哮喘急性发作时糖皮质激素的合理使用PPT课件.ppt

1 哮喘急性发作时糖皮质激素的合理使用 纲要 全身激素对哮喘急性发作的治疗作用 何时应用全身激素 发作早期 晚期 何种程度的哮喘急性发作需用全身激素 全身激素的合理剂量是多少 全身激素应该静脉给药 还是口服 全身激素如何停药 全身激素疗程应多长 全身激素不良反应及注意事项有哪些 糖皮质激素治疗哮喘作用机制 干扰花生四烯酸代谢 减少白三烯和前列腺素的合成 抑制嗜酸性粒细胞的趋化与活化 抑制细胞因子的合成 减少微血管渗漏 增加细胞膜上 2受体的合成 哮喘急性发作的意义 哮喘急性发作是指呼吸急促 咳嗽 胸闷 等症状突然发生 或原有症状急剧加重 常有呼吸困难 以呼气流量降低为特征 常因接触变应原等刺激物或治疗不当等所致 严重哮喘急性发作发生率占哮喘发病的5 20 哮喘急性发作常危及生命 需正确诊断 合理治疗 哪些人群易哮喘严重发作 曾经有过气管插管和机械通气濒于致死性哮喘的病史 在过去一年中因为哮喘而住院或急诊 正在使用或最近刚刚停用口服激素 目前未使用吸入激素 过分依赖速效 2 受体激动剂 特别是每月使用沙丁胺醇超过1支的患者 有心理疾病或社会心理问题 包括使用镇静剂 有对哮喘治疗计划不依从的历史 重度哮喘发作时病理生理变化 诱因支气管平滑肌痉挛 粘膜水肿 粘液阻塞气道阻力 呼吸做功 V Q失调耗氧量 CO2产生 低氧血症 气道炎症 气道狭窄 呼吸衰竭心律失常 肺动脉高压 哮喘急性发作时病情严重程度的分级 临床特点轻度中度重度危重气短步行 上楼时稍事活动休息时体位可平卧喜坐位端坐呼吸讲话方式连续成句常有中断单字不能讲话精神状态可有焦虑 尚安静时有焦虑或烦躁常有焦虑 烦躁嗜睡或意识模糊出汗无有大汗淋漓呼吸频率轻度增加增加常 30次 min辅助呼吸肌活动及三凹征常无可有常有胸腹矛盾运动哮鸣音散在 呼气末期响亮 弥漫响亮 弥漫减弱 乃至无脉率 次 min 100100 120 120脉率变慢或不规则奇脉无 10mmHg可有 10 25mmHg常有 25mmHg无 提示呼吸肌疲劳使用 2激动剂后PEF预计值或个人最佳值 80 60 80 60 或 100L min或作用时间 2hPaO2 吸空气 mmHg 正常 60 60PaCO2 mmHg 45 45 45SaO2 吸空气 9591 95 90 哮喘急性发作时激素治疗原则 严格掌握全身激素治疗的适应征 合理制订激素治疗方案 包括品种选择 给药剂量 给药途径 减量方法等 疗程5 10天或7 14天 需要个体化 密切监测激素不良反应 注意停药反应或反跳现象 重视哮喘急性发作的综合治疗 2激动剂 吸氧等 激素等效剂量换算 氢化可的松20mg 甲泼尼松4mg 泼尼松或泼尼松龙5mg 地塞米松0 75mg 各种糖皮质激素药物间的比较 哮喘急性发作激素治疗 口服给药 适应症 轻 中度哮喘急性发作者 慢性持续性哮喘大剂量吸入激素和LABA联合治疗无效者 作为静脉应用激素治疗后的序贯治疗 常用激素 泼尼松 泼尼松龙 甲泼尼龙 半衰期较短 推荐剂量 泼尼松龙40 50mg d或等效的其他激素 或泼尼松龙0 5 1mg kg或等效剂量的其他激素 当症状缓解或其肺功能已经达到个人最佳值 可以考虑停药或减量 疗程 5 10天 起效时间 至少4小时起效 口服激素与静脉给药疗效相当 安全性更高 价格便宜 有学者推荐口服激素 泼尼松维持剂量最好 10mg d 地塞米松对垂体 肾上腺的抑制作用大 不推荐长期使用 哮喘急性发作激素治疗 静脉给药 适应症 重度和危重度哮喘急性发作 口服激素不耐受者 常用激素 甲泼尼龙 琥珀酸氢化可的松 半衰期较短 推荐剂量 甲泼尼龙 80 160mg d 分次给药 琥珀酸氢化可的松 400 1000mg d 分次给药 静脉给药和口服给药的序贯疗法 静脉激素2 3d 继之以口服激素3 5d 疗程 5 10天 停药或减量 无糖皮质激素依赖倾向者 可在短期 3 5天 内停药 有激素依赖倾向者应延长给药时间 控制哮喘症状后改口服 并逐渐减少激素用量 地塞米松抑制HAP轴 一般不推荐使用 GLNA2009 GINA2010 除轻度恶化外 急性加重期所有患者应在24小时内口服激素 0 5 1mg kg 泼尼松或其他同等剂量激素 A级证据 尤其以下情况 