支气管哮喘诊治新进展ppt课件

支气管哮喘诊治新进展 重庆医科大学附属儿童医院呼吸中心刘恩梅 哮喘 全球关注的公共卫生问题 80 哮喘在5岁以前首次发病50 哮喘在3岁发病 儿童哮喘的患病率 0 14岁哮喘患病率 1988 1990年0 11 2 03 2000年0 12 3 34 我市儿童患病率10年前1 65 2000 2001年达5 33 80 在5岁以前首次发病 50 在三岁发病男 女 2 1 哮喘的流行病学 1994年2002年2005年2006年 全球哮喘防治创议 GINA方案 2002年GINA方案更新了在哮喘管理与预防方面最新的研究成果 分析评估了这些研究证据的可靠性 根据循证医学的原则 将获得的证据分为六类2005年GINA方案收集了从2004年1月至12月有关哮喘防治的研究成果共298篇文章 其中25篇文章被专家们确定加入或取代已有的参考文献 引入新的观点 成为推荐防治方案中的内容 2006年GINA 1998年儿童哮喘防治常规1999年在广州召开推广GINA方案的国际研讨会2002年 WHO修订本GINA方案2003年浙江嘉兴会议2004年厦门小儿呼吸年会 哮喘的定义 由多种炎性细胞 嗜酸性粒细胞 肥大细胞 T细胞 中性粒细胞 及气道上皮细胞 和细胞组分参与的气道慢性炎症这种气道炎症使易感者对各种激发因子具有气道高反应性受刺激后引起气道缩窄 病因 尚不完全清楚多因素参与 遗传因素 Atopy 特应质多基因遗传 遗传度70 80 目前研究较多的是染色体5q31上的IL 4 IL 13和IL 4受体基因的突变或多态性 呼吸道感染病毒感染 小儿30 42 婴幼儿高达90 成人3 肺炎支原体和肺炎衣原体感染细菌感染少数吸入性变应原 虫螨 花粉 霉菌 宠物 蟑螂其他 包括非特异性刺激物 运动 精神因素 气候变化 食物 药物 环境因素 发病机制 70年代和80年代初的哮喘认识 痉挛学说 哮喘主要是支气管痉挛舒张支气管平滑肌 支气管扩张剂 80年代和90年代初的哮喘认识 炎症学说 哮喘是Th2驱动的以嗜酸细胞侵润为主的气道炎症 其它不重要 吸入糖皮质激素 目前对哮喘的认识 平行学说 炎症学说吸入糖皮质激素 痉挛学说支气管扩张剂 慢性炎症 危险因素 危险因素 气道慢性炎症学说 免疫学发病机制 Th亚群功能失衡Th1 IL 2 IFN TNF Th2 IL 3 IL 4 IL 5 IL 13等Tr Th17 Th1 Th2 Th1 Th2 正常 哮喘 IFN IL 4IL 5 IgE I型变态反应 肥大细胞 IgE 各种炎症因子组胺 5 羟色胺 白三烯 前列腺素D2 致敏原 平滑肌收缩 粘膜水肿 粘液腺分泌亢进 哮喘发作 IL 5 嗜酸性粒细胞 IL 5嗜酸性粒细胞分化 成熟 存活嗜酸性粒细胞碱性蛋白 过氧化酶气道慢性炎症与高反应性 气道神经调节 胆碱能 肾上腺素能 非肾上腺素能非胆碱能神经 NANC 哮喘存在 肾上腺素能受体功能 迷走张力亢进 神经调节机制 遗传倾向 环境因素 气道炎症 气道高反应性 气道狭窄 临床症状 水肿支气管痉挛粘液分泌 呼吸道感染过敏原运动精神 免疫学发病机制 神经调节机制 临床表现 Asthmaisavariabledisease 急性发作期 exacerbation 慢性持续期 persistent 临床缓解期 remission 临床分期 咳嗽喘息胸闷呼吸困难呼气相延长 呼气相的哮鸣音 急性发作期表现 哮喘严重发作 经合理使用拟交感神经药物和茶碱类药物 呼吸困难不能缓解者 哮喘危重 持续 状态 慢性持续期表现 咳嗽胸闷喘息运动受限睡眠受影响 并发症表现 肺炎肺不张气胸纵膈气肿 症状 体征消失 儿童肺功能恢复 FEV1或PEF 80 预计值并维持四周以上 缓解期定义 嗜酸性细胞计数血清IgE皮肤过敏原试验肺功能检查1 舒张试验2 激发试验X线检查血气分析 辅助检查 2受体激动剂雾化吸入或0 1 肾上腺素皮下注射 0 01ml kg 最大剂量不超过0 3ml 15分钟后 FEV1和PEF上升 15 可判定为阳性计算公式 用药后肺功能值 用药前肺功能值变化率 100 用药前肺功能值 支气管舒张试验 支气管激发试验 吸入乙酰甲胆碱或组胺后 支气管收缩 FEV1减少 