缺血性卒中急性期再灌注治疗ppt课件

急性缺血性卒中急性期再灌注治疗 缺血性卒中急性期再灌注治疗方法 rt PAIV 静脉溶栓治疗 1995年的NINDS 1999年ATLANTIS 2008年ECASIII EPITHET四个研究及2010年 2014年的4个Meta分析 奠定r tPA静脉溶栓地位 1996年FDA通过1999年加拿大通过2002年欧洲通过2013年AHA ASA指南 rt PAIV 静脉r tPA静脉溶栓缺陷 在 4 5h的患者临床净效益大打折扣近期手术 中风 凝血异常限制其使用对大血管闭塞 大的血栓负荷的疗效欠佳在全部或部分再通患者中 可近1 3病例重新闭塞 更好的静脉溶栓剂的开发 Tenecteplase和DesmoteplaseTenecteplase是rtPA转基因的形式 Desmoteplase是吸血蝙蝠唾液中发现蛋白酶更强的纤维蛋白原特异性 较长的半衰期 可能诱发更快 更完整的血凝块溶解 更长的治疗时间窗和低出血并发症最近的随机临床试验比较rtPA与Tenecteplase或Desmoteplase与安慰剂的AIS患者取得了好坏参半的结果 治疗时间窗3 9h 治疗时间窗 6 0h 治疗时间窗 4 5h90dmRS 2 Tenecteplase17 vs rtPA19 超声辅助溶栓治疗 2004年CLOTBUST研究 2009年TUCSON研究 2012年Meta分析 联合rtPA及2h超声溶栓治疗与单独应用rtPA相比较有更好的血管再通率 改善24h功能的趋势 增加90dmRS 2的患者比例没有增加出血的风险III期试验正在进行中 动脉溶栓 动脉溶栓Proact 1998 ProactII 1999 MELT 2003 结果 更高的再通率 66 VS 18 更高sICH 10 vs 2 无直接对比IA和IV的随机研究 花费更高 桥接治疗 桥接治疗 BRIDINGI 1999 RECANALISE 2009 IMSI III 2007 2009 2013 MRRESCUE 2013 SYNTHESISExpansion 2013 结果 更高的再通率临床结局无阳性结果 rt PAIV 人类关于急性缺性卒中的血运重建梦就终于2013年 机械取栓治疗 2009年第一代的机械取栓装置MERCI和PENUMBRA被FDA的批准2012年基于支架原理的第二代取栓装置被FDA批准使用SWIFTTREVO2 支架取栓原理 1 2 3 4 5 AIS患者 标准内科治疗组 标准内科治疗 血管内治疗组 主要终点事件 次要终点事件 症状发作4 5 12h影像学证实有前循环大血管闭塞NIHSS 2无大的梗塞 ASPECT 6 标准内科治疗 时间窗内rtPA溶栓血管内治疗 主要为支架取栓 90dmRS 2患者比例24h灌注和3天神经功能恢复 死亡 症状性颅内出血90dmRS 2患者比例 2015发表取栓研究设计 新近取栓研究的一些 技术参数 所有患者均为影像学证实大血管闭塞应用支架取栓率高 82 100 卒中严重程度 中位NIHSS17 IQR13 21 没有大的梗塞 中位ASPCT9 6 10 使用rtPA率高 73 100 闭塞部位 82 96 在颈动脉远端及M1起病 股动脉穿刺时间 中位时间范围200 269min 4 5h MRCLEAN 治疗时间窗 4 5h NEnglJMed 2015 372 1 76 7 Therapywindow 4 5h 主要终点 血管内治疗与90天患者功能改善相关 NEnglJMed 2015 372 1 76 7 与常规治疗相比 校正OR值为1 67 95 CI 1 21 2 30 mRS 2 Interventionvs Control 33 vs 19 神经影像结果 血管内治疗组获益更多 NEnglJMed 2015 372 1 76 7 梗死体积的中位数 ml 对照组血管内治疗组 CTA上显示的血管再通率 对照组血管内治疗组 ESCAPE研究 治疗时间窗 12h ESCAPE试验 主要终点 90天mRS评分 ESCAPE试验 安全性终点 p 0 04 p 0 75 ESCAPE试验 意义 卒中起始时间 天 对照组 介入组 第一个证明急性期血管再通治疗可降低死亡率的RCT试验 死亡率 无论是否接受t PA治疗 血管内治疗组都得到良好功能结局 ESCAPE研究的亚组分析 各亚组均获益 NEnglJMed2015 