鼻窦炎性病变

鼻窦炎性病变,徐永明,检查方法,一、X线检查 华氏位（Water氏位）：柯氏位（Caldwell氏位）：侧位：与头颅侧位相同，用于显示蝶窦、蝶鞍、 前中颅凹、鼻咽、鼻骨。颅底位：主要用于显示蝶窦和后组筛窦。特殊检查包括体层检查和造影检查，极少应用,一、X线检查 华氏位（Water氏位）：顶刻位 显示上颌窦、筛窦、额窦和鼻腔。,检查方法,鼻及鼻窦,一、X线检查 柯氏位（Caldwell氏位）： 眼眶正位 鼻颌位 主要用于显示额窦和前组筛窦。,检查方法,鼻及鼻窦,二、CT 1 横断面扫描： 扫描线与听眦线相平行，扫描范围包括 额窦上缘至硬腭，层厚/层距=5mm。 2 冠状面扫描：扫描线与听眦线相垂直。 3 增强扫描：血供丰富的病变，眼眶颅内侵犯 4 同时采用软组织窗及骨窗,鼻窦,检查方法,三、MRI 1 病人准备：去掉假牙 2 线圈选择：头部线圈 3 层厚及范围：5mm, 自硬腭至额筛窦 4 扫描方向：横断面最常用，冠状面显示上 下窦壁及病变上下方向延伸较好，矢状面 显示蝶窦病变较好 5 扫描序列：T1WI显示解剖结构好，T2WI 显示病变特性较好 6 增强扫描：鉴别肿瘤与炎症，肿瘤颅内侵犯,检查方法,正常影像解剖,鼻窦： 上颌窦(maxillary sinus) 筛窦(ethmoid sinus) 额窦(frontal sinus) 蝶窦(sphenoid sinus),鼻窦,正常影像解剖（一）X线,鼻窦窦腔透明，粘膜不显影，窦壁边缘清晰、锐利。鼻腔透光，鼻中隔为纵行致密条影。,柯氏位：显示额窦和前组筛窦。,华氏位：显示上颌窦、筛窦、额窦和鼻腔。,正常影像解剖及表(二）CT,1 鼻腔：由鼻中隔分为左右两半，两旁可见鼻甲及 其表面粘膜，冠状面显示鼻甲及鼻道最佳2 鼻窦：可见光滑完整骨壁及分隔，粘膜菲薄而不 显影，窦腔内充满气体。窦腔大小及形态 变化较大。3 鼻甲、鼻窦粘膜为等密度，增强后强化明显 。,鼻窦,鼻及鼻窦正常CT,正常筛窦及蝶窦,正常影像解剖及表现(三)MRI,鼻：气道呈低信号，鼻甲粘膜T1WI等信号，T2WI高信号，增强明显强化。冠状面显示鼻甲与鼻道的关系最好。鼻窦：窦腔内气体及窦壁骨皮质均呈黑色，二者很难区分。鼻窦主要由中等信号的粘膜层衬托显示。冠状面显示眶底、筛窦及上颌窦底清楚。,鼻窦,正常上颌窦,窦腔内气体及窦壁骨皮质均呈黑色，二者很难区分。鼻窦主要由中等信号的粘膜层衬托显示。,正常鼻及鼻窦（冠状面）,冠状面显示鼻甲与鼻道的关系、眶底、筛窦及上颌窦底清楚。,正常影像解剖及表现,上颌窦上颌骨内，三角形，透光清晰，窦内粘膜一般不能见，厚度不超过1-2mm，窦壁皮质锐利清晰。新生儿隐约可见，5岁增大，10岁达鼻底，15-18岁似成人。开口于中鼻道部分或完全性间隔（2%）,鼻窦,正常影像解剖及表现,额窦额骨内外骨板之间3岁出现，7岁发育，20岁完成发育。正常人气化发育差异很大,鼻窦,正常影像解剖及表现,筛窦呈蜂房状气房婴儿仅2-3气房，4-5岁始发育，20岁完成以中鼻甲附着处前下方为界，前下方为前组筛窦，开口于中鼻道，后方为后组筛窦，开口于上鼻道，后组较前组气房大而少。