传染病学与营养.ppt

第七节 感染性疾病与营养 概述 由病毒 衣原体 支原体 立克次体 细菌 真菌 螺旋体 原虫 蠕虫等引起的疾病称为感染性疾病 其中具有传染性 并可导致不同程度流行者又称传染病 急性传染病 包括上呼吸道感染 大肺叶传染 感冒 流感和副伤寒 流行性乙型脑炎等 慢性传染病 包括病毒性肝炎 结核病等 一 病毒性肝炎 病毒性肝炎是由肝炎病毒引起的常见疾病 具有传染性强 传播途径复杂 流行面广泛 发病率较高等特点 根据病原可将病毒性肝炎分为甲型 乙型 丙型 丁型和戊型五种 临床上根据有无黄疸 病情轻重和病情长短分为 急性肝炎 慢性肝炎 重性肝炎 淤胆型肝炎 肝炎向肝硬化 一 相关营养素 1 蛋白质主要表现为蛋白质分解代谢加强 酶活性异常 凝血系统功能障碍和免疫功能下降等 病毒性肝炎时 血浆中的丙氨酸和谷氨酸增加 支链氨基酸 BCAA 浓度降低 芳香族氨基酸 AAA 浓度上升 由于肝脏内蛋白质合成代谢减少 病人易出现低蛋白血症而产生腹水 机体呈负氮平衡状态 组织蛋白消耗增加 2 脂肪 病毒性肝炎病人胆汁合成和分泌减少 脂肪的消化吸收功能发生障碍 病人容易出现脂肪泻 肝脏受损后 胆固醇合成减少 可出现低胆固醇脂血症 血液中的脂肪不能彻底分解 导致游离脂肪酸 FFA 水平升高 易出现肝性脑病 过多的FFA进入肝脏使肝内脂肪合成增加 载脂蛋白合成减少 肝内脂肪不能以脂蛋白的形式输出 从而积蓄在肝脏 形成脂肪肝 3 碳水化合物 在病毒作用下 肝脏发生纤维化病变和 或门 体分流 病人出现胰岛素抵抗及糖耐量异常 对内源性和外源性胰岛素均不明感 最终发展为糖尿病 这种继发于慢性肝炎的糖尿病也称为肝性糖尿病 可加重肝内循环障碍和胰岛素抵抗 由于肝脏受损 糖原合成减少甚至耗竭 肝脏糖异生作用减弱 糖代谢相关激素分泌失调 也可导致低血糖的发生 多见于由慢性肝炎发展成为的肝细胞癌 4 维生素 急性肝炎期易出现高维生素血症 多在1 2周恢复正常 维生素B12除外 慢性肝炎多伴发维生素缺乏 包括 脂溶性维生素 胆内胆汁淤积 脂肪泻及慢性肝细胞病变等因素可导致脂溶性维生素的吸收障碍 转化障碍及利用障碍 B族维生素 肝脏发生病变时 机体对B族维生素的需要量明显增加 应及时补充 5 微量元素 肝脏发生病变时 最容易出现血清锌 铁及硒水平的降低 降低程度与肝脏受损程度 病情进展有密切关系 血清铜出现异常上升趋势 并随肝脏病变的加重而逐渐升高 激发肝性糖尿病者易出现低血钾 二 营养治疗 病毒性肝炎病人能量供应适度 不宜过高 蛋白质的供给应根据病情变化随时调整 1 能量肝炎病人的能量供给应该根据体重 病情和活动情况而定 以适量 能够保持理想体重为宜 在无发热等并发症的情况下 成人每天能量需要量应为104 5 125 4kJ 25 30kcal kg 2 蛋白质 急性肝炎和失代偿肝硬化时 蛋白质的摄入量可增加到1 5 2g kg d 慢性肝炎和代偿肝硬化时 每日摄入0 8 1 0g kg蛋白质即可达到氮平衡 有轻度肝性脑病者 可按0 5 0 8g kg d 供给 待病情改善后 可每天增加0 2g kg 直至1 5g kg 合并感染 腹水 消化道出血等症的病人每日蛋白质摄入量不少于1 5g kg 植物性蛋白质含有膳食纤维 可加速体内含氮废物的排出 从而降低血氨 因此应增加膳食中植物性蛋白质的摄入量 以不低于总量50 为宜 3 脂肪 脂肪摄入量应适度 以占每日总能量的30 35 为宜 不宜超过40 肝病病人对长脂肪链 LCT 的吸收 