《临床技能学》泌尿系统

1 2 第六章泌尿系统 3 前言 1 泌尿系统包括肾脏 输尿管 膀胱和尿道 2 肾具有排泄含碘造影剂能力 尿道与外界相通 适合于造影检查 3 造影检查对诊断泌尿系统先天性畸形 结石 结核 肿瘤有重要价值 4 目前USG和CT及MR对泌尿系统疾病的检查日趋普及 4 第一章X线检查方法 1 腹部平片2 尿路造影3 血管造影 5 一 腹部平片 1 尿路平片是泌尿系统基本的检查方法 2 一般采用仰卧位 3 摄平片前应清理肠道 以防粪便和气体干扰 6 第二节造影检查 一 尿路造影检查 7 一 静脉肾盂造影 IVP 这是最常用的检查方法 又称排泄性尿路造影 目前应用最多的是泛影类造影剂如76 泛影葡胺 8 造影原理和禁忌症 1 有机碘溶液注入静脉内 几乎全部经肾小球滤过 使肾盏 肾盂和输尿管显影 可以显示泌尿器官的内腔情况和了解两肾的排泄功能 2 严重的肝 肾和心血管疾病为本法的禁忌证 对甲状腺功能亢进 过敏体质 妊娠 多发性骨髓瘤及糖尿病应慎用 9 造影前注意事项 1 作碘过敏试验 2 清洁肠道 3 限制饮水 4 排空尿液 5 准备好急救药物 10 造影方法 1 静脉注入76 泛影葡胺20 40ml 2 用腹压带对下腹部加压 3 一般在注射造影剂后5 15 30分钟摄取两肾区片 4 若肾盂 肾盏显示良好 可除去腹压 摄取全腹部片 5 若肾功能差 尿路显影不佳 可延迟摄片时间 11 二 逆行肾盂造影 1 逆行肾盂造影是从尿道插入膀胱镜 通过膀胱镜再插入输尿管导管 注入造影剂使肾盂 肾盏显影的一种方法 一般采用10 15 泛影葡胺8 lOml 2 适用于作静脉肾盂造影不满意者 肝肾功能严重损害者 碘过敏者 3 下尿路感染者禁用 4 此法是有创检查 只能选择应用 12 二 血管造影 1 肾动脉造影常用腹主动脉造影和选择性肾动脉造影 2 主要检查肾血管病变如肾动脉狭窄3 腹主动脉造影时 将导管顶端置于肾动脉开口稍上方 快速注入对比剂并连续摄片 选择性肾动脉造影是将导管直接插入肾动脉内的造影检查方法 13 第二章正常X线表现第一节肾脏 14 一 尿路平片X线表现 1 肾脏的外形下极比上极清楚 外缘光滑呈弓状凸出 内缘与腰大肌平行 2 肾长轴约12 13cm 宽度约5 6cm 厚度约3cm 左肾略较右肾长0 5cm 3 肾影的长轴自内上斜向外下 其与脊柱在下方形成的角度称为肾脊角 正常为15 一25 15 二 造影X线表现 1 静脉法尿路造影可显示肾盏 肾盂的形态及肾功能的情况 2 小盏的远端呈杯口状 3 肾盂的位置一般在第2腰椎水平 上缘稍隆凸 下缘稍凹陷 在侧位上 肾盏 肾盂不超出椎体前缘 16 二 造影X线表现 肾盂 肾盏的形态大致有三种形态 壶腹型肾小盏直接通向肾盂 肾大盏不明显 肾盂较大 形如壶腹 分支型肾盂不明显 肾盂好像是肾大盏的直接延续 中间型有典型的肾盂 肾大盏和肾小盏 17 二 造影X线表现 1 肾盏包括肾小盏和肾大盏 2 肾小盏分为体部和穹隆部 体部又称漏斗部 管的远端即为穹隆部 3 肾大盏边缘光整 呈长管状 分为三部分 顶端或尖部 峡部或颈部 