,鼻窦,正常影像解剖及表现,蝶窦蝶骨体内3岁开始发育，9岁较明显，成年完全气化较好可伸展至蝶骨大翼、翼突基底部，筛窦区，蝶骨体、鞍背，枕骨基底部,鼻窦,鼻窦炎性病变,1）鼻窦炎2）鼻息肉3）粘液囊肿4）黏膜下囊肿/黏液潴留腺囊肿5）真菌性鼻窦炎,鼻窦炎 sinusitis,概述 . 鼻窦炎为最常见的鼻疾病，分急性和慢性。 . 主要来源于鼻腔和齿根感染，外伤骨折。 . 上颌窦发病率最高，其次是筛窦，常多发 . 一侧或双侧各鼻窦均发炎，称全组鼻窦炎,病理1）急性期主要病理变化为粘膜充血水肿，炎细胞浸润，同时分泌大量分泌物（浆液性，粘液性及脓性），少部分还可并发骨髓炎或眶内及颅内炎症。 2）慢性期主要有粘膜肥厚或息肉样变；也可能发生粘膜萎缩。,鼻窦炎 sinusitis,鼻窦炎的扩展方式,鼻窦炎 sinusitis,解剖特点与鼻窦炎发生关系 上颌窦: 发育早，窦腔大 ， 底低， 自然开口高 ，处于额筛引流通道下方，发病率最高。筛窦：发育早，吸入气流的首先冲击部（前筛） 发病率次于上额窦。额窦：位于筛窦之上，感染来源于额隐窝，发病率位于第三。 蝶窦：位置最深，发病率最低。,鼻窦炎 sinusitis,急性临床表现 1.全身症状：常继上感或急性鼻炎之后，出现畏寒发，周身不适，食欲不振，小儿可有呕吐、腹泻、咳嗽症状。2.局部症状：（1）鼻塞：单侧或双侧，嗅觉暂时减退或丧失（2）多脓涕：鼻腔内大量脓涕或粘脓性鼻涕3.头痛或局部疼痛。其特点是：（1）部位性：前组鼻窦位于头颅表面；后组鼻 窦于头颅深部。（2）时间性：额窦呈周期性，上午重，下午轻。 上颌窦晨起轻，午后重。,慢性临床表现1.全身症状：常见精神不振，头昏易倦，记忆力差；注意力不集中，淡漠等。2.局部症状：（1）多脓涕：为本症主要症状之一，为粘液脓性或脓性涕，从前鼻孔擤出，或经后鼻孔抽吸吐出，常诉多“痰”。齿源性鼻涕有腐臭味。（2）鼻塞：因鼻粘膜肿胀、中鼻甲息肉样变、息肉形成，或分泌物潴留所致。（3）头痛：钝痛、昏痛、闷痛、鼻源性头痛。,鼻源性头痛的特点：a.头痛常伴鼻塞，流脓涕嗅觉减退等症状。b.头痛有一定的时间性与部位性多为头深部钝痛或隐 痛、昏痛、无搏动性；白天加重，卧床休息减轻；c.休息、滴鼻药、通鼻，引流改善则头痛减轻；咳嗽、 低头弯腰、吸烟饮酒、情绪激动时，头痛加重；d.嗅觉障碍：鼻粘膜肥厚的机械阻塞；或嗅区粘膜 变性萎缩所致。多为暂时性。 e.视功能障碍： 引起眶并发症所致。,一、X线 1 急性期窦腔广泛均匀密度增高，有时窦 腔内见气液平面。 2 慢性期窦腔粘膜增厚呈环状密度增高影, 窦壁骨质吸收密度减低，边缘模糊。 3 肉芽组织增生或伴息肉样变时可见半圆 状或不规则状肿物突入窦腔，窦壁骨质 反应硬化及腔内骨增生隔嵴形成。,鼻窦,鼻窦炎 Pyogenic sinusitis,左侧慢性上颌窦炎,右侧慢性上颌窦炎,双侧急性上颌窦炎,CT/MRI诊断1）鼻甲肥大，鼻窦粘膜增厚。表现为窦壁或分 隔表面平行状或分叶状影。CT等密度，MRI T1WI低或等信号；T2WI呈高信号2）分泌物较多时可见窦腔内水样密度/信号， 如见气液平面为其特征表现低或等密度3）增强扫描见粘膜强化呈高密度，而分泌物不 强化。