代谢及利用不足 还会出现不同程度的脂肪泻 因此膳食中应以中脂肪链 MCT 为主 补充少量LCT以保证必需脂肪酸和脂溶性维生素的摄入量 一般LCT占每日总能量的10 每日摄入MCT45 60ml 由于MCT在肝脏内代谢 故不宜大量应用于肝硬化病人 4 碳水化合物 一般占总能量的50 55 以低聚糖和多聚体为主 碳水化合物对蛋白质起保护作用 并可促进肝脏基氨酸的利用 促进肝细胞修复和再生 5 维生素和矿物质 维生素和矿物质可以改善肝脏的解毒功能 调节免疫功能 有利于疾病恢复 肝脏病变时易出现脂溶性维生素和铁 锌等微量元素的缺乏 应根据病情适当增加相应维生素的摄入量 对于肝硬化病人 补充维生素D有利于改善肝纤维化 建议补充量为40 120ug d 6 少量多餐 主食应粗细结合 但合并静脉曲张者应慎用全谷类食物或纯粗粮食物 以免造成食管或消化道出血 三 营养护理 1 营养护理评估 急性期以对症治疗为主 慢性期以调理为主 定期进行各项检查 以评估营养和免疫状态 调整营养治疗方案 2 强化营养健康与食品安全教育 针对病人及其家属进行强化营养健康与食品安全教育 做好平衡膳食 合理营养 3 食物的选择 1 宜用食物 乳类和蛋类食物是肝病病人摄入动物性蛋白质的主要来源 肝损伤时 尤其是在急性期 应选用全奶 奶油 黄油和人造奶油 烹饪用植物油 少用或不用植物油 2 忌用或少用食物 带皮鸡 猪牛羊及兔肉等含氨基酸多的食物 严格限制饮酒和含酒精饮料 胡椒粉 辣椒等强烈调味品 二 结核病 结核病是由结核杆菌引起的慢性传染病 可发生在全身多个脏器 如肠结核 肝结核 淋巴结核 肺结核结核性胸膜炎等 肺结核最为常见 是由结核分枝杆菌引起的一种慢性肺部传染性疾病 肺部病灶除可沿支气管扩散外 还能通过血液 淋巴等途径传播到肺外组织 开放性肺结核病人的痰液是本病的主要传染源 飞沫传播是最主要的传播途径 一 相关营养素 1 蛋白质分解代谢显著增强 造成蛋白质丢失过多 在结核病活动期 全身毒血症影响病人的有效摄入 使能量及蛋白质摄入严重不足 共同作用的结果是出现负氮平衡 导致蛋白质 能量营养不良 2 矿物质结核病修复时出现 钙化 过程 钙是促进病灶钙化的原料 疾病过程中 会出现血清铁降低 低钾等 机体钙也随之丢失而出现不足 钙不足对结核病灶的钙化不利 影响疾病恢复 3 维生素各种维生素的需要量和丢失量也均有增加 如果维生素补充不足 容易发生各种缺乏症 如B族维生素和维生素素C的缺乏 甚至发生贫血 4 脂肪结核病人脂肪和类脂肪代谢也发生障碍 如果膳食脂肪摄入过多 容易引起肝脏脂肪浸润 并抑制胃液的分泌 出现消化不良和食欲不振 5 碳水化合物肺结核病人可出现各种形式的低氧血症和缺氧 引起糖代谢障碍 病人的血糖曲线和糖尿病病人的血糖曲线相似 二 营养治疗 营养 休息 和药物治疗是结核病治疗不可缺少的三个重要环节 其中营养治疗占有不可忽视的重要地位 结核病的营养治疗的原则是高能量 高蛋白及富含维生素和矿物质的半流质膳食或普食 1 能量应稍高与正常人 消化功能正常时 全天总能量10 46 12 55MJ 2500 3000kcal 为宜 伴肥胖 心血管疾病者及老年人 能量不宜过多 每日8 37MJ 2000kcal 左右即可 2 蛋白质每天应达到1 5 2 0g kg 其中畜 禽 乳 蛋和豆制品等优质蛋白质应占50 以上 3 矿物质结核病灶的修复需要大量钙质 每日可摄取牛乳250 300ml 以增加膳食中钙的供给量 少量反复出血的肺结核 肠结核 肾结核病人常伴有缺铁性贫血 