基底部 与肾盂相连 18 19 20 二 造影X线表现 在逆行肾盂造影中 由于肾盂 肾盏内压力过大 致使造影剂进入肾盏 肾盂以外的区域 称之回流 回流有以下几种 一 肾小管回流造影剂进入肾乳头的收集小管 沿肾小管分布 X线表现由肾小盏中心部分向肾实质散布的放射状的阴影 近端粗而远端细且分散 21 二 造影X线表现 二 肾窦回流肾小盏穹窿部较为脆弱 当肾孟内压力过大致穹窿破裂 造影剂即由此溢出 进入肾窦 X线片上表现为在穹窿周边呈小角块状影 边缘模糊不清 自肾盏穹窿处向外突出 这是一种最多见的回流 22 二 造影X线表现 三 血管周围回流如果肾盂压力继续增高 进入肾窦的造影剂沿血管周围间隙分布 主要沿肾静脉分支如叶状静脉 弓状静脉周围 X线表现在肾盏的周围呈纤细的条状或弓形横行阴影 若造影剂在弓状静脉周围 则可形成拱门状阴影 23 二 造影X线表现 四 淋巴回流如外溢到肾间质的造影剂很快被淋巴系统吸收 这就是肾盂淋巴回流 X线表现为一条或数条细小的线状阴影 自肾盏穹窿附近向肾门及其内侧延伸 达主动脉旁淋巴结 24 第二节输尿管 输尿管上接肾盂 下止于膀胱三角 全长约25 30cm 输尿管有三个生理性狭窄 即上端的肾盂输尿管交界处 中段的跨过髂动脉及骨盆边缘处 下端在输尿管膀胱开口处 25 输尿管三个生理狭窄 26 第三节膀胱 1 膀胱在造影剂充盈好时 可呈椭圆形 横置于耻骨联合上方 且边缘光滑整齐 密度均匀 两侧对称 2 妇女在膀胱顶部有一弧形的子宫压迹 3 在膀胱三角区可见一条横行的弧形密度降低区 这是输尿管间嵴 其两端为输尿管开口 27 第三节膀胱 28 第三节膀胱 29 第三节膀胱 30 第三章泌尿系统疾病第一节先天性发育异常 31 一 肾脏畸形 肾融合 1 两肾下极融合 状如马蹄称马蹄肾 最常见 2 造影显示两肾位置较低 且下极融合为峡部 3 肾轴由外上斜向内下 肾盂位于腹侧 而肾盏指向背侧 4 可并有肾积水和结石 32 33 一 肾脏畸形 异位肾 1 系胚胎发育中 肾上升过程发生异常所致 2 多位于盆腔 少数位于膈下 甚至后纵隔内 3 尿路造影 CT和MRI增强检查均可发现这种异常 外形通常较正常为小 输尿管长短不一 短输尿管为常见 4 临床上一般无症状 但易并发感染与结石 34 2异位肾 35 一 肾脏畸形 肾缺如 1 临床上均为单侧性 又称孤立肾 2 排泄性尿路造影缺如侧无显影肾 3 超声 CT和MRI检查能够确诊 表现缺如侧无肾结构且无异位肾 肾床为肠管等结构占据 4 健侧肾代偿性增大 36 肾缺如 37 二 肾盂及输尿管畸形 1 肾盂输尿管重复畸形是常见畸形 2 临床常有尿路感染的相应症状 3 静脉尿路造影可见双肾盂 上肾盂较小 发育不全或功能丧失 下肾盂发育较好 分泌功能正常 但肾盏数较少 4 双肾盂可有一条或两条输尿管合并后进入膀胱 亦可以分别进入膀胱 38 双肾盂双输尿管畸形单侧 39 双肾盂双输尿管畸形 40 第二节泌尿系统结石概论 1 1 尿路结石是泌尿系统最常见的疾病 虽结石的成分不同 但多数结石都含钙 故能在X线平片上显示 其显影率约占90 