MR：女性盆腔疾病应用

女性盆腔MR 协和医院 女盆MRI检查方法 形态学成像T1加权像 T2加权像功能性成像弥散成像 DWI 动态增强扫描 DCE MRI 磁共振频谱成像 MRS 常用的MR扫描序列 T1加权像 T1 weightedimage 提供极佳的器官轮廓和组织特征T2加权像 T2 weightedimage 是确认宫颈和子宫分带解剖和病理改变所必须的扫描序列T1加权像动态增强扫描常规用于子宫内膜癌 宫颈癌的分期及卵巢肿瘤的诊断 T2加权像 内膜 肌层 移行带 正常子宫的MRI表现 内膜增殖期0 99 0 14cm分泌期1 22 0 16cm绝经后内膜萎缩性改变 8mm连接带5 6mm肌层不同月经周期无明显变化浆膜层连续光滑低信号 子宫前位 中位及后位 正常增殖期内膜 正常分泌期内膜 子宫T2加权像 正常MR冠状位T2 绝经前 绝经后 卵巢T2加权像 轴位 矢状位 正常卵巢 观察胎儿发育情况 3 0T成像潜在优势 高信噪比 2倍于1 5T的SNR高分辨率 更高的信噪比 有利于获得更高分辨率的成像短的扫描时间 扩散 弥散 加权成像 DWI 弥散加权成像是一种能够在生物体内无创伤性研究微观分子运动的技术 最早应用于脑梗死早期诊断 目前在中枢神经系统方面的诊断价值已得到肯定 由于弥散加权成像对于运动非常敏感 初期应用于腹部脏器受到一定的限制 随着快速扫描序列 尤其是平面回波成像 EPI序列 的应用 一次闭气即可扫完上腹甚至全腹 且能保证较好的图像质量 使得弥散成像技术在腹部的探索成为可能 是一种3D的梯度回波成像技术 在屏气状态下完成多期动态增强成像 10 15秒 且成像范围大 有利于对多个病变进行 同时而全面的观察 具有非常高的时间 对比及空间分辨率 能够清晰的显示盆腔脏器如膀胱 子宫等脏器的微小病变 为临床制定更为准确的治疗计划提供强有力的支持 腹部三维容积多期动态增强成像技术 MR检查禁忌 装有心脏起搏器者 动脉瘤术后瘤有金属夹者 体内有较大金属异物者 眼球内金属异物 危重病人使用生命监护或维持系统者 只可在低场开放式机型上进行 早孕者 三个月内 心脏瓣膜置换术后者 肾功能不全 禁行MR增强检查 女性盆腔各论 1 先天异常2 子宫肌瘤3 子宫肌腺病4 卵巢良性病变5 子宫颈癌6 子宫内膜癌7 MRI对盆腔淋巴结转移的评估8 卵巢恶性肿瘤 一 先天异常 分隔子宫 双角子宫 双子宫 二 子宫肌瘤 T1加权呈等信号T2加权呈低信号 部分可见高信号部分肌瘤T2周边可见高信号环影 代表扩张的淋巴管或静脉 或水肿 三 子宫肌腺病 临床非特异性女性40 50岁70 有症状 月经紊乱 出血子宫内膜异位于肌间子宫平滑肌反应性增生首先发生于内膜下 连接区 而后累及周围20 合并子宫内膜异位症 肌腺病MRI 连接区增厚阈值为5 15mm肌间出现低信号境界不清的假性肿块T2高信号灶 腺体 囊肿 出血 宫腔无肿块效应 Ad nomyoseenIRM肌腺病MRI 四 卵巢良性病变 1 多囊卵巢 2 CT卵巢脓肿 脓肿 卵巢脓肿 T1 T2 3 子宫内膜异位症 内膜异位 T1高信号 4 卵巢皮样囊肿及畸胎瘤 5 浆液性囊腺瘤 6 卵巢静脉栓塞 7 盆腔动静脉畸形 五 宫颈癌 发病年龄 45 55岁多发病理 80 90 为鳞癌其余为腺癌癌生长方式 外生型及浸润型两种 鳞癌倾向于外生性肿块 腺癌倾向于侵犯宫颈及宫旁组织 宫颈癌的MRI表现 宫颈增大 软组织肿块 向宫颈内腔延伸或破坏在T1加权像上肿瘤呈等信号 由于盆腔脂肪呈短T1高信号 因此形成肿瘤与脂肪之间明显的对比 