IPF诊治共识PPT课件.pptx

特发性肺纤维化诊断和治疗 中国专家共识 IPF诊治中国专家共识 制定背景 IPF新进展 定义 病因与发病机制 自然病程 诊断 HRCT 病理 治疗 激素 免疫抑制药无效 有害 抗肺纤维化药物 IPF诊治中国专家共识 制定背景 IPF诊治中国专家共识 制定背景IPF诊治国际指南更新 ATS ERS2000 AmJRespirCritCareMed2000 161 646 664 ATS ERS JRS ALAT2011 AmJRespirCritCareMed2011 183 788 824 ATS ERS JRS ALAT2015AmJRespirCritCareMed 2015 192 238 248 2002年7月 中华医学会呼吸病学分会制定 特发性肺 间质 纤维化诊断和治疗指南 草案 落后于IPF诊治知识与技术进展 更新 特发性肺纤维化诊断和治疗指南 IPF诊治中国专家共识 制定背景 目的 提出适应于现代技术进展的我国IPF诊断和治 疗可参考的标准或意见 规范IPF诊治 原则 IPF诊治中国专家共识 既往指南为基础 参照国际指南 结合国内外研究进展 前沿 简单 实用 可参考性强 中华医学会呼吸分会ILD学组负责 集中专家意见 2014 10启动 学组专家讨论会4次 完成8稿 IPF诊治中国专家共识 制定背景 特发性肺纤维化 诊断 特发性肺纤维化 IPF 定义 慢性 进行性纤维化性间质性肺炎 仅发生于肺脏HRCT或 和病理 UIP 病因不明 IIP的常见类型 主要发生于老年表现进行性加重的呼吸困难和肺功能恶化 预后差ATS ERS JRS ALATAJRCCM2011 183 788 典型UIP 已知原因DPLD环境 drug CTD IIP 肉芽肿性DPLD 其它DPLDLAM PLCH DiffuseParenchymalLungDisease DPLD ILD ATS ERSAJRCCM2002 165 277 304 UIP IPF CFA NSIP NSIPprovisional OP COP DAD AIP DIP DIP RB RB ILD LIP LIP 临床 影像 病理分类 特发性肺纤维化 IPF CFA 非特异性间质性肺炎 NSIP provisional 呼吸性细支气管炎伴间质性肺病 RB ILD 脱屑性间质性肺炎 DIP 隐原性机化性肺炎 COP 急性间质性肺炎 AIP 罕见的特发性间质性肺炎 淋巴细胞性间质性肺炎 LIP 胸膜肺弹力纤维增生症 PPEF 新认识的疾病实体 不能分类的特发性间质性肺炎 2013年ATS ERS的IIP分类AJRCCM2013 188 733 748 主要的特发性间质性肺炎 11 慢性吸烟相关急性 亚急性 确定间质性肺疾病 与慢阻肺等其他肺病鉴别 病史 临床 影像 功能 等 确定IIP 与其他已知原因ILD如CTD ILD等鉴别 病史 临床 影像 化验 包括自身免疫抗体 等 确定IPF 与其他IIP如COP NSIP等鉴别 HRCT 肺活检 IPF诊断 需要解决的关键问题 12 非IIP 职业 环境 CTD 药物等 可能IIPHRCT UIP的典型CT结合相应临床特点IPF 病史 体格检查 胸片 CT 肺功能ILD 典型UIP UIPpattern 具备以下4条 胸膜下 基底部分布为主 网格改变 蜂窝肺伴或不伴牵拉性支气管扩张 缺乏非UIP特征 非IIP 职业 环境 CTD 药物等 可能IIPHRCT HRCT 可能UIP结合相应临床特点可能IPF 病史 体格检查 胸片 CT 肺功能ILD 可能UIP PossibleUIP 具备以下3条 胸膜下 基底部分布为主 网格改变 缺乏与UIP不一致的特征 非IIP 职业 环境 CTD 药物等 非UIP的典型CT或临床表现 怀疑其他DPLD 具有诊断其他DPLD的特征 