内分泌疾病实验室检查ppt课件

糖尿病相关实验室检查 阜阳市人民医院内分泌科朱艾迪 糖尿病有关的检查 一 尿糖检查二 FPG 2hPG检查三 口服葡萄糖糖耐量试验 OGTT 四 糖化血红蛋白 HbA1C 检查五 胰岛素释放试验六 C肽释放试验七 血酮体 尿酮体检查 八 尿系列蛋白测定九 胰岛细胞抗体 ICA 十 谷氨酸脱羧酶 GAD 十一 抗体胰岛素自身抗体 IAA 测定 糖尿病血糖控制的衡量 1 尿糖 方便 简单 常用排出量与血糖值基本一致正常人每日排出葡萄糖32 93mg 24h糖定量 150mg为糖尿 不能警示将发生的低血糖某些情况下用处不大 如肾糖阈升高 老年人 或肾糖阈降低 妊娠 尿糖检查是诊断糖尿病最简单也是最常用的方法 常用的方法有斑氏法和尿糖试纸法 此外还有葡萄糖氧化酶法及氰化高铁法 其中又以斑氏法和尿糖试纸法最常用 正常人每天可从尿中排出微量葡萄糖 一般不超过32 93毫克 尿糖定性检查为阴性 若24小时尿糖定量超过150毫克 即为糖尿 此时尿糖定性检查多为阳性 尿糖阳性 多提示糖尿病 若24小时尿糖量超过1克 尿糖定性明显阳性 则可高度怀疑糖尿病 应进一步查血糖以明确诊断 尿糖测定 血糖为主 尿糖仅供参考不能测血糖时 尿糖需保持 尿糖测定方法 定性测定 尿糖试纸24h尿糖定量尿酮检测 GK试纸 一般来说 尿糖的出现及严重程度与血糖的升高是相一致的 即随着血中葡萄糖的异常升高是超过肾糖阈值时 尿中才出现糖尿 尿糖检查呈阳性 就正常规律而言 当血糖超过160 180mg dl 8 9 10mmoL L 时 尿中才出现尿糖 尿糖呈阳性 我们常把这一血糖水平称为肾糖阈值 一般只有当血糖同升高并超过肾糖阈值时 尿中才有糖尿 因此 尿糖阳性常提示着血糖的异常升高 即血糖的异常升高糖 即血糖的异常升高与尿糖的阳性程度是相一致的 但也有不一致的情况 如老年糖尿病病人及糖尿病肾病患者 因为肾糖阈升高 即使血糖超过180mg dL 10mmoL L 甚至250 300mg dL 13 9 16 7mmoL L 尿糖也呈阴性 相反 妊娠期妇女及有肾性糖尿的尿糖亦可阴性 而有时受其他疾病影响或服某种药物时 也可出现假阳性结果 所以 不能单纯看有否尿糖就轻易诊断或排除糖尿病 还需通过血糖等进一步的检查才能确定诊断 血糖 最直接 最重要的指标用胰岛素患者和妊娠期病人 必需进行血糖监测 有助于治疗方案的调整及病情控制有助于及早发现低血糖和反跳性高血糖 Somogyi现象 防止低血糖诱发心脑血管病变自我血糖监测是糖尿病人自我保健 防止急慢性并发症的重要手段 空腹血糖检查 空腹血糖检查是诊断糖尿病最可靠的方法 一般对尿糖阳性或尿糖虽阴性但有高度怀疑的病人 均无原则做空腹血糖测定 一般正常人空腹全血血糖值 110mg dL 6 1mmoL L 血浆血糖值 125mg Dl 6 9mmoL L 如果空腹全血血糖值 120mg dL 6 7mmoL L 血浆血糖值 140mg dL 7 8mmoL L 经过2次重复测定结果相同 即可诊断为糖尿病 其中对于血糖过高 已达到上述标准者 虽尿糖阴性 也可明确诊断 若空腹血浆血糖 120mg dL 6 1mmoL L 但 140mg dL 7 8mmoL L 为诊断可疑 需进一步做餐后2小时血糖检查或糖耐量试验检查 