不可预测破裂或侵蚀 血小板激活 血栓形成 动脉粥样硬化斑块 特点 无前期症状 突发 不可预测 全身多血管床病变 26 2个血管床 3 3 3个血管床 临床 IS TIA ACS SCD PAD 动脉粥样硬化血栓形成常见于多个血管床 动脉粥样硬化血栓形成 冠脉易损斑块 血管正性重构 狭窄 50 多未钙化 细胞外脂质核大 40 巨噬细胞大量聚集 平滑肌细胞较少 纤维帽很薄 65 150微米 破裂斑块 血栓形成因素 斑块 易损特征 血液致栓性 组织因子水平 凋亡细胞微粒 循环单核细胞 血小板功能异常 纤维蛋白原浓度 局部血流动力学 应力加大 剪切力形成 肾上腺素能刺激 晨峰 剧烈运动 情绪紧张 促血栓状态 高血压促血栓形成矛盾 血栓栓子 血管壁损伤血小板附着血小板激活血小板聚集 动脉血栓栓子的形成 动脉粥样硬化血栓形成 atherothrombosis 纤维斑块 脂肪条纹 粥样硬化斑块 斑块破裂溶合及血栓形成 正常 临床静止期 心绞痛TIA间隙跛行 PAD 心肌梗死 脑卒中 严重下肢缺血 心血管死亡 年龄增长 冠状动脉粥样硬化性心脏病的演变过程 终末期心脏病 充血性心力衰竭 心室扩张 心室重构 心律失常 心肌缺失 心肌梗塞 心肌缺血 冠心病 动脉粥样硬化 内皮功能异常 危险因素 冠脉血栓形成 进程 传统观点 进行性线性过程 取决于狭窄程度 斑块大小 现代观点 非线性过程 稳定期与不稳定期交替 斑块不稳定性血液高致栓性血液动力学因素参与血管重构有关 取决于 CAD 慢性炎症疾病伴急性发作 急性冠脉事件 急性冠脉事件 急性冠脉事件 斑块破裂 斑块破裂 斑块破裂 不稳定斑块 稳定斑块脆性 稳定的 时间 动脉粥样硬化血栓形成的生物学标志物 炎性标志物 血栓形成标志物 hS CRP 纤维蛋白原 IL10IL18 vWF PAPP A 血清淀粉样物质A 纤维蛋白肽A 血管和细胞黏附分子 LP PLA2 D 2B聚体TPP MMP 纤维蛋白肽A PIGF CD40 CD40L tpAPAI 1 F1 2 P 选择素 血管损伤 炎症反应 心肌细胞坏死 动脉粥样硬化的快速进展 血液动力学障碍 HbA1c血糖 CrCl微量白蛋白尿 肌钙蛋白 BNP NT proBNP hs CRP CD40L MorrowDA etal Circulation 2003 108 250 252 AT中多种具有策略指导意义的标志物 动脉粥样硬化 血栓形成 两个独立过程 相互依赖关系 高度致拴力脂核 丰富组织因子 触发血栓形成 纤维蛋白形成 参与损伤血管壁病理过程 加重动脉粥样硬化 意义 血管系统共同病理改变 易损病人独特本质 两个独立病理过程 动脉粥样硬化和血栓形成 致命性疾病 心血管死亡根本原因 全球主要死亡原因 28 全球死亡事件 2600万 年 7万 日 450万 亚洲2001 稳步上升 显著缩短寿命 60岁以上预期寿命缩短8 12岁 IS5年后 39 死于心血管疾病 18 死于脑血管疾病 Framingham心脏病研究 60岁男性的平均期望寿命 健康者 有心脏病史 AMI病史 卒中病史 1 PeetersAetal EurHeartJ2002 23 458 466 包括冠心病 脑血管疾病 充血性心脏病和间歇性跛行 0 4 8 12 16 20 期望寿命 年 9 2年 7 7年 12 0年 动脉粥样硬化血栓形成显著缩短患者的期望寿命1 病因 内皮损伤为核心病理环节 其他危险因素 全身情况混乱 缺少运动 合并疾病 遗传因素 动脉粥样硬化 复杂全身性炎症 慢性 进行性 亚临床 微度 免疫炎症 发病主要因素 基本因素 LDL 巨噬细胞 主导作用炎症介质 全程放大效应 对策 判定个体化危险因素检查亚临床血管病变 IMT 皮肤胆固醇监测 MES DWI 早期危险分层治疗性生活方式改变 TLC 