如PLCH PLAM 病史 体格检查 胸片 CT 肺功能ILD 可能IIPHRCT非UIP表现 结核 PLCH 非UIP表现 非IPF 上或中肺野分布显著 广泛磨玻璃改变 许多微小结节 弥散马赛克 气体陷闭 散在囊腔 支气管血管束分布显著 支气管肺段 叶实变 HPBOOPHP 外科肺活检 HRCT 非UIP的典型CT或临床表现TBLB或BAL 怀疑其他DPLDTBLB BAL 或其他试验 病史 体格检查 胸片 CT 肺功能ILD可能IIP UIP IPF 非UIP表现具有诊断其他DPLD的特征 如PLCH PLAM如果不能诊断 NSIP NSIPBOOP COPDAD AIPDIP DIPRB RBILD非IIP HP UIP NSIP OP DAD DIP RB LIP 非IIP BAL 或其 多学科会诊 UIP NSIP OP DIP LIP DAD RB 非IIP 非IIP 职业 环境 CTD 药物等 非UIP的典型CT或具有诊断其他怀疑其他DPLD如果不TBLB 临床表现DPLD的特征 如PLCH PLAMTBLB或能诊断BAL 他试验外科肺活检 病史 体格检查 胸片 CT 肺功能ILD 可能IIPHRCT非UIP表现 UIP的典型CT结合相应临床特点IPFILD 排除其他原因HRCT UIP型HRCT SLB UIP IPF 自然病程与急性加重 特发性肺纤维化 IPF 1年61 2年52 5年39 IPF生存分析 n 270 CaiM etal CMJ2014 1127 1868 KingT PardoAandSelmanM Lancet2011 IPF 自然病程 IPF UIP CT显示纤维化进展 早期 网格 晚期 广泛蜂窝 中期 胸膜下蜂窝 2011 8 17 2012 2 2 急性加重 排除其他原因 如左心衰竭 肺血栓栓塞症和其他原因引起的急性肺损伤CollardH etal AmJRespirCritCareMed2007 IPF急性加重 诊断标准 IPF病史 或目前临床 影像和 或病理符合IPF诊断标准 近30天内呼吸困难加重或肺功能恶化 不能用其他原因解释 胸部HRCT示双肺网格或蜂窝影 符合UIP表现在此基础上出现新的磨玻璃影和 或 实变影或病理组织学 UIP DAD 气管内分泌物或BALF检查无肺部感染的证据 特发性肺纤维化 治疗 延缓疾病进展 预防急性加重 延长生存期 IPF治疗目标 减轻症状减轻症状 改善生活质量 降低死亡风险 IPF治疗 基于循证医学的治疗推荐 2015没变 ATS ERS JRS ALATAJRCCM2011 183 788 AJRCCM2015 192 238 248 IPF治疗 基于循证医学的药物治疗推荐 2015变化 AmJRespirCritCareMed 2015Jul15 192 2 e3 e19 ATS ERS JRS ALATAJRCCM2011 183 788 AJRCCM2015 192 238 248 姑息治疗 对症治疗 合并症治疗 等 28 中华医学会呼吸病学分会ILD学组 中华结核和呼吸杂志2016 39 6 427IPF的治疗推荐 非药物治疗 戒烟 氧疗 机械通气 肺康复 肺移植 药物治疗 酌情使用 吡非尼酮 尼达尼布 抗酸制剂 NAC 不推荐使用 Pred Aza NAC 华法林 等 急性加重的治疗 大剂量激素 拮抗炎症因子的促纤维 化作用 拮抗氧化应激诱发的促 纤维化作用 拮抗纤维化因子的促纤 维化作用 促进抗纤维化因子产生 Takedaetal PatientPreferenceandAdherence2014 8361 370 吡啡尼酮 多靶向抗纤维化治疗 29 减慢6MWT距离的下降延长无疾病进展的存活 PFS 吡非尼酮治疗IPF的临床应用疗效 吡非尼酮治疗显著减缓IPF疾病进展 减慢FVC的下降速度 