COPD治疗热点问题探讨照

2011GOLD指南与COPD治疗热点问题,山东大学齐鲁医院 董亮,山东 日照 2012.12.08,Definition of COPD,Chronic Obsturctive Pulmonary Disease(COPD), is a preventable and treatable disease with some significant extrapulmonary effects that may contribute to the severity in individual patients. Its pulmonary component is characterized by airflow limitation that is not fully reversible. The airflow limitation is usually progressive and associated with an abnormal inlammatory response of the lung to noxious particles or gases.,Chronic Obsturctive Pulmonary Disease(COPD), a common preventable and treatable disease, is characterized by persistent airway limitation that is usually progressive and associated with an enhanced chronic inflammatory response in the airway and the lung to noxious particles or gases. Exacerbations and comorbidities contribute to the overall severity in individual patients.,2009 GOLD,2011 GOLD revised,COPD 定义,COPD是一种可预防、可治疗的疾病，具有明显的肺外效应，在不同的患者影响疾病严重程度。肺部病变的特征为不完全可逆性气流受限。气流受限通常呈进行性发展，与肺脏对有害颗粒或气体的异常炎症反应有关。,(COPD) 是一种常见的可防可治的疾病，表现为持续的气流受限，通常是进行性的，并且与气道和肺对有害的颗粒或气体的增强的慢性炎症反应有关。急性加重和合并症在不同的病人影响总的疾病严重程度。,GOLD2009 ,SRD-2010-SS-07-0213,Gold 2011 revised,COPD评估,新版GOLD根据症状、气流受限、加重风险和合并症4方面评估COPD：首先采用CAT、COPD患者生活质量评估问卷、呼吸困难指数评分（mMRC）进行症状评估；肺功能测定分级；依据加重发作史和肺功能测定进行加重风险评估；第四，评估合并症,Gold 2011 revised,CAT问卷的研发,CAT问卷由SGRQ的创始人 Jones PW教授在2009年研发完成，它是一种全新的、由患者本人完成的测试问卷，主要用于对COPD患者健康状况进行简便和可靠评价。尽管CAT问卷中问题数目较少，但涵盖了COPD患者广泛的健康问题，且可量化COPD对患者健康的影响程度，从而对现有COPD评估方法（例如肺功能测量等）进行补充。在CAT研发过程中，全球各地的社区医师、呼吸病学专家和患者进行了广泛讨论。首批验证研究结果显示，与其他较复杂的健康状况问卷如SGRQ相比，CAT评估能力非常相似，但耗时却少得多，且计算容易，因此更适合于临床常规使用。目前已制定出第一版CAT使用指南，其中包括首个根据CAT评分对COPD影响进行评级的方法。,CAT(COPD Assessment Test),CAT的使用,CAT得分为010分-COPD“轻微影响” 1120- COPD“中等影响” 2130- COPD“严重影响” 3140- COPD “非常严重影响”CAT与SGRQ的关系 鉴于CAT与SGRQ高度相关，可将CAT评分与SGRQ问卷特定项目相对应。通过4种情况的描述，可了解不同CAT评分水平对应的患者类型，而其内容完全以SGRQ问卷中适合项目为基础。由于COPD对每例患者影响不同，这4种情况描述仅用于解释说明，但可能有助于了解不同CAT评分水平相应的COPD主要临床表现。,COPD患者生活质量评估问卷圣乔治-生活问卷,mMRC (ModifiedMedical Research Council Scale),采用改良的英国医学研究委员会呼吸困难量表评估COPD患者呼吸困难程度。具体如下：0级：除非剧烈活动，无明显呼吸困难；1级：当快走或上缓坡时有气短；2级：由于呼吸困难比同龄人步行得慢，或者以自己的速度在平地上行走时需要停下来呼吸；3级：在平地上步行100 m 或数分钟后需要停下来呼吸；4级：明显的呼吸困难而不能离开房屋或者当穿脱衣服时气短,Classification of COPD Severity by Spirometry,Stage I: Mild FEV1/FVC 80% predictedStage II: Moderate FEV1/FVC 0.70 50% FEV1 80% predictedStage III: Severe FEV1/FVC 0.70 30% FEV1 50% predictedStage IV: Very Severe FEV1/FVC 0.70 FEV1 30% predicted or FEV1 50% predicted plus chronic respiratory failure,2009 GOLD,Classification of COPD Severity by Spirometry,Stage I: Mild FEV1/FVC 80% predictedStage II: Moderate FEV1/FVC 0.70 50% FEV1 80% predictedStage III: Severe FEV1/FVC 0.70 30% FEV1 50% predictedStage IV: Very Severe FEV1/FVC 0.70 FEV1 2 /年,GOLD 3,ICS/LABAor LAMA,ICS/LABAor LAMA,GOLD 2,2次/年,GOLD 1,SABA or SAMA prnmMRC 0-1CAT 2CAT 10,A,C,B,D,29,合并症（comorbidities),心血管疾病（Cardiovascular disease）骨质疏松（osteoporosis）抑郁（depression）肺癌（lung cancer)骨骼肌功能异常（skeletal muscle dysfunction)代谢综合症（metabolic syndrome),怎样鉴别哮喘、COPD及COPD合并哮喘？