应注意膳食中铁的补充 进行性肺结核病人多极度衰弱 并伴有慢性肠炎和多汗 应注意补充钾 钠 4 碳水化合物伴有糖尿病时每日碳水化合物应控制在300g以内 5 脂肪患肠结核的病人摄入脂肪过多会加重腹泻 应控制在60g以下 6 维生素应供给丰富的维生素 包括维生素 和 族维生素 其中维生素 可减轻异烟肼引起的副作用 应供给充足 三 营养护理 1 营养护理评估 根据病人的营养状况定期检查体重及相关指标 同时监测营养与药物治疗的全过程 2 营养健康教育 对病人进行科学的饮食指导 3 食物的选择 1 宜用食物 多选用肉 禽 水产 乳 蛋 及豆制品和新鲜蔬菜 特别是深绿叶菜和黄红蔬菜和水果 2 忌用或少用食物 不用油煎炸和不易消化食物 少用或不用辛辣食物和调味品 禁言和烈性酒 三 传染性非典型肺炎 传染性非典型肺炎 又称严重急性呼吸综合症 由SARS冠状病毒引起 SARS的主要传染源是SARS病人 最初可能是由动物传染的 但还未发现SARS是人畜共患病 SARS的主要传播途径是近距离飞沫 气溶胶或污染物传播 也可能通过消化道传播 一 相关营养素 1 碳水化合物缺氧导致动脉血二氧化碳分 PaCO2 升高 血液中CO2潴留 出现高碳酸血症 导致呼吸困难甚至呼吸衰竭 如果碳水化合物供给不当 引起血糖升高或CO2产量增加 会加重病情 并且不利于病人脱离呼吸机 2 蛋白质分解代谢增强 气管切开和使用呼吸机进一步消耗蛋白质 持续高热 感染 食欲不振等导致食物摄入不足 蛋白质合成代谢减弱 出现负氮平衡 免疫细胞合成不足 从而加重感染 3 脂肪体内脂肪动员和氧化分解增强 以供给高代谢所需能量 减少氮丢失 仍无法避免负氮平衡 感染可造成血中FAA水平升高 而外周组织脂肪分解酶的活性下降又使长链脂肪酸和甘油三酯的清除率降低 FAA氧化分解产物酮体的含量增加 易出现酮症酸中毒 4 矿物质和维生素感染 摄入减少 吸收不良或腹泻都可导致多数矿物质和维生素的缺乏 激素治疗时常伴骨质疏松症 常见锌 硒 钙 维生素A 维生素C及B族维生素等的缺乏 5 能量和水低氧血压可反射性的增强呼吸运动 引起呼吸加深加快 代偿性通气增加 导致能量和水分的消耗明显增加 通常SARS病人的能量消耗比正常人增加约30 50 二 营养治疗 原则上应以肠内营养为主 不足部分可经肠外补充 1 能量计算住院病人的能量需要量时 应激系数可取1 3 1 5 严重感染者可增至1 8 持续发热者体温每升高1oC BEE增加约13 活动系数取值同一般疾病病人 2 碳水化合物SARS病人发病后可出现高碳酸血症 持续感染和激素治疗时易出现应激性高血糖 因此 应适当减少碳水化合物的供给量 并调整碳水化合物的来源 碳水化合物供给量可降至全天总能量45 50 过低可导致脂肪代谢的原料不足 酮体产生过多 碳水化合物的来源应以升糖指数较低的多糖类为主 以免引起血糖迅速升高 不利于控制感染 待病人肺部通气功能好转后 碳水化合物的供给量可增至50 55 3 脂肪脂肪的呼吸商 约为0 7 较蛋白质 约为0 8 和碳水化合物 约为1 0 低 因此膳食中应适当增加脂肪的摄入量可减少CO2的产生 减轻肺的负荷 SARS的病人脂肪的供给量可达全天总能量的35 40 左右 不宜超过50 4 蛋白质SARS病人蛋白质的供给量应适度 要求既能纠正负氮平衡 增强免疫功能 又不给机体带来负担 导致其他并发症 一般每日供给1 5g kg即可改善氮平衡 其中优质蛋白应占50 以上 膳食蛋白质在植物性蛋白的含量至少为50 