PICC置管影像解剖学基础血栓形成机理、预防与处理

215006 InterventionalDepartment No1AffiliatedHospitalofSuzhouUniversity PICC影像解剖学基础 血栓形成的机理 预防及处理 MD PHDZHUXiaoli 2004年UKNHS统计每年约有200 000中央静脉置管CVCs随着适应征的增加运用更加广泛用途包括血流动力学测定 体液置换 血透 肠外营养 输注血制品 特殊药物 血管加压素 化疗和抗生素等 Centralvenouscatheters CVCs P L Tana M Gibsonb ClinicalRadiology 2006 61 13 22 Centralvenouscatheters CVCs 外周中心静脉置管 PICC 暂时性中央静脉置管 non tunnelledCVC 永久性中央静脉置管 tunnelledCVC 植入性输液港 PORT 使用目的 功能 使用时间 ClinicalRadiology 2006 61 13 22 Centralvenouscatheters theroleofradiology 常用中心静脉导管 永久性中央静脉置管 tunnelledCVC 皮下植入性PORT 外周静脉置入中心导管PICC 常用中心静脉导管入路优缺点 ClinicalRadiology 2006 61 13 22 Centralvenouscatheters theroleofradiology US医院每年约有近百万中央静脉置管并发症 总发生率在5 19 股静脉途径并发症发生率远高于SCV和orIJV 且常伴严重并发症 尤其在穿刺疏忽致股动脉损伤和抗凝后的患者IJV和SCV置管并发症发生率相似 尽管IJV报道似乎高于SCV 但SCV常在急诊或选择性下置管一项前瞻性研究表明 在心脏病发作时SCV置管成功率高于FV途径 Centralvenouscatheters CVCs RobertoEKusminsky JAmCollSurg 2007 204 681 696 non tunnelledCVC tunnelledCVC 皮下埋臧式静脉港PORT PeripherallyInsertedCentralCatheter PICC APICCisacatheterinsertedintothebasilicorcephalicveininthecubitalfossaortheupperarm withthetipresidingintheSuperiorVenaCava SVC PICCsareapproximately55cminlengthTheymaybesingleormultilumenTheycanbeindwellingforupto12monthsorlonger PICC PositivePressureBung AnchoringDevice Catheterhub Catheterinsertionsite Indications 中长期治疗 包括 药物 灌注或化疗持续灌注静脉通道差注入药物或液体可能刺激外周静脉完全肠外营养 Advantages 易于置管可在床边由护士完成或有介入医生完成置入后解除痛苦适于连续或中期治疗适于家庭治疗避免重复外周穿刺4F以上PICC4管可以抽血可用于高危药物输注 Disadvantages 解剖异常者置管困难维护较频繁 需要定期消毒和冲洗不适用于快速或大容量输注改变了人体影像不适用于活动频繁者不能淹没于水 PART1PICC置管的解剖学基础 体循环静脉 系统解剖 体循环静脉特点 体循环的静脉分浅 深两类 浅静脉又称皮下静脉 位于浅筋膜内 数目较多 不与动脉伴行 最终注入深静脉 临床常经浅静脉注射 输液或采血 深静脉又称伴行静脉 位于深筋膜的深面或体腔内 多与同名动脉伴行 其导血范围与伴行动脉的分布范围大体一致 静脉的吻合比较丰富 