如肿瘤有坏死则为低信号T2加权像呈高信号 与周围组织 宫颈壁 子宫 阴道形成明显的区别 宫颈癌的MRI表现及分期 信号强度T2WI稍高信号明显早期强化宫旁受侵肿瘤侵透浆膜层宫旁条索影淋巴结转移短径 1cm 子宫颈癌 轴位T1WI 轴位T2WI T2 T1 T2 DWI 宫颈癌伴淋巴结肿大 T2 WI DWI DWI T2 多期动态增强显示病变明显强化 动态增强灌注曲线显示病变区呈高灌注改变 宫颈癌 未累及宫旁 宫颈癌侵犯宫旁及阴道 宫颈癌的MRI分期 I期 病变限于宫颈 切除后5年存活率98 II期 病变超出宫颈 偏上的侵犯宫旁组织 偏下的侵犯但未达盆壁 阴道下1 3 5年存活率59 III期 偏下的侵犯阴道全程 偏上的侵犯宫旁和盆壁 5年存活率31 IV期 侵及膀胱或 和直肠 或淋巴转移 5年存活率只有8 宫颈癌分期TNM FIGO TNMFIGO分期T1I肿瘤局限于子宫 不论是否累及子宫体 T2II癌灶浸润超出子宫 但未达盆壁 阴道下1 3T2aIIa无宫旁浸润T2bIIb有宫旁浸润T3III肿瘤达盆壁 阴道下1 3 引起肾盂积水T4IVa肿瘤累及膀胱或直肠粘膜和 或 超出骨盆N0无区域淋巴结转移N1有淋巴结转移M0无远处转移M1IVb有远处转移 子宫颈癌I期 局限在基质层内 T2WI 子宫颈癌I期 局限在基质内 子宫颈癌I期 局限在基质内 T2WI T2WI DWI T1WI T2WI 子宫颈癌II期 穿破基质层 侵犯宫旁组织 子宫颈癌II期 侵犯阴道上1 3 观察肿瘤与膀胱 直肠的关系 宫颈癌 期 T2WI T1 C T1 C T1WI T2WI T2WI 子宫颈癌III期 侵犯阴道全程 盆壁 子宫颈癌IV期 侵犯阴道全程 膀胱后壁 直肠 T1DynamicStudy 宫颈癌 期 子宫颈癌IV期 闭孔内淋巴结转移 宫颈癌复发 六 子宫内膜癌 多发生于停经后 2 5 发生于40岁以下临床表现为停经后阴道出血治疗方法取决于病变范围和分期MRI定性和分期均较US或CT准确MRI诊断准确率83 92 MRI确定癌侵犯肌层深度准确率大约80 子宫内膜癌的MR表现 MR平扫T2为高信号内膜中出现低信号结节或内膜增厚和宫腔增大T1WI增强扫描早期子宫内膜增强明显 而癌组织增强不明显 延迟后癌组织明显增强T1增强扫描是鉴别诊断和分期所必须的 子宫内膜癌 局限在宫腔内 妇产科国际联合会外科分期FIGOstaging 0期 原位癌一期 肿瘤限于子宫体a 肿瘤局限于子宫内膜b 侵犯肌层少于1 2c 侵犯肌层超过1 2二期 肿瘤侵及宫颈 但未超出子宫三期 肿瘤侵及附件和盆壁四期 a 肿瘤侵及膀胱或直肠和 或超出盆壁b 远处转移 子宫内膜癌FIGO分期 子宫内膜癌的MRI表现及分期 信号强度T2WI稍高信号略有强化或中等强化肿瘤浸润深度肿瘤局限于内膜浸润肌层深肌层受侵宫颈受侵宫颈管增宽 上皮中断淋巴结转移短径 1cm MRI对肌层浸润深度的准确性 子宫内膜癌 肿瘤局限于内膜 Ia期 高分辨率T2WI显示肿瘤主要向前壁侵犯 扩散加权像显示肿瘤区域呈相应高信号 扩散受限 子宫内膜癌 浸润浅肌层 Ib期 LAVA多期动态增强扫描提示子宫内膜下强化带不完整 宫腔病变强化不明显 病理 子宫内膜中分化内膜样腺癌 侵犯浅肌层 子宫内膜癌 浸润深肌层 MRI对宫颈受侵的显示 DWI在子宫内膜癌的应用 恶性肿瘤细胞密度较高 水分子运动受限张晓鹏等 b值为1000s mm2 癌的ADC值明显低于正常子宫内膜本组 子宫内膜癌的ADC值在b值为400以上时均明显低于正常内膜 MRI对子宫内膜病变的鉴别诊断 内膜增生 