若空腹血浆血糖 120mg dL 并且重复几次结果大致相仿 基本上可除外糖尿病 但是也有例外的情况 如轻型或早期糖尿病 尤其是在饥饿状态下 空腹血糖可正常 只是表现餐后血糖超过正常 糖尿病诊断标准 所以 对空腹血糖正常者 也不可轻易除外本病 对于可疑病例 应连续数次测空腹血糖或采用餐后2小时血糖和糖耐量试验 方可最后肯定诊断 餐后2小时血糖检查 餐后2小时血糖测定是诊断和发展糖尿病的另一种重要方法 临床上有不少病人 空腹血糖不高 但餐后2小时血糖明显增高 也可诊断为糖尿病 其方法是 早晨空腹时进一个2两重的 约100克 馒头或进餐75克葡萄糖 然后于餐后2小时抽血测血糖 若血浆血糖 200mg dL 11 1mmoL L 即使空腹血糖正常 也可诊断为糖尿病 若结果140mg dl 7 8mmoL L 尚需进一步做葡萄糖耐量试验 才能做出诊断 对餐后2小时血糖可疑升高的病人 宜在餐后1小时和2小时各抽血一次为好 或者直接做糖耐量试验 餐后2小时血糖检查实际上是一种简化的葡萄糖耐量试验 由于这种方法较口服葡萄糖耐量试验抽血次数少 简单易行 易为患者接受 所以为临床上用于筛选和发现空腹血糖正常的糖尿病患者的最常用方法 测定餐后2小时血糖有两方面的意义 一是用于诊断 二是观察糖耐量的恢复情况 借以反映胰岛的功能状态 若经过一段时间治疗 空腹血糖已恢复正常 而餐后血糖仍高 常提示病人耐糖功能仍不好 胰岛素的分泌尚属延迟 若空腹血糖正常 餐后血糖也正常 说明病人耐糖功能较好 胰岛功能好转 餐后2小时血糖检查的唯一的缺点是 有些糖尿病病人服糖后高峰不在2小时 而是在1小时后 到2小时的时候血糖高峰已下降 这样的病人易被漏诊 血糖仪与实验室对比评价其准确性的标准 当血糖值 4 2mmol L 75mg dl 时误差不超过 0 83mmol L 15mg dl 当血糖值 4 2mmol L 75mg dl 时误差不超过 20 中华人民共和国国家标准GB T19634 2005 微量血糖指用微量血糖仪检测的手指末梢毛细血管全血葡萄糖 CBG 毛细血管血浆葡萄糖 CPG 静脉全血葡萄糖 VBG 静脉血浆葡萄糖 VPG 各种毛细血管血糖值和静脉血糖值 毛细血管血糖与静脉血糖的关系 数据来源于上海第一人民医院糖尿病研究室王煜飞主任 毛细血管全血糖与静脉血浆糖的关系 空腹时 VPG较CBG约高12 因为CBG与VPG较接近 而由于实验室采用静脉血浆标本 离心去血细胞 致使标本体积减小 VPG血糖浓度相对增高 结果VPG较CBG约高12 TietzTextbookofClinicalChemistry SecondEdition 餐后2小时 CBG与VPG较接近这是因为餐后2小时 末梢血是动静脉混合血 CBG本身大于VPG 抵消了静脉血浆标本由于去除血细胞导致的血糖浓缩效应 因此两者较接近 血糖仪与实验室结果存在差异的因素 1 标本差异通常血糖仪检测的是末梢全血葡萄糖 而实验室生化方法检测的是静脉血浆或静脉血清葡萄糖 两者本身存在一定的差异 血糖仪使用不当这是最常见的问题 如未按说明书的标准步骤进行操作 血量不充分或因血量不够局部过分挤压导致组织液混入 消毒皮肤的酒精未干 血糖试纸受潮或失效等等 血糖仪与实验室结果存在差异的因素 2 