浅静脉多吻合成静脉网 弓 深静脉在某些器官周围吻合成静脉丛 如食管静脉丛 直肠静脉丛 手背静脉网等常有静脉瓣 静脉瓣由内膜凸入管腔折叠形成 有防止血液逆流的作用 四肢静脉瓣较多 躯干较大的静脉较少或无 静脉管壁薄 弹性小 管腔大 压力较低 血流缓慢 静脉不仅比相应动脉的管腔大 而且数量也较多 血液总容量是动脉的两倍以上 从而使回心的血量得以与心的输出量保持平衡 体循环静脉 系统解剖 体循环的静脉包括上腔静脉系 下腔静脉系 包括肝门静脉系 和心静脉系 一 上腔静脉系上腔静脉系的主干是上腔静脉 superiorvenacava SVC 主要收集头颈部 上肢 胸壁和部分胸腔器官的静脉血SVC是一条短而粗的静脉干 由左 右头臂静脉在右侧第一胸肋关节后方汇合而成 沿升主动脉右侧垂直下行 注入右心房 SVC IVC 体循环静脉 系统解剖 头臂静脉 brachiocephalicvein 左 右各一 由同侧的IJV和SCV在胸锁关节后方汇合而成 汇合处的夹角称静脉角 venousangle 有淋巴导管注入 颈内静脉 internaljugularvein IJV 上端在颈静脉孔处与颅内的乙状窦相延续 伴ICA CCA下行至胸锁关节后方 与SCV汇合成头臂静脉 IJV与CCA 迷走神经一起被周围结缔组织形成的颈动脉鞘包绕 当IJV损伤破裂时 管腔不易回缩 塌陷 有导致空气进入形成栓塞的危险 体循环静脉 系统解剖 颈外静脉 externaljugularvein EJV 是颈部最大的浅静脉 在耳下方由下颌后静脉的后支 耳后静脉及枕静脉汇合而成 EJV沿胸锁乳突肌表面下行至锁骨上方穿深筋膜注入锁骨下静脉 subclavianvein SCV EJV位置表浅而恒定 管径较大 临床上儿科常在此作静脉穿刺 锁骨下静脉SCV 锁骨下静脉 subclavianvein SCV 是腋静脉的直接延续 位于颈根部 在胸锁关节的后方与颈内静脉汇合成头臂静脉 由于该静脉管腔大 位置恒定 临床上常作为静脉穿刺 心血管造影及长期留置导管的穿刺部位 颈部及胸廓入口血管解剖 颈部及胸廓入口血管解剖 SCV EJV IJV 中心静脉血管解剖 Hickmancatheter置入示意图 锁骨下静脉置管术 穿刺点位于锁骨中点下缘0 5 1cm 取头低肩高仰卧位 针尖指向头部 方向与胸骨纵轴成45度角 与胸壁面平成15度角以恰好能穿过锁骨与第一肋骨间的间隙面为准 紧贴锁骨背面缓慢刺入 刺入3 4cm 有穿透感回抽有暗红色血即可 上肢静脉 上肢的深静脉 与同名动脉伴行 收集同名动脉分布区域的静脉血 经腋静脉续于锁骨下静脉 上肢的浅静脉 主要有头静脉 贵要静脉和肘正中静脉 是临床上采血和输液的常选部位 腋静脉 头静脉 肘正中静脉 肱静脉 贵要静脉 取平卧位 选择穿刺静脉 穿刺侧手臂外展90度 自穿刺点沿静脉走向右胸锁关节 再向下至第二肋间隙止 撕裂式套针穿刺见回血后压低进针角度 再进针2 3cm 确认在静脉中撤出针芯 送中心静脉导管到达预留深度 抽出导丝 回抽有回血 剪去留在外面多余导管 装好尾阀 肝素帽 注入肝素生理盐水封管 局部固定 外周静脉置入中心导管PICC路径选择 上肢静脉 上肢浅静脉的布型头静脉 肘正中静脉 贵要静脉呈 H 型占96 6 从单支静脉布型上观察 头静脉呈直线走行 肘横纹以下部分走行稳定 肘横纹以上逐渐变细 在上臂上1 3处与三角肌后缘的静脉夹角小 头正中静脉与贵要正中静脉呈 M 型占30 贵要静脉在接纳头静脉之前有多条细小静脉注入 以一条粗大静脉出现仅有46 大部分以2 4条属支和前臂正中静脉与肘正中静脉呈 爪 型布型54 从三条静脉管腔粗段观察 即头静脉肘以下部分 肘正中静脉 贵要静脉肘以上部分又呈 Y 型86 6 上肢静脉 头静脉 CephalicVein CV CV长 26 5 2 cm 起于手背静脉网桡侧 转前臂前面 沿肱二头肌外侧上行至肩部 穿深筋膜注入腋静脉 上臂CV在走行中管腔逐渐变细 