,怎样鉴别哮喘、COPD及COPD合并哮喘？,支气管哮喘诊断反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽；双肺可闻散在或弥漫哮鸣；症状经治疗或自行缓解；除外其他疾病不典型者具备： 激发实验或运动试验 舒张试验 PEF20%,COPD诊断40岁以上，具备任何一项症状：呼吸困难：进行性加重，运动后加重，持续，病人叙述为：increased effort to breathe, heaviness, air hunger, grasping慢性咳嗽：可能是间歇或无痰的；慢性咳痰：任何慢性咳痰病史；吸烟史职业接触粉尘和化学颗粒室内烹饪或燃烧燃料的烟雾 肺功能最后确定诊断,GINA Update 2010 GOLD Update 2010,怎样鉴别哮喘、COPD及COPD合并哮喘？,哮喘合并气道重塑长期的哮喘病史FEV1/FVC70%支气管舒张实验（+）DLco正常FEV1在1年内波动率大,COPD合并哮喘（重叠综合症 overlap syndrome）,Al-Kassimi FA,. Respiration. 2011; 82(1):19-27P G Gibson, Thorax 2009;64:728735.,怎样鉴别哮喘、COPD及COPD合并哮喘？,R. Pellegrino et. al. Interpretative strategies for lung function tests Eur Respir J 2005; 26: 948968,急性加重期治疗,以呼吸症状恶化为特征的急性事件，其症状变化程度超过逐日变化范围并导致治疗措施改变An exacerbation of COPD is an acute event characterized by a worsening of the patients respiratory symptoms that is beyond normal day-to-day variations and leads to a change in medication.目的：使当前加重的危害最小化，预防随后的病情进展。,COPD治疗目标之一: 减少急性加重,因为AECOPD可以引起肺功能加速下降导致住院治疗使生活质量下降增加致死率使COPD治疗费用增加患者为此感到恐惧,25,Wedzicha JA. Lancet 2007;370:786-796,COPD治疗热点问题之一 COPD治疗是否应从早期开始？,是否应该早期干预?,Hurst JR, , et al; Evaluation of COPD Longitudinally to Identify Predictive Surrogate Endpoints (ECLIPSE)Investigators. Susceptibility to exacerbation in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 2010; 363: 112838.,ECLIPSE研究显示：22%的GOLD stage 2中度COPD已经有频繁急性加重.,是否应该早期干预?,中度COPD病人的急性加重，导致肺功能的快速下降：40.1 ml/year (95% CI 38 to 42) v32.1 ml/year (95% CI 31 to 33), p0.05,FEV1 of frequent exacerbators (4.22% per year) was greater than for those with infrequent exacerbations (3.59% per year).,Donaldson GC, et al. The relationship between exacerbation frequency and lung function decline in chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 2002; 57: 84752.,是否应该早期干预?,中度COPD患者的急性加重，使圣.乔治问卷积分增加，生活质量下降,Seemungal TAR, et al. Wedzicha JA. Eff ect of exacerbation on quality of life in patientswith chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1998; 157: 141822.,是否应该早期干预?,Soler-Cataluna JJ,et al. Severe acute exacerbations and mortality in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 2005; 60: 92531.,是否应该早期干预?,以上的研究显示COPD急性加重也发生在中度患者，并且与FEV1快速下降，健康状况，住院率，死亡率相关；但是，目前许多支气管扩张剂或者抗炎治疗的干预研究，主要针对严重疾病状态。因此，关于早期疾病状态，如轻度肺功能受损病人伴随呼吸道症状时，从治疗中获益的证据较少。,是否应该早期干预?,急性加重与FEV1下降有关。急性加重减少也使疾病进展速度减慢。急性加重也是主要的COPD成本动因，因此，其下降及相关住院率也使实质性的医疗健康费用的成本下降；,是否应该早期干预?,早期干预COPD自然病程的其他原因是在疾病各个阶段的合并症的上升。早期干预可能降低其合并症，尤其是来自心血管并发症的负担。但是，还没有证据证明该结果，进一步的研究正在进行，从而验证该假说。