大生化仪的系统误差及操作误差不同地区 不同医院选用的大生化仪型号不同 仪器生产厂家所选用试剂不同 血样本处理方法 人为操作因素等等 均影响测试结果 尤其是采血至上样时间过长会使血中葡萄糖分解而造成数值偏低 暑天尤为明显 未进行同时 同步测定与正常人一样 糖尿病人的血糖也受自身激素水平变化 情绪 饮食 运动及药物等影响 一天24小时的血糖值每时每刻都在变化 甚至在某些时段有很大的波动 在进行血糖值比较时 如不在同一时间进行测定 其结果缺乏可比性 CBG和VPG的换算系数问题 由于人体在不同时间段CBG和VPG的差异不同 在任何时间段都采取将CBG乘以系数1 12转化成VPG的做法并不妥当 如餐后由于两者接近 就无需转换 在毛细血管血 静脉血 动脉血 新生儿血等不同标本下 很难固定一个转化系数 自我血糖监测注意事项 采血方法及操作程序要正确血量充分 避免局部挤压仪器与试纸保存 温度 防潮 仪器要定期进行保养 清洁和定期做质控校正 特别值得注意的是不同厂家生产的血糖仪由于其生产技术 检测原理 方法不同 本身的系统误差不一 对它们的检测结果作比较时 相差可能会很大 因此 任何血糖仪的测试结果都应该与医院生化仪的测试结果进行比较 快速方便操作简单需血量少特别适合日常监测不作为诊断糖尿病的工具 血糖仪的特点和优势 1 禁食12 14小时 早晨空腹采抗凝静脉血2ml 测血糖口服75克葡萄糖 溶入200 300ml水中 3 5分钟内全部服完 记录开始服糖时间 在服糖后2小时 2小时的血糖值是诊断糖耐量异常或糖尿病的重要指标 采抗凝静脉血2ml 测血糖 必要时可采服糖后第1 3 4小时的血 三 口服葡萄糖糖耐量试验 OGTT 2 正常参考值 空腹静脉血浆血糖 6 1mmol L服糖2小时静脉血浆血糖 7 8mmol L3 注意事项和影响因素 试验中禁用茶 咖啡 食物和乙醇 禁烟 可站立 慢走和端坐 不能激烈活动 对糖代谢有影响的主要药物包括噻嗪类利尿剂 受体阻断剂 口服避孕药 甲状腺激素 烟酸 利福平和水扬酸等 试验前应停用3天以上 正在服用糖皮质激素者不适于作糖耐量试验 三 口服葡萄糖糖耐量试验 OGTT 病人无急性疾病和影响试验的慢性疾病 每天至少摄入碳水化合物150g 3天以上 如已诊断糖尿病 可不作该试验 除非为作胰岛素或C肽释放试验 儿童服葡萄糖按每公斤体重1 75g计算 总量不超过75g 血糖测定采用葡萄糖氧化酶法 血清与血浆血糖无明显差别 采血后应尽早测血糖 不要超过3时 否则血糖会降低 根据WHO糖耐量试验要求 葡萄糖应是75g无水葡萄糖或82 5g含一分子水的葡萄糖 由于受体内吸收等因素的影响糖耐量试验的结果重复性较差 三 口服葡萄糖糖耐量试验 OGTT 静脉葡萄糖耐量试验 VGTT VGTT不常作为糖尿病的诊断试验 主要用于伴有胃肠道疾病者如胃切除术后 胃肠吻合术后及慢性腹泻等 方法 25 或50 的葡萄糖注射液 每千克体重0 5g 在2分钟内静脉注射完 注射前 注射后15min 30min 1h 2h及3h分别测血糖 四 糖化血红蛋白测定 糖化血红蛋白 HbA1C 是血中葡萄糖与红细胞的血红蛋白合成的产物 它是由血红蛋白的某些特殊分子部位与葡萄糖经过缓慢而不可逆的非酶促反应结合而成 糖化血红蛋白的多少与血中葡萄糖含量的高低成正比的关系 