在三角肌后缘出现的静脉夹角接近165 导管易入此静脉而进入盲端 上肢静脉 贵要静脉 BasilicVein BV 长 20 2 9 cm 起于手背静脉网的尺侧 转至前臂尺侧 沿肱二头肌内侧上行至臂中部 穿深筋膜注入肱静脉 BrachialVein BV走行较直且变异较少 体表易见 穿刺成功率高 止血较容易 创伤小 感染机会少 上肢静脉 肘正中静脉 MedianAntecubitalVein MAV 为一短粗的静脉干 在肘窝处连接CV和BV MAV长 8 1 8 cm 大部分斜向内与肘纹成30 60 角 吻合可呈N型 52 或由前臂MAV分为2支 即头正中静脉与贵要正中静脉呈Y型 分别汇入CV与BV 33 3 吻合处的深面有一恒定的交通支与肘部深静脉相连 MAV变异较多 单支 66 6 双支 3 3 缺如 30 缺如的肘正中静脉被头正中静脉和贵要正中静脉代偿或头静脉与贵要静脉呈X型 MAV不宜作为置入点 因为其位置在肘窝 屈肘时置入点易受挤压 上肢静脉血管解剖 体循环静脉 系统解剖 胸部的静脉 1 奇静脉 azygosvein 起自右腰升静脉 穿膈后沿脊柱右侧上行至第4胸椎高度 绕右肺根上方呈弓形向前注入上腔静脉 奇静脉沿途收集右侧肋间后静脉 食管静脉 支气管静脉及半奇静脉的血液 半奇静脉 hemiazygosvein 起自左腰升静脉 穿膈后沿脊柱左侧上行至第8 9胸椎高度越过脊柱注入奇静脉 副半奇静脉 accessoryhemiazygosvein 沿脊柱左侧下行注入半奇静脉 半奇静脉和副半奇静脉主要收集左侧肋间后静脉血液 2 椎静脉丛 vertebralvenousplexus 包括椎内静脉丛和椎外静脉丛 它们分别布于椎管内 外 纵贯脊柱全长 主要收集脊髓 椎骨及其附近肌的静脉血 椎静脉丛的血液分别注入腰静脉 肋间后静脉等处 椎静脉丛还向上 向下分别与硬脑膜窦和盆腔静脉丛相交通 胸部静脉血管解剖 体循环静脉 系统解剖 下肢的静脉 1 下肢的深静脉 与同名动脉伴行 收集同名动脉分布区域的静脉血 经股静脉续于髂外静脉 2 下肢的浅静脉 主要有大隐静脉和小隐静脉 由于行程长 静脉瓣多 因此易发生静脉曲张 大隐静脉 起自足背静脉弓的内侧 经内踝前方沿小腿 大腿前内侧上行至耻骨结节外下方向深面注入股静脉 大隐静脉主要有5条属支 即腹壁浅静脉 阴部外静脉 旋髂浅静脉 股内侧浅静脉和股外侧浅静脉 大隐静脉沿途收集足 小腿内侧及大腿前内侧的静脉血 大隐静脉在内踝前方位置恒定且表浅 是临床上静脉穿刺的常选部位 小隐静脉 起自足背静脉弓的外侧 经外踝后方沿小腿后面上行至腘窝 穿深筋膜注入腘静脉 下肢静脉血管解剖 经股静脉置入暂时性中心静脉留置导管 穿刺点位于腹股沟韧带下2 3cm 仰卧位 针头与皮肤成30 40度角 进针深度为4 6cm 有穿透感回抽有暗红色血即可 引入导丝 退出针 直入留置导管 拔出导丝 回抽有回血后 装好肝素帽 经肝素帽注入肝素生理盐水封管 局部固定 体循环静脉 系统解剖 腹部静脉腹部的静脉直接或间接地注入下腔静脉 分壁支和脏支 壁支包括1对膈下静脉和4对腰静脉 收集膈下面及腹后壁的静脉血 左 右腰静脉之间分别有腰升静脉纵行串连 向上分别移行为半奇静脉和奇静脉 向下连于同侧的髂总静脉 体循环静脉 系统解剖 脏支比较复杂 腹腔内成对器官的脏支几乎都直接注入下腔静脉 而不成对器官的脏支则先经肝门静脉入肝 在肝内代谢后再经肝静脉注入下腔静脉 肾上腺静脉 左 右各一 左侧注入左肾静脉 右侧注入下腔静脉 肾静脉 在肾门处由3 5条静脉汇合而成 在肾动脉前方行向内侧注入下腔静脉 睾丸静脉 起自睾丸和附睾 在精索内形成蔓状静脉丛 逐渐汇合成睾丸静脉 左睾丸静脉以直角汇入左肾静脉 右睾丸静脉直接汇入下腔静脉 故睾丸静脉曲张多见于左侧 该静脉在女性为卵巢静脉 起自卵巢 汇入部位与男性相同 肝静脉 位于肝内 2 3条 收集肝血窦回流的静脉血 在肝的后缘处注入下腔静脉 肝门静脉系 