MRI对子宫内膜病变的鉴别诊断 内膜息肉 Radiology 2000 214 47 52 内膜息肉 MRI对子宫内膜病变的鉴别诊断 肌腺病 七 MRI对盆腔淋巴结转移的评估 优势 显示淋巴结 与血管进行区分敏感性 特异性和准确性80 94 7 93 3 扩散加权像显示扩散受限局限性 以10mm作为阈值 部分淋巴结漏诊不能鉴别反应性增生或炎性淋巴结 八 卵巢癌 Ovariancarcinoma 85 90 来自于上皮细胞42 为浆液性囊腺癌12 为粘液性囊腺癌15 为子宫内膜异位癌17 为未分化癌6 为透明细胞癌少数来自于生殖细胞或基质如无性细胞瘤 内胚窦瘤 颗粒细胞瘤75 临床确诊为卵巢癌患者 均有腹腔种植转移 粘液性囊腺癌 占原发性卵巢癌的15 20 多由囊腺瘤恶变而来直径约5 20cm多为单侧 10 为双侧性 76 为多房性 20 为单房性囊壁内可见结节 4 为完全实性仅有少数有外生性乳头或囊内乳头生长 浆液性囊腺癌 主要由囊腺瘤恶变而来 它占所有恶性肿瘤的40 60 多为双侧浆液性囊腺癌远较粘液性囊腺癌为多 二者之比4 1肿块为囊性 囊实性 其囊内为水样或浆液样粘液 约8 为实性腺癌 50 以上可见外生性乳头样突起肿块平均直径10 15cm 56 超过15cm 39 9 为5 15cm 3 9 5cm肿块早期包膜完整 渐失去原有的完整形态并有不定形钙化乳头穿破囊壁侵及邻近组织 造成局部种植 使器官失去正常结构瘤细胞种植于腹膜可产生腹水及广泛性腹腔种植 5年生存率20 30 卵巢癌的分期Staging 一期 肿瘤局限于卵巢5年治愈率65 二期 超出卵巢 局限于盆腔内5年治愈率55 三期 腹腔内种植和盆腔淋巴结转移5年存活率30 四期 远处转移5年存活率少于5 卵巢癌的MR表现 卵巢癌MR表现较复杂病变大于4cm实性或囊实性以实性为主壁厚超过3mm分隔厚超过3mm 有壁结节实性部分有坏死T1 T2信号混杂 C可提高诊断和分期的准确率 T1WI 抑脂 T2WI 卵巢粘液性囊腺癌 卵巢粘液性囊腺癌 壁结节 T1WI T1WI C T2WI 卵巢粘液性囊腺癌 卵巢浆液性囊腺癌 T1WI T2WI T1WI C 卵巢浆液性囊腺癌 T2WI T1WI C T1WI T1WI C 卵巢浆液性囊腺癌 卵巢浆液性囊腺癌 破裂 T1WI C T2WI 左侧卵巢浆液性囊腺癌 双侧卵巢浆液性癌 囊实性 T1WI T2WI T1WI C T2WI 右侧卵巢浆液性癌 实性 T1WI T1WI C T2WI T2WI 右侧卵巢颗粒细胞癌 盆腔弥散成像 卵巢癌 九 卵巢转移方式 直接蔓延种植播散淋巴转移血行转移75 临床确诊为卵巢癌患者 均有腹腔种植转移 转移特点 直接蔓延及腹腔种植为主要转移途径 瘤细胞可直接侵及包膜 累及邻近器官 并广泛种植于腹膜及大网膜表面淋巴道为重要转移途径 此因卵巢有丰富的淋巴引流 瘤栓脱落后可随其邻近淋巴管扩散至髂区及腹主动脉旁淋巴结 横膈为转移好发部位 尤其右膈下淋巴丛密集 更易受累血行转移少见 晚期约1 3患者转移至肝及肺 卵巢癌盆腔种植播散 T1WI T2WI T1WI C 卵巢癌膈下种植 卵巢癌膈下种植 卵巢癌种植胃脾韧带 T1WI C 卵巢癌膈下种植 囊性 卵巢癌侵犯大网膜 T1WI T2WI 盆腔弥散成像DWI 卵巢癌 十 卵巢转移性肿瘤 主要发生于胃和结肠肿瘤转移其次为乳腺 肺和对侧卵巢肿瘤占卵巢肿瘤的10 鉴别原发或转移性对临床治疗和预后有意义转移瘤影像学表现无特异性 可以是实质性肿瘤或囊实性混合性肿瘤Krukenberg肿瘤 起源于胃肠道 有分泌粘液