所以 测定糖化血红蛋白含量的多少 可以间接反映血糖浓度的改变 并从中反映机体最近一段时间内糖代谢的状态 text text text text text 由于血糖承受进食和糖代谢的改变有所改变 只能反映抽血当时的血糖水平 而糖化血红蛋白是经过缓慢而不可逆的酶促反应而形成 并不随进食和血糖的变化而变化 可以反映病人在抽血化验前4 8周之内一段时间内的血糖平均水平 糖化血红蛋白葡萄糖与血红蛋白结合产物过程缓慢 非酶促 不可逆HbA1c占糖化血红蛋白60 80 反映过去60 90天平均血糖水平长期控制慢性并发症重要指标正常一般4 6 控制8 危险 正常糖化血红蛋白 高糖化血红蛋白 HbA1c 三个月平均血糖水平 mmol L HbA1c与三个月平均血糖水平成正比 平均血糖 mmol L 108 10 8 糖化血红蛋白百分比 87 8 7 正常值 4 6 MBG mg dl 30 9 HbA1c 60 6 正常人的糖化血红蛋白 HbA1C 一般为4 6 平均6 糖尿病病人可比正常人增高1倍以上 若高于7 说明4周以前血糖高于正常 若高于5 时 说明病人近期内存在着持续性高血糖 HbA1C的增高还可出现在有糖尿病肾病 动脉硬化等合并症的病人中 临床常用此作为指标 了解糖尿病病人近4 8周内血糖控制情况 但以1 2个月为最佳反映时间 以及糖尿病慢性并发症的进展状态 所以 目前临床把血中糖化血红蛋白的多少作为观察糖尿病现患者血糖是否得到长期或稳定的控制的指标 此外 糖尿病性视网膜病变和糖尿病性白内障以及糖尿病肾病等糖尿病慢性并发症病人中 糖化血红蛋白含量均比无糖尿病慢性并发症的病人明显增高 糖化血红蛋白的增高 可促进糖尿病慢性并发症的形成 所以 测定病人糖化血红蛋白还有助于对糖尿病慢性并发症的认识 糖化血清蛋白 果糖胺 血清蛋白与葡萄糖及其他糖类进行反应生成的一种酮胺半衰期12天能反映近2 3周的平均血糖水平与HbA1c有很好的相关性尤适用于急性代谢失常的糖尿病患者 五 胰岛素释放试验 2 试验方法 采用75克葡萄糖法同糖耐量试验 采用馒头餐法 空腹采静脉血后 吃2两馒头 100克面粉 3 正常参考值 化学发光免疫测定法 空腹胰岛素6 27mIU L 胰岛素浓度在服糖后 或馒头餐后 0 5 1小时达高峰 可比空腹胰岛素浓度高数倍至10倍 3小时后降至接近正常水平 五 胰岛素释放试验 4 注意事项和影响因素 如已确诊为糖尿病 为了解胰岛功能可考虑用馒头餐试验 对糖耐量试验有影响的药物和疾病同样会影响胰岛素释放试验 试验当天早上不能使用降糖药物和胰岛素 有些药盒不能区分胰岛素原和胰岛素原裂解产物 注射外源性胰岛素产生的胰岛素抗体可干扰胰岛素测定 正在使用胰岛素的病人 特别是中长效胰岛素 会影响测定结果 测定值包括了内源性和外源性胰岛素 应测定C 肽水平 糖尿病人的胰岛 细胞功能受糖尿病类型 体重 病程和血糖高低等因素的影响 五 胰岛素释放试验 5 临床意义和应用 用于了解胰岛 细胞的功能 协助糖尿病的分型和指导治疗 典型1型糖尿病胰岛素分泌曲线低平 2型糖尿病胰岛素分泌 与病程 体重和血糖高低关系密切 病程短 肥胖和血糖控制好者 胰岛素分泌曲线有一定峰值 但峰值后延 病程长 消瘦和血糖控制差者 胰岛素分泌曲线低平 用于胰岛 