由肝门静脉及其属支组成 体循环静脉 系统解剖 体循环静脉 系统解剖 盆部的静脉髂内静脉 internaliliacvein 短而粗 与髂内动脉伴行 在骶髂关节前方与髂外静脉汇合成髂总静脉 髂内静脉的属支有臀上静脉 臀下静脉 闭孔静脉等壁支 以及膀胱下静脉 直肠下静脉 阴部内静脉 子宫静脉等脏支 它们收集同名动脉分布区的静脉血 其中脏支是由膀胱静脉丛 直肠静脉丛 子宫静脉丛等汇合而成 直肠静脉丛的上部 中部 下部分别汇入直肠上静脉 直肠下静脉和肛静脉 髂外静脉 externaliliacvein 是股静脉的延续 与同名动脉伴行 收集下肢及腹前壁下部的静脉血 髂总静脉 commoniliacvein 由髂内静脉和髂外静脉在骶髂关节的前方汇合而成 PART2PICC置管所致血栓形成的机理预防及处理 静脉血栓形成的机理 静脉血栓形成是一个较复杂的过程 DVT过程中 先是血小板黏附 聚集在血管内膜局部 释放某些活性物质 同时又使血小板进一步聚集 随着病情的发展 血小板堆积逐渐增多 形成许多珊瑚状血小板小梁 使血流减慢 被激活的凝血因子逐渐增多 纤维蛋白形成及沉积亦随之增多 并网罗血细胞 终成血栓 静脉血栓形成的机理 静脉血栓形成的机理 血栓形成后 向近侧扩展和远侧繁衍的继发血栓 逐渐与血管壁粘连 激发静脉壁和静脉周围炎症反应 然后停止扩展 繁衍 并发生纤维形成性机化 新生的肉芽组织由血管壁向血栓内生长 将纤维蛋白和组织碎片等血栓成分逐渐溶解 吸收 最终被机化的结缔组织取而代之 一般形成后1 2d即开始机化 3 4d就可较牢固的黏附于血管壁上 较大的血栓 一般需要2周以后方可完全机化 CVCs所致静脉血栓形成机理 血流停止或涡流血管内皮损伤 可发生在导管插入的位置 路径 尤其是静脉壁受损 或者导管尖端影响血管壁血液高凝 脱水 炎症 糖尿病 吸烟 肥胖 实体瘤 转移瘤 导管所致血栓形成和导管所致的感染密切相关 NadineNakazawa SeminarsinOncologyNursing 2010 26 No2 May pp CVCs后静脉血栓形成机理 PE形成机制 CVCs后DVT的流行病学 症状性PE在成人上肢深静脉血栓的发生率在5 14 无症状性发生率在15 36 据加拿大统计 PE在儿童CVCs后DVT所致PE发生率在16 13 非致命和3 致命性 栓塞后综合症 PTS 是DVT后的常见并发症 PTS在所有DVT发生率约27 88 在下肢更高 而在上肢DVT仅为7 46 平均15 CVCs导致的血栓形成是常见置管并发症 约在33 59 而仅少部分患者出现临床症状发病因素较多 包括内膜损伤 血管涡流 导管增加致血栓性 低钠血症纠正补液 疾病进程特点 肿瘤高凝 制动等 插管后24h出现纤维鞘 尽管起于导管阻塞 但并不预示DVT发生 所有CVCs功能障碍都是这个纤维壳所致CVC所致血栓形成在SCV低于IJV和FV路径 血栓发生率分别是SCV1 9 FV置管4 14d后22 29 在CVC尖端嵌于小静脉的血栓发生率要增加16倍 如位于高流量中央静脉则功能障碍明显减少约1 1 000留置患者会发生上腔静脉阻塞可能 CVCs血栓形成 RobertoEKusminsky JAmCollSurg 2007 204 681 696 血栓形成 CVCs不同程度阻塞与狭窄程度不同有关 30 以往无置管者可能有静脉解剖异常 狭窄超过50 或成角 均可增加插管风险如果有置管史 尤其在SCV 60 患者会有静脉缺陷 发生风险则超过2倍留置时间过长也会增加血管异常风险粗管所致的狭窄发生率在40 50 且感染后更易发生血管狭窄尤其好发在血管超声无法显示的锁骨区域 Centralvenouscatheters CVCs RobertoEKusminsky JAmCollSurg 2007 204 681 696 血栓形成 在肿瘤患者 CVCs后血栓形成占41 其中15 30 发生静脉炎后综合征 11 