2 尿路结石发生是各种原因的综合作用所致 主要是机体代谢性改变和泌尿系本身病变两类因素 41 概论 2 泌尿系统结石的临床表现 1 主要为肾绞痛 血尿和继发感染症状 2 X线检查可确定结石是否存在 以及结石部位 大小 形态 数目等 3 平片是首选检查方法 必要时做造影检查 42 一 肾结石 概论1 肾结石很常见 约90 结石可由X线平片显示 称阳性结石 余少数结石如尿酸盐结石难在平片上发现 故称为阴性结石 2 多为单侧性 43 肾结石X线表现 1 大多数肾结石能在X线片上显影 2 形态可呈圆形 卵圆形 桑椹状 铸形结石呈鹿角形或珊瑚形 3 桑椹 鹿角状和分层均为结石典型表现 4 肾结石多位于后方 侧位片结石可与脊柱相重叠 44 45 肾结石静脉尿路造影 1 当结石产生尿路梗阻时 可显示肾盂 肾盏扩张积水 并可明确结石位置 2 阳性结石多被造影剂所遮盖 阴性结石可在肾盂 肾盏内显示为充盈缺损区 3 尿路不能显影 可做逆行肾盂造影 46 肾结石鉴别诊断 肾结石应与胆囊结石 肠内容物 肋软骨钙化和腹腔淋巴结钙化等做鉴别诊断 47 二 输尿管结石 概论1 输尿管结石绝大多数来自肾结石 2 原发于输尿管的结石较少见 3 多为单发 4 多停留在输尿管三个生理狭窄区 约50 60 结石位于输尿管下段 48 输尿管结石X线表现 1 平片可见脊柱两旁输尿管行经区有圆形 卵圆形 桑椹形或枣核样致密影 其长轴与输尿管平行 多位于三个生理性狭窄区 2 发作时 肠道有反射性郁张 脊柱向患侧弯曲 49 输尿管结石静脉尿路造影 1 结石位于肾输尿管交界处 肾盂积水扩张明显 2 结石位于输尿管下段时 可见肾盏杯口变平 饱满 扩张 3 结石附近输尿管可显示狭窄 痉挛 4 若结石梗阻病程较长 肾盂 肾盏及输尿管可普遍扩大 致肾皮质变薄 功能丧失 50 输尿管结石逆行肾盂造影造影时导管及造影剂常受阻于结石所在的输尿管部位 图 51 输尿管结石 52 三 膀胱结石 概论1 膀胱结石可分为原发性和继发性两种 前者多见于男性儿童 有一定的地区性 与营养因素有关 2 在老年前列腺肥大患者 常并发结石 3 继发结石多由肾结石下降而成 53 膀胱结石X线表现 1 膀胱结石多为阳性 平片即能诊断 2 骨盆中下部耻骨联合上方可见圆形或椭圆形结石影 3 结石可随体位改变而移动 4 膀胱造影可发现阴性结石 表现为膀胱内充盈缺损 54 膀胱结石 55 第三节泌尿系统结核 1 泌尿系统结核疾病包括肾 输尿管 膀胱结核 尤以肾结核更为常见 多数是继发于肺结核 2 泌尿系统结核最常见的感染途径是通过血行播散而来 病灶多为多发性的 也往往是两侧性的 56 二 泌尿系统结核病理学 1 病理分为溃疡空洞型 结节型 纤维钙化型等 2 早期病变在乳头部或髓质锥体深部 3 病灶逐渐扩大 坏死 形成结核性脓肿 继而侵及肾盏 坏死物质排出则成为空洞 4 空洞可局限在肾脏的一部分 亦可波及整个肾脏成为 结核性脓肾 57 三 泌尿系统结核临床表现 1 肾结核多在成年人发生 可出现尿频 尿急和膀胱刺激症状 2 血尿是肾结核的重要临床表现 