,1. Johnston AK et.al Relationship between lung function impairment and incidence or recurrence of cardiovascular events in a middle-aged cohort. Thorax 2008; 63: 599605.2. Feary JR, et.al Prevalence of major comorbidities in subjects with COPD and incidence of myocardial infarction and stroke: a comprehensive analysis using data from primary care. Thorax 2010; 65: 95662.,是否应该早期干预?,Johnston AK et.al Relationship between lung function impairment and incidence or recurrence of cardiovascular events in a middle-aged cohort. Thorax 2008; 63: 599605.,GOLD各期的COPD病人发生心血管事件危险增加，包括Stage 2,是否应该早期干预？,Feary JR, et.al Prevalence of major comorbidities in subjects with COPD and incidence of myocardial infarction and stroke: a comprehensive analysis using data from primary care. Thorax 2010; 65: 95662.,acute myocardial infarction,first time stroke,第一次发生心梗和中风的风险,为什么要早期干预?,Decramer and Cooper已经确立了早期干预GOLD stage 2 COPD病人的方法； 流行病学资料显示GOLD stage 1的COPD病人已经有症状发生，并且具有肺功能下降、健康状况恶化以及增加卫生保健需要的危险，这些病人可能有进行性的呼吸困难和异常的动态通气功能异常，Stage 1病人也能够对支气管扩张药物反应，改善症状和生理学改善。,早期干预GOLD stage 2 COPD病人的原因,Decramer M, Cooper CB. Treatment of COPD: the sooner the better? Thorax 2010; 65: 83741.,为什么要早期干预?,TORCH显示， stage 2 COPD病人中，支气管舒张药物沙美特罗能够减慢FEV1的下降。UPLIFT的实验中， Tiotropium也能够降低 stage 2 COPD病人FEV1下降速率。许多关于评价新型的一天一次给药LABA，或LAMA，以及LABA+LAMA的疗效的研究正在进行。他们今后在COPD的早期治疗中可能起重要作用。,1. Calverley PM, et al Salmeterol and fl uticasone propionate and survival in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 2007; 356: 77589. 2. Decramer M, et al. for the UPLIFT investigators. Eff ect of tiotropium on outcomes in patients with moderate chronic obstructive pulmonary disease (UPLIFT): a prespecifi ed subgroup analysis of a randomised controlled trial. Lancet 2009; 374: 117178,COPD早期干预的依从性问题,轻中度COPD的干预的困难主要是长期给药的依从性问题。TORCH显示，在不考虑治疗药物的情况下，COPD患者的依从性有所降低，从而增加了死亡率；病人如果理解治疗将降低急性加重或降低呼吸困难，更有可能增加其依从性；因此，任何Stage1和stage 2的COPD病人干预研究将需要处理依从性相关的问题；以便任何在早期的治疗能预防这个致残性疾病的无情进展。,小 结,COPD急性加重也发生在中度患者，并且与FEV1快速下降，健康状况，住院率，死亡率相关急性加重也是主要的COPD成本动因，其下降及相关住院率也使实质性的医疗健康费用的成本下降早期干预可能降低其合并症，尤其是来自心血管并发症的负担GOLD stage 1的COPD病人已经有症状发生，并且具有肺功能下降、健康状况恶化以及增加卫生保健需要的危险轻中度COPD的干预存在长期给药的依从性问题,COPD治疗热点问题之二 什么时间给予吸入激素治疗？,什么时间给予吸入激素治疗？,ISOLDE 研究显示，严重的COPD病人吸入激素可以降低急性加重频率，从而导致在指南中推荐用于FEV150%,以及急性加重病史的病人。,Burge PS, et al. Randomised, double blind, placebo controlled study of fl uticasone propionate in patients with moderate to severe chronic obstructive pulmonary disease: the ISOLDE trial. BMJ 2000; 320: 1297303,Burge PS, et al. Randomised, double blind, placebo controlled study of fl uticasone propionate in patients with moderate to severe chronic obstructive pulmonary disease: the ISOLDE trial. BMJ 2000; 320: 1297303,什么时间给予激素治疗？