可发生肺栓塞致死和致残率在IJV和SCV相似尽管可以治疗 但是CVCs阻塞性疾病长期预后不乐观尽管如此 常规抗血栓治疗在肿瘤患者并不提倡 而在非肿瘤者可以应用 Centralvenouscatheters CVCs RobertoEKusminsky JAmCollSurg 2007 204 681 696 CVCs后导管阻塞 JacquelynLBaskin Lancet2009 374 159 69 机械堵塞 检查导管 碟形针 导管尖端位置 药物或营养液堵塞 检查药物 血栓堵塞 注入造影剂 US或血管造影 CVCs相关的血栓形成处理原则 JacquelynLBaskin Lancet2009 374 159 69 PICC置管后血栓形成处理 一经确诊立即拔出中心静脉留置管扩容治疗 经患肢恒速静脉输注低分子右旋糖酐500ml 每日1次 抗凝治疗 速避凝 低分子肝素钙 0 4ml腹壁皮下注射 每日2次 防止血栓继续形成 溶栓治疗 尿激酶首次剂量10 20万U溶解于生理盐水100ml内经患肢输入 30min滴完 继用20 40万U溶解于生理盐水100ml内缓慢静脉输注 每日1次 抗炎补液 健侧肢体静脉输注抗炎及补液治疗 用药期问严密观察有无出血倾向 包括皮肤 黏膜瘀点 瘀斑 紫癜 牙龈出血 咯血 便血等 PICC置管后血栓形成预防 CVC置管后应定期测量患者臂围 并对比左右两侧有无肢体肿胀 以便及时发现有无血栓形成 向患者宣教CVC置管侧肢体应避免重体力活动 可通过增加松握拳等活动的次数 行上臂湿热敷等方法促进血液循环 睡眠时尽量避免长时间压迫置管侧肢体 彩色B超检查可以观察静脉腔内彩色血流信号 充盈缺损 血流频谱改变情况及挤压对其影响等 而且具有可反复监测 动态观察的优点 必要时可以预防性使用华法林 速必凝 低分子肝素钙 或肠溶阿司匹林 PICC置管后血栓形成处理 一经确诊立即拔出中心静脉留置管扩容治疗 经患肢恒速静脉输注低分子右旋糖酐500ml 每日1次 抗凝治疗 速避凝 低分子肝素钙 0 4ml腹壁皮下注射 每日2次 防止血栓继续形成 溶栓治疗 尿激酶首次剂量10 20万U溶解于生理盐水100ml内经患肢输入 30min滴完 继用20 40万U溶解于生理盐水100ml内缓慢静脉输注 每日1次 抗炎补液 健侧肢体静脉输注抗炎及补液治疗 用药期问严密观察有无出血倾向 包括皮肤 黏膜瘀点 瘀斑 紫癜 牙龈出血 咯血 便血等 PICC后导管阻塞 导管阻塞是PICC置管后主要并发症之一 主要由于冲管 封管方法不正确 没有定期冲管导致纤维蛋白在导管内沉积 血小板及纤维蛋白粘堵针头等原因所致 另外导管因素 血管因素及与导管的使用和管理因素有密切关系 预防关键是正压封管 定时冲管和更换正压肝素帽 当最大为50gtt min时处于阻塞状态 应先排除导管是否打折及体位压迫 再注入5 10mL100U mL肝素钠稀释 夹管20min进行溶栓 可用注射器回抽 尽可能把血块抽出 如回抽不成功 可试用尿激酶进行溶栓 导管堵塞应在6h内处理 此时血栓形成时间短 对溶栓药物反应敏感 复通机会较大 陈丽萍 等 中华护理杂志 2003 38 10 30min内导管内溶栓药物 rTPA UK 冲洗 必要时可重复如果无法恢复通畅 低剂量alteplase 阿替普酶纤维蛋白溶酶原激活药 持续关注6 8h 彩超 血管造影等诊断静脉血栓如果仍然无法恢复通畅 则可采用导引导丝疏通CVC尖端的血栓纤维鞘剥离致CVC阻塞对药物无反应 可采用经FV途径用snare导管去除纤维鞘 PICC后导管阻塞 BaskinJL Lancet2009 374 159 69 ESPENGuidelinesonParenteralNutrition CentralVenousCathetersClinicalNutrition28 2009 365 377 CVCs相关血栓形成并发症的预防 诊断和处理的循征依据 CVCs所致血栓形成可通过技术设计避免管壁损伤来避免 