4）骨壁变化：急性期并发骨髓炎时，见骨质破 坏；慢性期可见骨壁硬化增厚。,鼻窦炎 sinusitis,右侧上颌窦炎,上 颌 窦 炎,T1WI,T2WI,上颌窦炎-T2WI,鉴别诊断鼻窦肿瘤窦腔内实性肿块，强化明显，骨质破坏多见，无流涕及分泌物。真菌性鼻窦炎病变区可见高密度影，可有骨质破坏表现。鼻窦囊肿密度均匀，边界清楚，不随体位变化。鼻息肉鼻腔和鼻窦内软组织密度影，鼻甲被软组织密度影取代，窦壁变形，窦强膨胀,鼻窦炎 sinusitis,比较影像学 X线检查可应用于本病。但如需与其他疾病鉴别时，应选用CT或MRI检查。CT检查优于X线平片，可观察窦腔、窦壁的改变。对于筛窦蝶窦病变MRI优于CT检查，可观察窦壁外颅内侵犯情况。,鼻窦炎 sinusitis,急性检查与诊断：病史：急性鼻炎后症状加重（全身、局部）。检查： 1.局部红肿压痛：额窦前额、眶内上角筛窦 鼻根上颌窦尖牙窝。2.前后鼻镜检查：（1）鼻粘膜充血肿胀（2）鼻道积脓：前组鼻窦炎见于中鼻道 后组鼻窦炎者见于嗅裂3. 鼻内窥镜检查：判断鼻腔粘膜尤其窦口粘膜病变。,急性鼻窦炎检查,前鼻镜像,后鼻镜像,4.口腔检查：齿源性上颌窦 炎查出病齿。5.鼻窦X线片及CT检查：示 鼻窦粘膜增厚、窦腔密度 增高、上颌窦可见液平面。6.穿刺冲洗法：拟诊上颌窦 炎，在抗菌素控制下，退 烧后可用，观察有无脓液， 并做细菌培养。有诊治之 功效。,急性治 疗原则：根除病因，通畅引流，控制感染和预防并发症1.一般治疗：同上感。2.控制感染：及时全身应用足量抗生素很重要，以防转为慢性，避免产生并发症。,3.局部治疗：（1）体位引流：用1%麻黄素收缩鼻腔，使窦口开放，然后更换体位，促进引流，减少症状。（2）上颌窦穿刺冲洗：于全身症状消退及局部炎症基本控制后进行，有的冲洗一次即愈，否则，每周冲洗2次，直至无脓为止。可作细菌学检查和药物敏感试验，向窦腔注入抗生素、类固醇激素、糜蛋白酶等。（3）理疗：局部热敷，短波透热，红外线照射等，以促进炎症消退，减轻症状。4.病因治疗：如鼻中隔矫正术，治疗牙疾等邻近病灶。,急性鼻窦炎的治疗,正确的滴鼻方法,上颌窦穿刺术,慢性检查及诊断1.病史2.鼻腔检查：前鼻镜、鼻内窥镜。,中鼻道息肉,治疗后,慢性治疗(一)保守治疗1.消除病因：矫治鼻部阻塞性病变；治疗变应性病因;清除邻近感染性病灶等。2. 增强体质：3.药物治疗：全身应用抗生素，口服为主，疗程要足够。 抗组胺药物以及中成药等。 4.局部治疗：应用皮质类固醇如辅舒良、伯克纳及减充血剂麻黄素滴鼻；负压置换法；上颌窦穿刺冲洗5.其它：免疫球蛋白替代治疗；免疫预防治疗；脱敏治疗；理疗等。（二）手术：保守治疗无效后可采用。 根治术（传统）内窥镜鼻窦手术,对病变程度和范围的了解必须依靠鼻窦CT扫描鼻窦CT扫描所见是鼻窦炎、鼻息肉分型分期的基础术前CT扫描对判断鼻窦炎鼻内窥镜鼻窦手术预后有重要参考价值,1.中鼻道微环境学说2.鼻变态反应3.嗜酸性粒细胞性炎症4.细菌超抗原学说就动物实验和近几十年临床研究所获得的资料提示，鼻息肉的发病是多因素、多步骤的病程。