,Rabe KF, Hurd S, Anzueto A, Barnes PJ, et al. Global Strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: GOLD Executive Summary. Am J Respir Crit Care Med 2007; 176: 53255.,什么时间给予吸入激素治疗？,An important unanswered question is whether these combinations are effective in reducing exacerbation in patients with mild to moderate disease,什么时间给予吸入激素治疗？,TOUCH分析显示，FEV1 50-60%的病人应用氟替卡松或联合治疗也能预见COPD急性加重的下降，比较小的FEV1下降在氟替卡松组和联合治疗中发现。然而，TORCH没有设计研究在GOLD 不同stage间比较差异，目前没有专门的实验设计，研究ICS+LABA在轻中度COPD的应用，或者与LAMA、LAMA+LABA比较；大部分实验都是大剂量吸入激素，低剂量吸入激素的研究较少。,Ferguson GT, et al. Eff ect of fl uticasone propionate/salmeterol (250/50g) or salmeterol (50g) on COPD exacerbations. Respir Med 2008; 102: 1099108.,吸入激素的不良反应,在TORCH和INSPIRE实验中发现患者单独吸入激素或者联合治疗会增加肺炎的发生风险，但与急性加重相比这个风险要小的多，且这种肺炎只是患者或者医生口述的，并没有胸部影像学的证实。,1. Calverley PM, Anderson JA, Celli B et al Salmeterol and fl uticasone propionate and survival in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 2007; 356: 77589.,2.Wedzicha JA, Calverley PMA, Seemungal TA, Hagan G, Ansari Z, Stockley RA for the INSPIRE Investigators. The prevention of chronic obstructive pulmonary disease exacerbations by salmeterol/ fl uticasone propionate or tiotropium bromide. Am J Respir Crit Care Med 2008; 177: 1926.,吸入激素的不良反应,但是一项meta分析显示吸入布地奈德和肺炎没有相关性，但是时间不到12个月，明显少于TORCH和INSPIRE实验的时间。在未来COPD的治疗中应该注意吸入激素导致的肺炎的发生率，从而评估此项合并症的发生情况。,Sin DD, Tashkin D, Zhang X, et al. Budesonide and the risk of pneumonia: a meta-analysis of individual patient data. Lancet 2009; 374: 71219.,小 结,指南中推荐ICS用于FEV150%,主要来自循证医学证据ISOLDE；FEV1 50-60%的病人应用吸入激素或联合治疗，能预见COPD急性加重的下降；单独吸入激素或者联合治疗会增加肺炎的发生风险，但与急性加重相比这个风险要小的多；目前没有研究ICS+LABA在GOLD 不同stage间比较差异，也没有研究ICS+LABA在轻中度COPD的应用，或者与LAMA、LAMA+LABA比较,COPD治疗热点问题之三 治疗应该重点放在心血管并发症吗？,Barnes PJ et al., Eur Respir J 2009;33:11651185,COPD的系统性效应和合并症,系统性炎症,缺血性心肌病,心力衰竭,骨质疏松,糖尿病代谢综合征,贫血,抑郁,肺癌,肺部炎症,炎症溢出,心血管并发症,在COPD 患者中由于慢性并发症的广泛存在及对患者预后的影响，越来越多的观点认为治疗焦点应放在预防和治疗并发症如心血管和代谢异常上，但是目前很少有这方面系统的研究。但是很少有证据证实治疗COPD的并发症能够减少发病率和死亡率,Luppi F, Franco F, Beghe B, Fabbri LM. Treatment of chronic obstructive pulmonary disease and its comorbidities. Proc Am Thorac Soc 2008; 5: 84856.,心血管并发症,Luppi F, Franco F, Beghe B, Fabbri LM. Treatment of chronic obstructive pulmonary disease and its comorbidities. Proc Am Thorac Soc 2008; 5: 84856.,心血管并发症,在一个控制研究的临床试验中，发现应用ACEI和ARB具有血管保护作用并能改善患者的预后。在随后的两个实验中发现他汀类可以减缓肺功能的减低及肺疾病的发生。受体阻断剂对合并心血管疾病的COPD患者有正性作用，其使用是安全的，并能减少死亡率。,Mancini GB, Etminan M, Zhang B, Levesque LE, FitzGerald JM, Brophy JM. Reduction of morbidity and mortality by statins, angiotensin-converting enzyme inhibitors, and angiotensin receptor blockers in patients with chronic obstructive pulmonary disease. J Am Coll Cardiol 2006; 47: 255460.,心血管并发症的治疗,Mancini GB, Etminan M, Zhang B, Levesque LE, FitzGerald JM, Brophy JM. Reduction of morbidity and mortality by statins, angiotensin-converting enzyme inhibitors, and angiotensin receptor blockers in patients with chronic obstructive pulmonary disease. J Am Coll Cardiol 2006; 47: 255460.,心血管并发症的治疗,他汀类和ACEI或ARB合用可减少COPD患者的住院率及死亡率；另外，在心血管事件高发的COPD患者联合应用斯达汀和ACEI或ARB可以减少心梗的发生率。