初始使用吸入短效 2激动剂后不能持续改善 病人在口服激素情况下症状再次恶化 以前恶化曾需要口服激素治疗 口服激素与静脉激素一样有效 且无创伤 更价廉 如果胃肠道吸收破坏 可给予静脉激素 使用激素至少4小时后才出现临床症状改善 住院病人以下激素剂量已足够 甲泼尼松60 80mg d或氢化可的松300 400mg d分次给药 甚至甲泼尼松40mg d或氢化可的松200mg d可能剂量已足够 B级证据 疗程 7 14天 7d疗程与14d疗程的疗效相同 B级证据 目前证据表明 对口服激素短期内减量或持续几周逐渐减量 并无获益 2011年修订英国哮喘指南建议 全身激素治疗可减少急性哮喘发作的死亡率 复发率 住院率和对 2激动剂的需求 急性发作期越早使用激素 效果越好 口服激素与激素静脉给药一样有效 剂量 泼尼松龙40 50mg d或静脉氢化可的松400mg d 100mgq6h 与大剂量激素一样有效 泼尼松龙40 50mg d 至少5d或直至痊愈 随着急性发作病情恢复 可以直接停药 勿需减量或提供病人吸入激素 除非病人一直在维持激素治疗或极少数病人需3 4周疗程 吸入激素并不提供初期治疗的额外益处 但是 应该尽早作为慢性哮喘的治疗计划的开始 甲泼尼龙序贯治疗急性中 重度哮喘的多中心临床研究 方法 急性中 重度哮喘病人126例 随机分成低剂量组和高剂量组 给甲泼尼龙80mgivbid 160mg d 2d 再分别口服甲泼尼龙 低剂量组8mgbid 16mg d 高剂量组16mgbid 32mg d 疗程共7天 结论 两组均能使临床症状 肺功能改善 且2组有效率相似 均达90 以上 不良反应少 口服甲泼尼龙16mg2次 日 病人PEFR变异率显著改善 提示高剂量更有助于减轻炎症 降低气道高反应性 糖皮质激素应用所致不良反应 水钠潴留 如下肢水肿 水牛背 满月脸 肌肉萎缩 脂肪堆积 骨质疏松 类固醇性糖尿病 高血压 心脏肥大等 易诱发细菌 病毒和真菌等感染 胃十二指肠溃疡或出血 激素性青光眼 白内障等 病人易出现精神焦虑 失眠或精神失常等现象 伤后易留下瘀斑 皮肤变薄易生溃疡 伤口不易愈合 儿童长期应用影响生长发育等 全身激素使用注意事项 使用全身激素时可酌情采取以下措施 低钠 高钾 高蛋白饮食 补充钙剂和维生素D 尤其老年患者以防止骨质疏松及股骨头坏死 可考虑加用H2受体拮抗剂以预防消化性溃疡及出血等不良反应 如有感染应同时应用抗生素以防感染扩散及加重 药物减量时常见不良反应 停药反应 长期中 大剂量应用激素时 减量过快或突然停用可出现肾上腺皮质功能减退样症状 轻者表现为精神萎靡 乏力 食欲减退 关节和肌肉疼痛 重者可出现发热 恶心 呕吐 低血压等 危重者甚至发生肾上腺皮质危象 需及时抢救 停药反应主要出现在长期使用 特别是连续中 大剂量给药的病人 减量过快或突然停药时 由于外源激素的反馈性抑制脑垂体前叶分泌ACTH 可引起肾上腺皮质萎缩和功能不全 出现停药反应患者可再次口服泼尼松 症状缓解后逐渐减至2 5mg d隔日口服 维持5天左右可停服 另有学者建议停药3 5天后给予促皮质激素 ACTH治疗 以促进肾上腺皮质功能恢复 避免停药反应 药物减量时常见不良反应 反跳现象 在长期使用糖皮质激素时 减量过快或突然停用可使原发病复发或加重 应恢复糖皮质激素治疗并常需加大剂量 待症状缓解后再逐渐减量 停药 一位中年女性哮喘患者 激素治疗后突然停药 出现全身肌肉关节疼痛 乏力 被怀疑是 类风湿关节炎 但检查结果并不符合 应用非甾体抗炎药物试验性治疗也无效 追问其用药史并排除其他原因所致皮质醇增多 考虑 类柯兴综合征停药反应 给予小剂量激素对症处理后患者痊愈 总结 全身激素对哮喘急性发作的治疗作用 减少死亡率 复发率 住院率和对 2激动剂的需求 何时应用全身激素 急性发作期越早使用激素 效果越好 何种程度的哮喘发作需用全身激素 轻 中 重及危重度 全身激素的合理剂量是多少 住院重及危重度急性发作 静脉甲泼尼松60 80mg d或氢化可的松300 400mg d 100mgQ6h或Q8h 与大剂量激素一样有效 不能口服激素者也可考虑肌注甲泼尼松醋酸酯混悬液160mg d 分次 SIGN 轻 中度急性发作及门诊患者 口服泼尼松龙40 50mg d或口服泼尼松龙0 5 1m