感染、变态反应、创伤在鼻息肉的发生中起了重要作用，解剖异常、内环境和代谢紊乱，以及遗传因素参与了息肉的形成和复发。,鼻息肉 polyp,好发部位慢性鼻鼻窦炎筛窦、上颌窦过敏性息肉下鼻甲及嗅区感染性息肉后鼻孔,鼻息肉 polyp,临床表现视息肉大小、不同而异1持续性鼻塞，随息肉体积长大而加重。2鼻腔分泌物增多，时伴有喷嚏，分泌物可为浆液性、黏液性，如并发鼻窦感染，分泌物可为脓性。3嗅觉障碍。4鼻塞重者说话呈闭塞性鼻音，睡眠时打鼾。5息肉蒂长者可感到鼻腔内有物随呼吸移动。6后鼻孔息肉可致呼气时经鼻呼气困难7若息肉阻塞咽鼓管口，可引起耳鸣和听力减退。8息肉阻塞鼻窦引流，可引起鼻窦炎，患者出现额部及面颊部胀痛,鼻息肉 polyp,X线鼻腔内可见软组织充塞，或窦腔混浊，密度增高,鼻息肉 polyp,CT鼻腔或鼻窦内软组织密度影，边缘光滑，有蒂为典型表现增强为不强化或呈轻度线条状强化少数骨壁吸收或硬化,鼻息肉 polyp,MRI鼻息肉T1WI上呈中等信号，T2WI上呈高信号增强为不强化或呈轻度线条状强化出血性鼻息肉， T1WI/T2WI上信号混杂，增强呈不同程度强化,鼻息肉 polyp,鉴别诊断鼻窦恶性肿瘤窦腔肿块浸润生长，骨质破坏多见鼻咽纤维血管瘤好发于青少年男性，肿瘤起源于蝶腭孔，中心位于鼻咽部和翼腭窝，MRI表现为盐-胡椒征，增强呈明显强化 内翻性乳头状瘤不易鉴别，结合鼻镜起源于鼻腔外侧壁，肿块位于中鼻道，T1WI呈等至略高信号，T2WI呈不均匀高信号，增强后明显强化,鼻息肉 polyp,盐和胡椒征：是MRI中的特征性表现，主要由肿瘤内缓慢血流的高信号和血管流空的低信号所构成的不均匀混杂信号，提示肿瘤的血供丰富。,型:单纯型鼻窦炎 期:局限性单个鼻窦慢性炎症 期:前组鼻窦炎和/或波及部分后组筛窦 期:全组鼻窦炎型:鼻窦炎伴有鼻息肉 期:局限性单个鼻窦慢性炎症伴单发息肉； 期:前组鼻窦炎和/或波及部分后组筛窦伴多发息肉 期:全组鼻窦炎伴多发息肉型:全组鼻窦炎伴复发、多发性息肉和/或筛窦骨质增生,I期治愈 延期治愈 迁延炎症 期( 99) 80 19 期( 210) 162 30 18 期( 150) 88 42 20 期( 541) 227 192 122 合计(1000) 557 283 160,分为: 黏膜下囊肿 黏液潴留腺囊肿 黏液囊肿为鼻窦炎的合并症，并非真正肿瘤,鼻窦囊肿 cyst of paranasal sinus,黏液囊肿:mucoceles, 鼻窦开口阻塞，窦内分泌物长期潴留致窦 腔膨胀扩大形成囊性肿块 常见于额窦及筛窦病理：囊肿壁即为鼻窦粘膜，粘膜上皮化 生,炎性细胞浸润,临床：早期无症状，增大后可引起压迫症状额 窦前额部隆起、眼球突出、复视、眼眶内上方肿块筛 窦眼球突出、视野模糊、视力丧失、眼眶内侧肿块上颌窦鼻塞、鼻腔溢液蝶 窦视力丧失、动眼神经麻痹、头痛,黏液囊肿:mucoceles,一、X线 窦腔膨胀扩大变形，窦壁骨质吸收变薄，筛窦窦房骨质破坏消失，窦壁骨质增厚硬化，窦腔透光度减低。周围组织受压移位。