高血压脑出血术后的血压控制

高血压性脑出血术后的血压控制,常州市第一人民医院神经外科 严潇,主要内容,4,血压管理：相关指南,常用药物及注意事项,病情观察,高血压脑出血是老年人多发的常见病，是高血压病中最严重的并发症之一。其发病率与血压升高的程度有关，多发生于50-70岁之间，随着我们生活水平的提高，高血压脑出血也逐渐出现年轻化倾向，所以年青人患高血压者也可并发脑出血。,概 述,病 因,脑出血患者多数伴有高血压性微动脉瘤或动脉粥硬样化，因此在血压突然升高的情况下，可导致血管破裂，造成脑实质内出血。基底节出血较为常见，出血的血管多为豆纹动脉。,豆纹动脉,在发达国家，原发性脑出血约占所有脑卒中的6.519.6 %，我国统计的数据为18.847.6%,分类（病因）,分 类（部位）, 脑叶皮层下白质出血15% 壳核出血 55% 丘脑出血 10% 脑桥出血 10% 小脑出血 10%,高血压脑出血常发生在5070岁，男性略多见，冬春季发病较多，多有高血压病史，通常在活动或情绪激动时发生，大多数病前无预兆，少数可有头疼 头晕 肢体麻木等症状。重症者发病时突感剧烈头疼，瞬即呕吐，数分钟内可转入意识模糊或昏迷。,临床表现,临床表现（按出血部位）,手术指征,大脑半球出血量大于30ml小脑出血10ml,手术,辅助检查,头颅CT或MRI（首选检查项目）病后立即出现高密度影像。脑血管造影（动脉瘤、血管畸形征象）血常规、尿常规、血生化脑脊液（非常规检查）外观呈血性（血液破入脑室）压力增高,脑出血与高血压的相关性,血压增高与临床预后不良相关：有报道约75的脑出血病人SBP 140 mmHg，其中：140184mmHg 50，185219mmHg 17，220mmHg 3。有研究分析显示入院时血压显著增高并且持续控制不充分与临床预后不良相关。,血压波动的常见原因：,脑出血直接对自主神经中枢的损害，尤其是间脑；脑出血对脑组织破坏性的损伤，可引起血压下降，对脑组织的刺激性的损伤，引起血压升高，两者并存，引起血压急剧的波动。疼痛、便秘、肢体约束、躁动、呼吸道不通畅麻醉复苏过程的影响,血压的自动调节机制,正常情况下，脑组织可耐受较大范围血压波动通过小动脉直径的变化完成自动调节：血压增高时，小动脉收缩，血压降低时，小动脉舒张。自动调节的范围：平均动脉压（MAP）50150mmHg。慢性高血压者曲线右移。,主要内容,4,血压管理：相关指南,常用药物及注意事项,病情观察,2014年美国成人高血压治疗指南JNC8,2014年美国成人高血压治疗指南JNC8,2014年美国成人高血压治疗指南JNC8,主要内容,4,血压管理：相关指南,常用药物及注意事项,病情观察,常用降压药物,尼卡地平机理：为钙离子拮抗剂，主要作用在血管平滑肌，降低外周阻力，从而扩张外周血管。用法：生理盐水20ml+尼卡地平30mg，使用微量泵控制，将血压降至目的值后，边监测血压边控制滴注速度。,乌拉地尔机理：具有中枢和外周双重的作用机制。在外周，阻断1受体，降低外周阻力和心脏负荷；在中枢，兴奋5-羟色胺-1A受体，防止因交感反射引起的血压升高及心率加快。用法：生理盐水30ml+乌拉地尔100mg，静脉输注的最大浓度为4mg/ml乌拉地尔，初始数入速度为2mg/min，根据血压调整输入速度。,常用降压药物,常用降压药物,呋塞米、吲达帕胺、螺内酯,缬沙坦、美卡素、安博维,雅施达、怡那林,尼莫地平， 尼卡地平、洛活喜、拜心同,倍他乐克,降压治疗的注意事项,降压宜缓慢进行，尤其是在高血压脑出血的急性期，降压幅度多主张在20%左右，使MAP缓慢控制在130mmHg以下。降压治疗要求做到个体化。维持平稳降压，避免血压波动，故急性期的降压治疗，最好采用控制药量的方法（如微泵控制给药）。目前短效降压药已逐渐被长效药物所取代。,降压治疗的注意事项,在降压的同时，注意靶器官的保护，心脑肾功能是否得到有效的保护将直接影响预后。慢性高血压患者因其脑血管的基础病变已使脑血管的自动调节上限上移，该类患者能耐受高血压而不能耐受低血压，快速降压于正常水平会发生脑灌注不足，CBF降低。,降压治疗的注意事项,