药物治疗介入治疗手术治疗 筛选易损病人 AT各阶段的治疗方案不同 LibbyP Circ2001 104 365 介入治疗ASA氯吡格雷肝素 LMWHGPIIb IIIa拮抗剂Beta受体阻滞剂 改善生活方式控制危险因素ASA他汀类 控制危险因素ASA氯吡格雷Beta受体阻滞剂ACEI他汀类 无症状AS一级预防 急性期AT MI IS PAD 稳定期 CAD CVD PAD AT后二级预防 一级预防与二级预防界限不明显 是多血管床受累 各有临床表现的单一疾病 亚临床病变 IMT 斑块 与事件发生危险高度相关 药物干预一级预防和二级预防疗效相似 危险性评估技术十分复杂 有创 无创 多数无心血管事件病人已经是高危病人 血管内 血管外 动向 REACH ReductionofAtherothrombosisforContinuedHealth 减少动脉粥样硬化血栓形成永保健康调查研究 全球最大规模 35国 5万例 中国71中心 前瞻性注册登记研究 跟踪随访具有危险因素病人 3年建立调查数据库 2004 4曼谷媒体会 REACH注册研究1年结果全球超过68 000名动脉粥样硬化血栓形成门诊患者中的一年心血管事件发生率 REductionofAtherothrombosisforContinuedHealth 北美 拉丁美洲 东欧 中东 亚洲 澳大利亚 27 746 1 931 17 886 846 10 951 2 872 upto15patients site upto20intheUS 西欧 REACH研究 超过68 000名患者 来自全球44个国家的5 473个中心 5 656 Baselinepaper JAMA2006 295 2 180 9 World 1 1 有症状患者的构成 中国患者中脑血管疾病的比例明显高于总人群 有多个部位病变症状的患者占20 基线分析提供的信息 心脑血管疾病的危险因素在全球不同地区和不同类型的患者中均很普遍1危险因素未得到充分的治疗和控制多重危险因素患者的治疗率偏低有明确动脉粥样硬化的患者中 仍有部分病人未得到指南推荐的治疗CAD患者的治疗率相对较高 其中有血运重建史的患者接受的治疗更符合指南推荐在明确动脉粥样硬化的患者中 20 有多个部位病变的症状中国门诊患者中有动脉粥样硬化症状患者的比例明显高于研究总人群 1 BhattDLetal onbehalfoftheREACHRegistryInvestigators JAMA2006 295 2 180 189 2 StegPGetal EurHeartJ2005 26 Suppl Abstract1642 3 BhattDLetal JAmCollCardiol2005 45 3Suppl Abstract1127 1196 4 R therJetal InternationalStrokeConference2005 latebreakingabstract 因TIA 不稳定型心绞痛 包括外周动脉疾病恶化在内的其他动脉缺血事件住院 1年主要心血管事件 MACE 发生率高达12 9 0 760 924 616 1214 22 0 780 944 556 0814 35 007 691 697 69 中国的统计数据为截止到2005 10 11年的初步分析结果 可能与稍后公布的正式结果不完全一致 明确动脉粥样硬化患者中 多部位病变患者主要终点事件发生率较单部位病变者高2 3倍 多个动脉床病变 单个动脉床病变 CAD CVD PAD CVD PAD CAD PAD CAD CVD 22 0 12 8 心血管死亡 心梗 卒中 住院 6 0 3 4 心血管死亡 心梗 卒中 3 1 1 5 卒中 1 5 1 2 心梗 CAD 1 5 合计 PAD 2 4 合计 心血管死亡 CVD 因TIA 