,鼻窦囊肿：黏液囊肿,鼻窦囊肿：黏液囊肿,二、 CT及MRI表现： 1 多见于筛窦及额窦 2 窦腔类圆形膨胀扩大，骨壁变薄 3 囊内液体信号取决于囊液中的蛋白质、水含 量和水化状态以及粘稠度 含水较多，粘度低：T1WI中等，T2WI高 含粘蛋白多，T1WI及T2WI均为中等或高信号 粘稠：T1WI及T2WI均为低信号。 4 增强扫描后囊壁增强。,黏液潴留腺囊肿为粘液腺口堵塞，粘膜腺体分泌物在腺泡内潴留形成，黏膜下囊肿系液体潴留于粘膜下疏松结缔组织中形成，又称间质囊肿常见于上颌窦病理：可单发或多发，一般较小，不充满窦腔。 类圆形，囊肿壁较薄，囊内可为浆液或粘 液。临床：一般无症状，大时局部胀感，头痛,鼻窦囊肿：黏膜下囊肿/黏液潴留腺囊肿,一、X线粘膜下囊肿和粘液腺囊肿表现为窦腔内弧形密度增高影，边缘清楚，密度均匀，无钙化。粘液腺囊肿多见于上颌窦底壁，呈初升太阳征象,黏膜下囊肿/黏液潴留腺囊肿,左侧慢性上颌窦炎并后外壁囊肿形成,左侧上颌窦粘液腺囊肿,二、CT及MR表现CT表现为突向窦腔内半球状水样密度占位，边缘光滑，一般不占据整个窦腔，窦壁骨质光整。 T1WI低或等信号，T2WI高信号 增强扫描无强化,黏膜下囊肿/黏液潴留腺囊肿,上 颌 窦 粘 膜 下囊 肿,蝶 窦 囊 肿,左侧筛窦储留囊肿,鉴别诊断息肉：一般有粗细不等的蒂内翻状乳头状瘤：窦壁受压、移位、变形，MRI表现为一般肿瘤的信号特点真菌性鼻窦炎：常见钙化斑点鼻窦恶性肿瘤：骨质破坏显著,鼻窦囊肿 cyst of paranasal sinus,X线平片因颅骨重叠观察不甚满意。CT优于X线平片检查，对窦壁和窦腔显示清楚。MRI对大部分粘液囊肿有定性诊断作用。,鼻窦囊肿 cyst of paranasal sinus,影像学检查方法,X线平片：诊断价值不大多轨迹体层摄影：基本淘汰CT：首选检查方法MRI：准确显示病变范围,分型早期笼统分为侵袭和非侵袭性两种近期多分为四种类型真菌球变应性真菌性鼻窦炎急性暴发性真菌性鼻窦炎慢性侵袭性真菌性鼻窦炎,真菌性鼻窦炎 fungal sinusitis,真菌性鼻窦炎病原菌,常见：曲霉菌、毛霉菌少见：白色念珠菌、孢子菌属等急性暴发型：曲霉菌、毛霉菌其他三种类型：曲霉菌,中老年人，女性稍多病程长，持续数月常见症状：鼻塞、血涕、脓性和恶臭分泌物、面部疼痛、头痛等内窥镜所见：干酪性分泌物,真菌球 Fungal Ball,影像学表现,多为单一鼻窦发病上颌窦最常见，额窦罕见CT表现：窦腔实变，伴有钙化MRI表现：T1WI低或等信号，T2WI极低信号，不强化窦壁骨质增生肥厚、破坏,真菌球 Fungal Ball,右上颌窦真菌球,右上颌窦和鼻腔真菌球,右筛窦真菌球,蝶窦真菌球,左额窦真菌球,左上颌窦真菌球,右蝶窦真菌球,检查方法评价,X线平片：诊断价值不大CT：首选MRI：补充,特应性年轻人家族过敏史，哮喘反复发作鼻窦炎或鼻息肉常见症状：鼻塞、奶酪状黏涕、疼痛、眼部或（和）神经系统症状,变应性真菌性鼻窦炎allergic fungal sinusitis,影像学表现半组或全组鼻窦发病，伴有鼻息肉CT表现：窦腔实变、膨胀，伴形态不一高密度影，骨质变形、侵蚀MRI表现：T1WI低或等信号，T2WI低或无信号，不强化侵犯邻近结构：眼眶、前颅窝等,变应性真菌性鼻窦炎alle