卵巢保护PPT课件.pptx

1 1 保护乳腺癌患者巢功能的研究进展和临床实施 2 2 中国乳腺癌发病较欧美年轻 50 年轻患者有主观生育需求但怀孕率仅 5 JClinOncol2012 31 73 79 年轻患者后续生育率低下的原因 4 4 保护乳腺癌患者的卵巢功能 5 5 保护乳腺癌患者的卵巢功能 化疗对月经状态的影响 多数年轻患者难以规避化疗年轻患者闭经概率未行化疗 1 35岁化疗 60 35 40岁化疗 80 后续月经恢复并不代表生育能力完全恢复 JClinOncol2006 24 1045 51 评价年轻女性的卵巢生育功能 月经状态指标闭经 月经恢复卵巢早衰 早期绝经 化疗后闭经6或12月且FSH E2达绝经后标准 卵巢储备功能性指标抗缪勒管激素 AMH Inhibin B囊状卵泡计数 AFC 8 8 化疗对卵巢储备功能的影响 ObstetGynecol2013 121 78 86 化疗结束后12个月 化疗期间 4周期AC 12周 JClinOncol2006 24 4044 6 9 9 化疗药的卵巢生殖毒性 环磷酰胺 CTX 具有最高生殖毒性所有指南推荐的乳腺癌辅助化疗方案都含CTX CritRevOncolHematol 2014 89 27 42 10 10 乳腺癌患者卵巢保护的策略 目前可能保留女性生育能力的策略 辅助生殖技术 ART 的实施胚胎冷冻 推荐卵母细胞冷冻 推荐卵巢组织低温保存卵巢移植保留生殖能力的手术LHRH a的应用 证据级别不高 FertilityPreservationforPatientsWithCancer ASCOClinicalPracticeGuidelineUpdateJClinOncol2013 31 2500 2510 11 11 保护乳腺癌患者的卵巢功能 12 12 FSH促进卵泡发育成熟 FSH二聚体的功能性分子是FSH FSH 野生型小鼠卵巢 FSH 突变型 无功能 小鼠卵巢 NatGenet1997 15 201 4 有黄体 提示卵泡发育正常 停留在原始和初级卵泡 13 13 LHRH a耗竭性释放FSH 与LHRH竞争性结合LHRH受体 耗竭FSH和LH 并下调LHRH受体 最终降低E2 JSocGynecolInvstig1999 6 229 239 化疗前用LHRH a可能保护卵巢 NatMed2011 17 1562 1563 先LHRH a 后化疗LHRH a耗竭FSH低FSH水平不促进卵泡发育原始卵泡受化疗毒性低撤LHRH a后恢复卵泡发育 化疗无LHRH a化疗直接损伤发育卵泡FSH继续促进原始卵泡发育化疗继续破坏发育的卵泡卵巢储备被耗竭 15 15 LHRH a 化疗对卵巢储备的影响 HumReprod2006 21 2583 92FertilSteril2012 98 1326 30 AMH 时间 月 16 16 保护乳腺癌患者的卵巢功能 17 17 循证医学证据 7项RCTs 18 18 PROMISE GIM6研究 JAMA2011 JAMA 2011 306 269 276 19 19 PROMISE GIM6研究 JAMA2011 首要研究终点 化疗结束1年时卵巢早衰 早期绝经 率定义 化疗后闭经满1年且FSH E2达绝经后水平未评价AMH Inhibin B AFC等卵巢储备指标 JAMA 2011 306 269 276 绝对获益17 P 0 001 20 20 POEMS研究 ASCO2014 主要终点 化疗结束2年时卵巢早衰率定义 前6月闭经且FSH在绝经后水平次要终点 1年及2年的卵巢功能紊乱率 怀孕率探索性终点 DFS 研究于完成入组前关闭MooreHCF etal 2014ASCOAbstractLBA505 POEMS主要终点 化疗结束2年时卵巢早衰率 分别将年龄和化疗方案通过分层因素或多变量校正进行分析MooreHCF etal 2014ASCOAbstractLBA505 POEMS次要终点 怀孕 MooreHCF etal 2014ASCOAbstractLBA505 23 23 PROMISE GIM6和POEMS研究难度与缺陷 多重采样指标 临床 血样 多个采样时间点 24 24 循证医学证据 7项RCTs 25 25 5项RCTs联合Meta分析 LHRH a降低化疗引起的卵巢早衰风险 TheBreast2013 22 150 157 HR 0 40 95 CI0 21 0 75 绝对获益 10 20 26 26 5项RCTs联合Meta分析 总随访期内恢复月经状态 TheBreast2013 22 150 157 HR 1 31 95 CI0 93 1 85 27 27 上述临床试验的总体评价 不同临床试验的 卵巢早衰 定义不一致 样本量不大 实施质量不高 结论异质性大多数研究仅以 月经恢复 作为 卵巢功能恢复 替代 很少研究评价真正的卵巢储备功能荟萃分析支持LHRH a可降低卵巢早衰风险 但证据级别不高 临床意义不切实 28 28 LHRH a保护卵巢的研究方向 29 29 LHRH a保护卵巢的研究方向 LHRH a终极研究目标 目前LHRH a达到的要求 卵母细胞冻存等辅助生殖技术 30 30 以保护卵巢为目标应用LHRH a FertilityPreservationforPatientsWithCancer ASCOClinicalPracticeGuidelineUpdateJClinOncol2013 31 2500 10 31 31 具体用法参考 使用对象 有生育功能 行化疗 与肿瘤ER状态无关化疗中全程应用 28天一次不建议与化疗同时开始 化疗前7 14天预处理 ClinEndocrinology1987 26 213 220 32 32 LHRH a保护卵巢影响预后吗 HR 乳腺癌 化疗诱导的闭经能带来生存获益 NEJM2010 362 2053 65 NSABPB 30亚组分析ER P 0 001ER P 0 85 LHRH a保留卵巢功能 对远期生存的影响未知 33 33 LHRH a保护卵巢影响预后吗 HR阴性乳腺癌 化疗同期LHRH a带来生存获益 机制未明 需进一步探索和大样本验证 MooreHCF etal 2014ASCOAbstractLBA505 POEMS研究 34 34 结论 现有证据倾