Feb DOI 10 1056 NEJMoa1414905 ESCAPE研究的结论 血管内治疗是一种可以挽救经筛选患者的生命并显著减少其致残率的高效治疗方法经影像学手段筛选的具有前循环大动脉闭塞 并排除了大的梗死核心区并排除了CTA没有侧支循环显影的患者快速血管内治疗Imaging 腹股沟穿刺 60minImaging 再灌注 90min大部分患者使用的可回收支架 是安全有效的 NEnglJMed2015 Feb DOI 10 1056 NEJMoa1414905 EXTEND IA研究 治疗时间窗 4 5h Therapywindow 4 5h EXTEND IA研究结果 EXTEND IA试验 主要终点 注 两组间均具有统计学显著差异 P 0 001 P 0 001 90dmRS评分 血管内治疗组显著优于对照组 NEnglJMed 2015Feb11 DOI 10 1056 NEJMoa1414792 90dmRS 2 tPA 血管内治疗组71 vs40 tPA组 SWIFTPRIME研究 治疗时间窗 4 5h Therapywindow 4 5h 主要研究终点90dmRS得分 血管内治疗vs tPA 59 vs 33 次要研究终点 tPA 支架取栓组tPA组 REVASCAT研究 治疗时间窗 8 0h Therapywindow 8 0h REVASCAT 主要终点事件 研究亚组分析 90d内的严重不良事件 所有试验均比较 静脉rtPA溶栓治疗与静脉rtPA溶栓治疗 血管内治疗 绝大部分为支架取栓 疗效与安全性所有患者均为CTA MRA证实的大血管闭塞 2015年4月ESO THERAPY及THRACE研究得出相同结论 影响血运重建预后的关键因素 血运重建的时间 TIMEISBRIAN 血管内治疗的时间压缩与获益 血运重建时间是血管内治疗效果的关键因素IMS III分析显示 血管内再通间隔每增加30分钟 获得90天良好预后可能性下降12 成功研究的真实背景 外国人是否又给我们设计了一个陷阱 尽管研究的设计时间窗在 4 5 12h 五个研究的时间窗及预后 成功病例 王 男 66岁 吸烟 高血压 突发言语困难 右侧肢体无力2天 于2012年9月10日入院头颅MRI示 左侧颞叶 基底节区 侧脑室旁急性梗塞 患者于9月12日6 30起床无异常 6 50解大便突发意识障碍 双目凝视 右侧肢体无力 NIHSS评分17分 8 20查看患者后启动拉栓10 20穿刺成功 先后3次拉栓未成功 第4次拉栓时行支架解脱 期间由局麻改为全麻 血管再通为12 10 ASPECT 9 30d mRS390d mRS1 30dCTA 起病 穿刺成功 3h20min起病 血运重建 4h20min 失败病例 入院NIHSS 2422 00患者CTA提示左侧MCA M1末端闭塞ASPECT 4 起病 穿刺成功 6h5min 365min 起病 血运重建 6h50min 410min 术后即刻CT 术后22hCT 患者家属拒绝去骨瓣减压 术后45h脑疝死亡 任重道远 什么样的影像学是必要的 高的ASPECTS真的意味着小的梗塞核心 高特异性的影像学是否会失去敏感性 超过研究设定的时间窗的患者会怎样 r tPA是必要的吗 r tPA组与IAT组出血相当 提示两个组的出血主要是由r tPA导致的在社区医院没有CTA MRA及血管内治疗条件 如何选择病人 NIHSS 围手术期及手术后的处理 局麻 全麻 MRCLEAN研究提示全麻稀释了IAT的获益围手术期抗栓治疗 去骨瓣降压 取栓设备的选取 影响5个研究主要终点事件差异的因素是什么 机械取栓的时间窗 任重道远 急性缺血性卒中患者有多少患者是IAT的候选人 我们需要多少血管内治疗的中心 在EXTEND IA研究中 有1044患者接受了r tPA溶栓 而仅有70例患者进入研究即使在大的中心 5 10 的急性缺血性卒中患者及20 30 的患者可能是IAT的候选人我们可以怎样做的更好 任重道远 中国卒中学会神经介入分会 中华预防医学会卒中预防与控制学会介入分会 在2015年启动了EASTIEndovascularTherapyforAcuteIschemicStrokeTrial EASTI目前入组病例非常顺利期待中国人的数据 小结 ESCAPE研究 SWIFTPRIME和EXTEND IA研究证实了血管内治疗带来诸多获益可以挽救经筛选患者的生命