不稳定型心绞痛 包括外周动脉疾病恶化在内的其他动脉缺血事件住院 1p 0 05 2p 0 01 3p 0 001 与仅有CAD比较 1p 0 05 2p 0 01 3p 0 001 与CAD CVD比较 出现多个部位症状的患者是发生血栓栓塞事件的高危人群 严重事件 CV死亡 MI 脑卒中 发生率随症状性部位的数量增加而显著升高 范围从1 5 仅有危险因素 到7 1 三个部位 确诊动脉粥样硬化疾病患者出现症状的部位每增加1个 在1年内发生事件的可能性增加1倍症状部位数对事件发生率的影响比症状出现在哪个部位的影响更明显门诊患者中导致住院或输血的出血发生率 1 REACH研究对临床实践的提示 应将动脉粥样硬化血栓形成作为 全身性疾病 对待 而不是仅涉及某个血管床的独立疾病 稳定的动脉粥样硬化患者需要更多的治疗 才能降低动脉粥样硬化血栓形成事件的高发生率 有血栓栓塞事件史和已经出现动脉硬化疾病症状的患者 是发生动脉粥样硬化血栓形成事件的高危患者 特别是有多个部位症状的患者 更应加强二级预防 SCD 临床流行病学 SD 45 SD 1H内 90 即刻猝死 ACS EF 35 AMI 30 50 2年内 HF 35 55 DCM 50 HCM 常为首发临床表现 原发心电疾病 死亡主要原因 临床特点 90 无先兆 75 院外 90 1小时内 即刻猝死 CPR 1 病理特点 50 为非狭窄性斑块 70 80 无AMI 部分无心脏结构性损害 20 心电机制 室颤 80 90 部分曾有无脉室速 心脏停搏 心电机械分离 恶性室律失常 有血动力学障碍VT VF或 具潜在危险的室律不齐 病因 心脏无结构异常 原发性心电疾病 BrugadaS LQTS PCCD IVF SQTSCPVD 钠通道病 特发性左室室速 ILVT 右室流出道室速 ROVT 心脏有结构异常 CHD MI DCM HCM 心律失常源性右室发育不良 炎症性疾病 心肌炎 侵润性疾病 肉芽肿 肿瘤 SCD对策 筛选 监测 优化治疗心血管易损病人 二级预防 SCD复苏病人 一级预防 SCD高危病人 MI EF120ms 电风暴 electricalstorm 血动力学不稳定VTorVF 2次 h 原发性心电疾病 昏厥发作史 SCD治疗选择 ICD 二级预防唯一有效 CRT 一级预防优先选择 Amio 改善症状 不影响死亡率 死亡率39 AED SD公共场所发生30 45 CPR1 基础疾病 强化干预 B ICD二级预防 共识多 争论少 抗心动过速转复VT成功率89 91 电除颤中止VT成功率98 单腔非开胸植入死亡率0 5 0 8 越高危人群获益越大 CHD 70岁 EF 30 35 non SVT EPSSVT CABG QRS 120ms EF 35 SAECG 心脏移植过度 心脏移植者20 死于等待供体 ICD CRT 可减少远期死亡率 ICD Amiod 可辅助ICD 减少VT发作 ICD优于Amiod I类适应症 RRR 54 MADIT I ICD一级预防 CHD EF120ms 电暴现象 DCM EF 40 non SVT 原发性心电病 反复晕厥 SVT 特发性VF 10 年轻人SCD 多形VT VF HCM VT VF LV 30mm 体力活动出现晕厥 non SVT 评价 适应症待进一步界定 部分病人不能获益 50 成本 效益 QRS 120ms EPS无VT 是否植入 改进危险分层 价值 指标 ICD临床问题 电暴现象10 30 控制迅速增长ICD植入患者群 对发生VT VF因素和机制 无直接作用 IIa类适应症 RRR 31 MADIT II ICD植入反指征 VT VF病因可逆 AMI 电解质紊乱 终末期病人 自然病程 6个月 精神病未控制者 不能控制的心速 常误触发ICD放电 个人行为