,Alexeeff SE, Litonjua AA, Sparrow D, Vokonas PS, Schwartz J. Statin use reduces decline in lung function: VA normative aging study. Am J Respir Crit Care Med 2007; 176: 74247,治疗COPD心血管并发症能降低死亡率,Dransfi eld MT, Rowe SM, Johnson JE, Bailey WC, Gerald LB. Use of beta blockers and the risk of death in hospitalised patients with acute exacerbations of COPD. Thorax 2008; 63: 30105.,治疗COPD心血管并发症能降低死亡率,van Gestel YR, Hoeks SE, Sin DD, et al. The impact of cardioselective -blockers on mortality in patients with COPD and atherosclerosis. Am J Respir Crit Care Med 2008; 178: 695700.,小 结,受体阻断剂对合并心血管疾病的COPD患者有正性作用，其使用是安全的心血管事件高发的COPD患者联合应用斯达汀和ACEI或ARB可以减少心梗的发生率COPD 患者中，慢性并发症的广泛存在及对患者预后的影响，越来越多的观点认为治疗焦点应放在预防和治疗并发症如心血管疾病方面,COPD治疗热点问题之四 长期使用抗生素合理吗？,长期使用抗生素有作用吗？,COPD患者下呼吸道菌群的存在和吸烟、支气管炎及疾病的严重程度有关。患者下呼吸道菌群的存在可能导致进行性的气道损伤及肺功能的下降。菌群数量的减少可能会减少COPD急性加重的发生及预后，虽然有一项meta分析发现的此种现象，但这种差异没有统计意义。Seemungal 和colleagues发现在COPD患者小剂量使用大环内酯类药物红霉素1年能减少患者的急性加重。,Seemungal TAR, Wilkinson T, Hurst JR, Perera W, Wedzicha JA. Eff ect of erythromycin on exacerbations in COPD. Am J Respir Crit Care Med 2008; 178: 113947.,Erb-Downward JR, Thompson DL, Han MK, et al. Analysis of the lung microbiome in the “healthy” smoker and in COPD. PLoS One 2011; 6: e16384.,长期使用抗生素有作用吗？,COPD病人下气道定植细菌与COPD急性加重期间的细菌情况相似：流感嗜血杆菌肺炎链球菌卡他莫拉氏菌铜绿假单胞菌,长期使用抗生素有作用吗？,frequency, character and severity of COPD exacerbations.,下呼吸道细菌定植与气道炎症，尤其是中性粒细胞炎症，疾病进展，急性加重均正相关,Patel IS, Seemungal TAR, Wilks M, Lloyd Owen S, Donaldson GC, Wedzicha JA. Relationship between bacterial colonisation and the frequency, character and severity of COPD exacerbations. Thorax 2002; 57: 75964.,长期使用抗生素有作用吗？,Seemungal TAR, Wilkinson T, Hurst JR, Perera W, Wedzicha JA. Eff ect of erythromycin on exacerbations in COPD. Am J Respir Crit Care Med 2008; 178: 113947.,COPD治疗热点问题之五 如何有效治疗急性加重？,COPD急性加重,COPD急性 加重对于患者的健康状态、疾病进展及死亡率明显相关。COPD急性加重治疗的一个重要目标是预防住院及减少医疗消费。COPD急性加重治疗延迟会导致急性加重期延长及住院率增加。,1. Wilkinson TMA, Donaldson GC, Hurst JR, Seemungal TAR, Wedzicha JA. Impact of reporting and rarely therapy on outcome of exacerbations of COPD. Am J Respir Crit Care Med 2004; 169: 1298303,2.Bischoff EWMA, Hamd DH, Sedeno M, et al. Eff ects of written action plan adherence on COPD exacerbation recovery. Thorax 2011; 66: 2631,COPD管理的一个关键目标是早期识别急性加重的症状和恰当的自我管理或者咨询健康相关专家,COPD急性加重的治疗,COPD急性加重标准的治疗是根据疾病的严重程度及患者的症状口服激素或抗生素。 COPD患者下气道菌群的增加和气道炎症和急性加重的频率有关。急性加重期患者细菌含量及种类变化和急性加重的进展有关。