部分病例可发生脓尿 3 全身可有体重减轻 低热 盗汗 乏力或贫血 58 四泌尿系统结核放射学表现 一 泌尿系统结核平片所见 1 肾结核病变呈片状 云絮状或斑块状钙化 2 全肾有弥漫性钙化 肾脏又无功能 整个肾可以萎缩变小 也可维持正常体积 几乎可以确诊为肾结核 即所谓 肾自家截除 图 59 60 二 泌尿系统结核静脉肾盂造影 肾结核1 早期肾小盏杯口边缘毛糙或鼠咬状破坏 2 病变扩大形成空洞 有时可显示空洞与肾盏相通的瘘道 3 肾小盏变形 缩小或消失 或仅表现为一孤立的囊状影像 4 全肾破坏 形成脓肾 肾功能丧失 肾影增大 轮廓不整 病肾完全不显影 61 62 二 泌尿系统结核静脉肾盂造影 输尿管结核1 早期输尿管不规则狭窄或扩张 边缘常有不整齐 不光滑 2 狭窄区与扩张区交替存在 输尿管边缘呈串珠壮 3 晚期由于纤维组织增生 管壁增厚 僵直 缩短 最后发生闭塞 多在下段 63 肾结核 膀胱结核 64 二 泌尿系统结核静脉肾盂造影 膀胱结核1 膀胱造影显示膀胱壁不规则 2 病变发展广泛时 膀胱挛缩 容量减少 呈典型挛缩小膀胱 65 膀胱结核 66 第四节肾囊肿及肿瘤 一 肾囊肿病变 肾发育异常 如多囊肾等 肾皮质囊肿 主要为单纯性囊肿 肾髓质囊肿 包括海绵肾 肾盂囊肿 肾实质外囊肿 如肾周旁囊肿和肾盂旁囊肿 67 单纯性肾囊肿 1 是肾脏常见的囊肿 2 多为单发 3 单纯性肾囊肿为一薄壁充液囊腔 4 多无明显症状 5 尿路造影检查显示局部肾盏肾盂受压 变形 移位 伸长 6 CT和MRI检查分别呈均一水样密度和信号强度 增强检查无强化 68 多囊肾 1 多囊肾为遗传性病变 成人型多见 常合并多囊肝 2 病理上双肾布满大小不等多发囊肿 3 尿路造影检查双侧肾盏肾盂普遍受压 拉长 变形和分离 呈 蜘蛛足 状改变 4 超声 CT和MRI检查 均可发现双肾布满多发大小不等囊肿 其回声 密度和信号特征均类似于单纯性囊肿 69 多囊肾 70 多囊肾 71 二 肾肿瘤 1 肾脏各组织都可发生肿瘤 多数是恶性肿瘤 2 按肿瘤细胞来源可分4类 起于肾实质细胞肿瘤如肾癌 来自集合系统的移行上皮如乳头状癌 起源于胚胎成分的肾胚胎瘤 起源于肾间叶组织肿瘤 72 肾癌临床病理 1 肾癌来自肾小管上皮 发生在肾上下极居多 大多数肿瘤有假包膜 2 无痛性血尿是最常见的症状 3 血尿 疼痛 肿块是肾癌的三大主要症状 73 肾癌静脉尿路造影 1 常可见肾盂 肾盏受压现象 肾盏变形 拉长 压迫移位 肾盏间距增大 图 2 肾肿瘤凸向肾盂时则显示充盈缺损 3 在静脉尿路造影肾不显影时可作逆行肾盂造影 74 肾癌 75 肾癌CT检查 1 肾癌表现为肾实质内肿块 较大者突向肾外 2 肿块的密度可以较均匀 低于或类似周围肾实质 3 增强检查早期 肿块由于血供丰富而有明显且不均一强化 其后因周围肾实质显著强化而呈相对低密度 76 77 肾盂癌概述 1 肾盂癌多为移行细胞癌 2 临床症状主要为无痛性血尿 腹部肿块和腰酸 3 多见于40岁以上男性 78 肾盂癌X线表现 1 静脉尿路或逆行肾盂造影显示肾盂肾盏内有固定不变的充盈缺损