细胞瘤的诊断 胰岛 细胞瘤病人有空腹低血糖和不适当增高的胰岛素水平 胰岛素自身免疫综合征时胰岛素水平较高 体内同时存在胰岛素自身抗体 五 胰岛素释放试验 1 原理 同胰岛素释放试验 2 试验方法 75克葡萄糖法见糖耐量试验 馒头餐试验见胰岛素释放试验 胰高血糖素刺激试验 胰高血糖素可刺激胰岛 细胞分泌胰岛素 其方法如下 清晨空腹静脉注射1mg胰高血糖素 在注射前和注射后6分钟采静脉血测血糖和C肽水平 六 C肽释放试验 3 正常参考值 化学发光免疫测定法 空腹C肽298 1324pmol L 正常人采用75克葡萄糖法或馒头餐试验 C肽浓度在服糖后 或馒头餐后 0 5 1小时达高峰 可比空腹C肽浓度高3 5倍 3小时后降至接近正常水平 胰高血糖素刺激后C肽峰值在6分钟左右 4 注意事项和影响因素 见胰岛素释放试验 胰高血糖素刺激试验禁用于对其成分过敏者和疑有肾上腺腺瘤者 空腹血糖 7mmol L时试验结果不好分析 胰高血糖素刺激试验与75克葡萄糖法或馒头餐试验比较重复性好 时间短和不受慢性高血糖的影响 六 C肽释放试验 5 临床应用与分析 了解胰岛 细胞的分泌功能 协助糖尿病的分型 特别是正在使用胰岛素的病人 帮助指导用药和胰岛素的使用 有报告认为胰高血糖素刺激后C肽水平 600pmol L时应考虑用胰岛素治疗 六 C肽释放试验 七 血酮体 尿酮体检查 尿中的酮体是三种不同成分的总成 它们是丙酮 乙酰乙酸和 羟丁酸 他们是体内脂肪代谢的中间产物 正常情情况下产生极少 用我们现行的常规方法检测不出 因此正常人通体定性试验为阴性 但在饥饿 各种原因引起的糖代谢发生障碍脂分解增加及糖尿病酸中毒时 因产生酮体速度大于组织利用速度 可出现酮血症 继而发生酮尿 糖尿病酮症酸中毒 由于糖利用减少 分解脂肪产生酮体增加而引起酮症 未控制或治疗不当的糖尿病出现酸中毒或昏迷时 应与低血糖 心脑疾病乳酸中毒或高血糖高渗透性糖尿病昏迷相区别 酮症酸中毒时尿酮体阳性 而后者尿酮体一般不增高 但应注意糖尿病酮症者肾功能严重损伤而肾阈值增高时 尿酮体亦可减少 甚至完全消失 尿酮体检查因准确性较差只作为筛查试验 可靠的试验是测定血酮体 血中的 羟丁酸含量 超过0 5毫摩 升 提示糖尿病酮症酸中毒 八 尿系列蛋白测定 糖尿病肾病的早期诊断十分重要 临床上糖尿病肾病的早期诊断主要依赖于对尿蛋白的检测 尿蛋白种类 白蛋白 Alb 最常用 中分子 转铁蛋白 TRF 中分子 IgG 大分子 微球蛋白测定 a1 或B2 微球蛋白 小分子 视黄醛结合蛋白 RBP 小分子 胱氨素 C 小分子 Tamm Horsfallprotein THP 远曲小管分泌 N 乙酰 B 氨基葡萄糖转移酶 NAG 近曲小管排泌 血浆蛋白肾小球滤过 正常情况下血清蛋白 不易被肾小球滤过可被近端肾小管以吞饮方式重吸收 蛋白尿的形成原因 肾小球内跨毛细血管压力过高肾小球滤过屏障机制障碍 包括滤孔改变或电荷改变肾小球足细胞结构和代谢障碍肾小管损伤 测定方法与注意事项 常用测定方法有比浊法 放射免疫法及酶免法等 标本可取晨尿 随机尿 24小时尿及夜间12小时尿液 结果可以用排泄率 蛋白 肌酐比值或mg L表示 但前两种较为稳定 ACR简单方便 渐受关注 糖尿病肾病分期 蛋白尿和DN 无特异性诊断 出现下