争议存在于急性加重期的抗生素使用和稳定期的细菌定植；COPD在急性加重期的作用存在争议，还在于研究入选者主要是轻度患者；,1.Patel IS, Seemungal TAR, Wilks M, Lloyd Owen S, Donaldson GC, Wedzicha JA. Relationship between bacterial colonisation and the frequency, character and severity of COPD exacerbations. Thorax 2002; 57: 75964,2.Hill AT, Campbell EJ, Hill SL, Bayley DL, Stockley RA. Association between airway bacterial load and markers of airway infl ammation in patients with stable chronic bronchitis. Am J Med 2000; 109: 28895,随着抗生素应用细菌清除，炎症标志物逐渐减少,White AJ, Gompertz S, Bayley DL, et al. Resolution of bronchial infl ammation is related to bacterial eradication following treatment of exacerbations of chronic bronchitis. Thorax 2003; 58: 68085.,抗生素的应用,抗生素应用的指征是呼吸困难加重，痰量增加及严重COPD的脓血症。,Daniels JMA, Snijders D, de Graaff CS, Vlaspolder F, Jansen HM, Boersma WG. Antibiotics in addition to systemic corticosteroids for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 2010; 181: 15057.,联合激素的应用,一项流行病学分析显示在抗生素和糖皮质激素联合用于COPD急性加重的治疗与单用激素相比，可明显延长下次急性加重及第二次急性加重的时间间隔。提示COPD急性加重单纯应用抗生素可能也有明显的效果。一项MOSAIC研究发现长期应用莫西沙星可减少急性加重的频率，但患者在稳定期气道菌群负担较重。,Roede BM, Bresser P, Bindels PJE, et al. Antibiotic treatment is associated with a reduced risk of a subsequent exacerbation in obstructive lung disease: a historical population-based cohort. Thorax 2008; 63: 96873.,Roede BM, Bresser P, Bindels PJE, et al. Antibiotic treatment is associated with a reduced risk of a subsequent exacerbation in obstructive lung disease: a historical population-based cohort. Thorax 2008; 63: 96873.,Wilson R, Jones P, Schaberg T, Arvis P, Duprat-Lomon I, Sagnier PP, for the MOSAIC Study Group. Antibiotic treatment and factors infl uencing short and long term outcomes of acute exacerbations of chronic bronchitis. Thorax 2006; 61: 33742.,激素的问题,短疗程口服糖皮质激素有一定的作用，但这方面的研究很少。大剂量的吸入激素治疗也是有效的，但在临床中很少使用。患者在被告知激素的不良反应及可能并发的感染风险的同时可以给予口服激素。,吸入糖皮质激素后FEV1有所改善,Stallberg B, Selroos O, Vogelmeier C, Andersson E, Ekstrom T, Larsson K. Budesonide/formoterol as eff ective as prednisolone plus formoterol in acute exacerbations of COPD. A double-blind, randomised, non-inferiority, parallel-group, multicentre study. Respir Res 2009; 10: 11.,抗病毒药物,由于呼吸道病毒是COPD患者急性加重非常重要的诱因，所以抗病毒治疗也应该在COPD急性加重期应用。,Seemungal TAR, Harper-Owen R , Bhowmik A, et al. Respiratory viruses, symptoms and infl ammatory markers in acute exacerbations and stable chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 2001; 164: 161823.,如何有效治疗急性加重？,COPD急性加重期患者的合理治疗需要新的药物，来管理COPD患者急性加重及减少急性加重的副作用。,COPD治疗热点问题之六 COPD表型与治疗结果的关系,COPD表型与治疗转归,Chronic bronchitisEmphysemaReversibilityExacerbation frequency phenotypesLower airway bacterial colonisationFast Decliners in FEV1Early symptomsCo-morbidityAlpha-1 antitrypsin deficiency-genetic phenotypeBronchiectasis,慢性支气管炎表型,慢性支气管炎，咳痰，急性加重历史对特殊干预PDE4拮抗剂，口服有效。而其他