吡非尼酮减少了全因死亡和IPF相关死亡的发生 ASCEND和CAPACITY汇聚分析NEnglJMed2014 370 2083 92 FVC FVC 下 降 10 或死亡病人比例降低47 9 6MWT下降 50m或死亡病人比例降低27 5 下降减缓45 减少进展 死亡风险43 235ml193ml 45 428ml NEnglJMed2014 370 2083 92 吡非尼酮治疗IPF的疗效与安全性ASCEND研究 主要 关键次要终点 Double blind modifiedplacebo controlledrandomizedphaseIItrial 76IPFcasesinchinawereenrolled Agroup pirfenidone NAC38 Bgroup placebo NAC38 Pirfenidone NACprolongedthePFSofChineseIPFpatientswithmild tomoderateimpairmentofpulmonaryfunction Medicine 2015 94 42 1 当出现副反应 暂停 减量或治疗 吡非尼酮长期应用的安全性与注意事项 吡非尼酮具有良好的安全性和耐受性 胃肠道反应 恶心 消化不良 呕吐 厌食 皮肤症状 皮疹和光过敏 不良反应 轻到中度 剂量相关 可逆 注意事项 副反应呈剂量关系 餐中服用 逐步递增 避免阳光直射 定期复查肝功能 NEnglJMed2014 370 2083 92 34 尼达尼布 Nintedanib 抗PDGFR VEGFR FGFR尼达尼布 Nintedanib Nintedanib 一种络氨酸激酶抑制剂 抑制血小板衍化生长因子受体 PDGFR 抑制血管内皮生长因子受体 VEGFR 1 2 3 抑制成纤维细胞生长因子受体 FGFR 1 2 3 尼达尼布nintedanib治疗抑制IPF疾病进展的效果 尼达尼布 150mgbid 降低全因和呼吸疾病相关死亡 安全性和耐受性良好 最常见的不良反应腹泻 定期复查肝功能 注意出血可能 当出现副反应 暂停 减量或治疗 尼达尼布的临床应用 NEnglJMed2014 370 2083 92 FVC年下降ml yr FVC较基线的变化 ml NEnglJMed2014 370 2083 92 尼达尼布治疗IPF的疗效与安全性INPULSIS研究 主要终点 IPF合并高发的胃食管反流 中位生存1967天 非抗GER治疗 抗GER治疗延长IPF患者生存时间HR 0 51 P 0 01抗GER治疗 中位生存896天 LeeJS AmJRespirCritCareMed 2011 接受尼森胃底手术的IPF患者生存时间延长 尼森胃底手术 非尼森胃底手术 胃食管反流的治疗 改变生活方式 证据IV类 包括提高床头 睡前3小时不进食 避免高脂食物 戒烟酒 减少摄入降低食管下段扩约肌压力的食物 抑制胃酸分泌 初始和维持治疗 证据I类 包括H2RA PPI 选择性使用促动力药物 证据II类 抗反流手术和内镜治疗 中华医学会消化病分会 胃食管反流病治疗共识意见 2007 中国胃食管反流病共识意见 2007 抗氧化剂 NAC的抗纤维化作用 41 AmJRespirCritCare2015 192 1475 1482 Compositeendpoint freesurvivalbetweenN acetylcysteine NAC andplacebogroupsafterstratificationbyrs3750920 TOLLIP genotype CCgenotype CTgenotype TTgenotypeTOLLIPTT基因型的IPF患者对NAC治疗反应好AmJRespirCritCare2015 192 1475 1482 诊断IPF 疾病进展监测 每4 6月或更短 如果需要 急性加重糖皮质