以大豆及其制品为主 5 维生素和矿物质应及时补充维生素和矿物质 特别是维生素A 维生素C 维生素E 维生素D和钙 硒 锌 维生素具有维护 修复呼吸道粘膜上皮细胞完整性的重要作用 抗氧化剂维生素E和维生素D合用能显著降低急性呼吸窘迫综合症 ARDS 病人的多器官衰竭 6 其他纠正酸碱失衡和水 电解质代谢紊乱 三 营养护理 1 营养护理评估密切监测疾病病情进展 及时对其营养状态和免疫功能进行评估 2 营养支持3 食物的选择 1 宜用食物 充足的鱼肉 禽肉 瘦猪肉 蛋类 乳类和豆类食物 保证足够优质蛋白质的摄入 2 忌用或少用食物 辛辣 刺激性食物 性味温 热的食物 四 急性肠道传染病 包括 新型肠道病毒感染 细菌性痢疾 细菌性食物中毒 伤寒及副伤寒 发病机制 在病人自身免疫功能低下时 进食被细菌 病毒等病原微生物污染的失误所致 病理表现 肠道粘膜全部或局限性充血 水肿 出血 糜烂 严重者可形成溃疡 临床表现 由肠蠕动功能失调 消化吸收功能障碍引起的恶心呕吐 腹泻等 病人出现水 电解质紊乱 酸碱平衡失调等营养不良状况 一 相关营养素 1 水 电解质病人常出现水 电解质紊乱 酸碱平衡失调 临床上常见的有不同程度的的脱水 低钠血症 低钾血症 代谢性酸中毒以及低血容量性休克 严重者可危及生命 2 蛋白质一方面病人蛋白质摄入减少 同时肠道粘膜损伤影响到了蛋白质的吸收 蛋白质有效摄入不足 另一方面 肠道粘膜修复又需要大量蛋白质 而使蛋白质的需要量增加 若不及时补充足量蛋白质 机体将出现负氮平衡 3 脂肪病人多存在脂肪摄入不足 必需氨基酸缺乏 并伴有脂溶性维生素的缺乏 4 碳水化合物足量的碳水化合物可以减少蛋白质分解供能 减轻负氮平衡 有利于防止代谢性酸中毒的发生 5 维生素有限摄入量减少会引起维生素摄入量不足 维生素的缺乏影响病人的新陈代谢和组织修复 不利于病人恢复 6 能量 二 营养治疗 1 重度失水或肠道症状严重者应完全禁食 行肠外营养 一般为3 5天 口服等渗性补液 需大量 快速不足液体者 可采用鼻饲途径 2 中度失水或症状缓解者可经肠道补充一部分能量和营养素 不足部分经肠外营养途径补充 肠内营养治疗时有清流质饮食向普通流质饮食 半流质饮食 软式依次过渡 由肠外营养的能量逐渐减少直至终止 3 轻度失水或恢复期者经肠内营养治疗即可 可由流质饮食向半流质饮食 软食 普食依次过渡 4 无论经PN或EN途径补充 谷氨酰胺都可以给受损肠粘膜提供营养 通常按0 3 0 4 kg d 的剂量供给 5 出现代谢性酸中毒者 在药物治疗的同时 可增加果汁 菜汁的摄入量 以调节体液的PH值 三 营养护理 1 营养护理评估2 营养支持与心理调整3 食物的选择 1 宜用食物 细软 易消化的食物 2 忌用或少用食物 忌用浓稠的汤 汁 忌用油腻食物 忌用生冷 干硬 有刺激性的食物 忌用高膳食纤维食物 乳糖不耐受症者忌用牛乳 五 后天获得性免疫缺陷综合征 定义 后天获得性免疫缺陷综合征 AIDS 即艾滋病 因人类免疫缺陷病毒 HIV或称艾滋病病毒 感染引起 感染特点 CD4细胞进行性减少 病毒数量逐渐增加 直至CD8细胞耗竭 Th细胞功能缺乏 一 相关营养素 1 蛋白质病人和感染者因主动进食减少而导致蛋白质摄入量减少 免疫功能的下降也影响体内蛋白质的合成 而蛋白质分解代谢增强 BCM下降 使机体处于负氮平衡状态进一步损坏免疫功能 病人和感染者一方面出现体重下降 肌肉群丢失 从而易发生各种感染和肿瘤 另一方面又因感染的发生或加重导致体重进一步下降 营养状况恶