US导引 GradeC 选择内径小的导管 GradeB 尖端位置位于上腔 心房连接部 GradeB 高危患者每天预防性使用皮下注射低分子肝素 GradeC ESPENGuidelinesonParenteralNutrition CentralVenousCathetersClinicalNutrition28 2009 365 377 治疗通常包括 a 谨慎拔出导管 仅在感染 位置异常或阻塞时 GradeB b 在急性症状性患者 局部或全身溶栓 c 在亚急性或慢性患者治疗采用低分子肝素 LMWH 抗凝治疗 GradeC 导管去除仅在上述情况下 实际上导管去除或保留对预后无影响 而去除导管可能使血栓脱落 GradeC 急性患者建议溶栓 首发症状后诊断 24h 全身还是局部溶栓仍有争议 尤其在大血栓问题上 GradeC 慢性患者治疗采用LMWHs 以后根据病情口服抗凝药物或长期单用LMWH 和华法林相比 LMWH相对更加安全且抗血栓效果更好 且无需监测 GradeC CVCs相关血栓形成并发症的预防 诊断和处理的循征依据 ESPENGuidelinesonParenteralNutrition CentralVenousCathetersClinicalNutrition28 2009 365 377 周美玲 等 护理学报 2008 15 8 周美玲 等 护理学报 2008 15 8 经验缺乏穿刺次数 穿刺3次以上者比2次并发症发生要增加体重指数 30or 20 有插管史 严重脱水或or血容量过低均增加风险如预防得当 血凝异常不增加风险 尽管血凝异常不是明确的禁忌征 IJV和FV路径不建议使用大的导管 如血透导管常可增加血管并发症风险置管失败取决于很多因素 包括经验 既往置管史 既往兴趣区手术和放疗史 不顺利的置管尝试是并发症的重要预测因素 IJV途径发生率为12 SCV12 20 成人IJV和儿童体重 10kg 插管失败者并发症增加28 CVCs并发症发生危险因素 RobertoEKusminsky JAmCollSurg 2007 204 681 696 PART3难置性PICC及导管相关并发症的介入法处理 PICC置管历史 1975年Peripherallyinsertedcentralcatheters PICCs 作为隧道型CVCs Hickmanlines 和PORT替代首次应用于临床静脉治疗目前 PICC的使用超过了所有其他类型的长期静脉管道 仅次于紧急救护的中心静脉导管国内在1996年开始实施PICC置管术上世纪90年代 PICC开始由非放射科人员 一些经特殊培训护士在床边完成 置管成功率82 导管位置异常发生率25 GoodwinML JournaloflntravenousNursing1993 16骆小京 等 中华护理杂志 1999 34 4 CardellaJF JournalofVascularandInterventionalRadiology 难置型PICC置管基本概念 基本概念 PICC置管中经常会发生因为血管条件差 套件穿刺针过粗导致穿刺及送管困难等情况 而导致置管失败 这些情况包括 肘部血管条件差诸如肘部血管弹性差 显示不清或触摸不到 给穿刺带来困难 上肢静脉因反复补液导致内膜损伤易破损 上肢静脉 腋静脉 锁骨下静脉存在外科手术后 放化疗后损伤导致闭塞 改道及先天性变异等情况 给送管带来困难 难置性PICC置管材料 采用巴德 美国 公司生产的三向瓣膜PICC导管1套 管径为4F 导管总长为60cm 管腔总量为0 33ml 德国西门子AngiostarDSA1台4F亲水涂层导丝改良Seldinger穿刺组件1套 泰尔茂公司 日本 PICC穿刺包1套 本院提供 内含洞巾1块 弯头止血钳1把 眼科剪1把 消毒敷料2块 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