20 为阳性 提示气道反应性增加 PEF变异率 日内最高PEF 日内最低PEFPEF变异率 100 日内最高PEF 日内最低PEF PEF变异率 20 有意义 嗜酸性细胞计数血清IgE皮肤过敏原试验肺功能检查1 舒张试验2 激发试验X线检查血气分析 辅助检查 2006GINA 哮喘控制评估工具 采用哮喘评估工具评估患者哮喘控制水平哮喘控制测试 ACT 哮喘控制问卷 ACQ 哮喘治疗评估问卷 ATAQ 哮喘控制测试表 儿童哮喘控制测试表 诊断与鉴别诊断 哮喘诊断 肺功能检查 诊断哮喘 哮喘评价气流受阻导致的各种症状 病史 除外其他喘息性疾病 2005年的GINA方案婴幼儿喘息 与病毒感染相关的喘息 患儿本身无特应质体质 也无过敏性疾病阳性家族史 喘息症状通常在学龄前期消失有特应质体质 其喘息症状持续整个儿童期至成人 患儿出现气道慢性炎症的特征 婴幼儿喘息的分类 GINA2006将5岁及5岁以下儿童的喘息分为三类 暂时性早期喘息持续性早发喘息晚发喘息 哮喘 GlobalInitiativeforAsthma GlobalstrategyforAsthmaManagementandPrevention2006 各种婴幼儿喘息的特点 暂时性早期喘息好发于3岁前儿童 常与早产及父母吸烟有关持续性早发喘息 3岁前 有典型的与呼吸道病毒感染相关的喘息反复发作2岁前多为呼吸道合胞病毒感染 2岁后多为其它病毒感染无明显的患者或家族过敏史大多患儿的症状会持续至12岁 GlobalInitiativeforAsthma GlobalstrategyforAsthmaManagementandPrevention2006 晚发喘息 哮喘 该类型患儿症状常会持续至成年有典型的过敏史 如湿疹等存在典型哮喘的气道病理改变 GlobalInitiativeforAsthma GlobalstrategyforAsthmaManagementandPrevention2006 各种婴幼儿喘息的特点 儿童哮喘的诊断 2005年GINA方案仍然将儿童哮喘放在特别难于诊断的哮喘之列年龄越小 哮喘的诊断越慎重 需要与其他引起婴幼儿反复喘息的疾病 囊性纤维变 反复牛奶吸入 原发纤毛不动综合征 原发免疫功能缺陷 先天性心脏病和先天性气管支气管狭窄等相鉴别哮喘的诊断主要依据反复喘息的病史 发作时的临床症状与体征 结合肺功能检查 除外其他疾病可以诊断哮喘 诊断性治疗也是诊断小儿哮喘的有效方法之一 婴幼儿哮喘的诊断 反复发作的喘息 1次 月 出现运动诱发的咳嗽 喘息与病毒感染无关的夜间咳嗽无季节变化的喘息喘息症状持续至3岁以后 GlobalInitiativeforAsthma GlobalstrategyforAsthmaManagementandPrevention2006 诊断标准 年龄 3岁 喘息发作 3次发作时肺哮鸣音特应性体质父母哮喘病等过敏史除外其他引起喘息的疾病 1 2 5确诊如喘息发作2次 并具有2 5 诊断为可疑哮喘或哮支炎如同时有3和 或4条做诊断性治疗 婴幼儿哮喘 反复发作喘息 气促 胸闷 多有诱因发作时肺哮鸣音支气管舒张剂有明显疗效除外其他喘息 胸闷和咳嗽等疾病不典型患儿 舒张试验 喘乐宁吸入 肾上腺素 FEV1 15 激发试验 儿童哮喘 婴幼儿哮喘 反复或持续咳嗽 或呼吸道感染时伴有喘息 抗生素治疗无效 抗哮喘治疗有效 患儿 感冒 反复发展到下呼吸道 持续10天以上使用抗哮喘治疗好转婴幼儿喘息分为两类 在对婴幼儿时期喘息的诊治过程中 应特别注意鉴别支气管异物 结核 先天性上下气道畸形等 咳嗽持续或反复发作 1月 无感染症或长期抗生素无效支扩剂 喘乐宁 咳嗽缓解 基本诊断条件 个人或家庭过敏史 气道高反应性 皮肤变异原 辅诊除外其他原因引起的慢性咳嗽 咳嗽变异性哮喘 哮喘严重度分级 注意事项 根据治疗开始前1个月内喘息发作的频率 程度 肺功能情况进行评估 出现某级严重度中的任何一项征象 就足够将患者归入该级中 轻度间歇出现严重发作的儿童应按中度持续的哮喘治疗 哮喘患儿在任何一级严重度 甚至轻度间歇 都可以发生严重哮喘发作 治疗期间哮喘严重度分级 2006GINA重点 哮喘临床控制 2006年GINA委员会修订的 哮喘管理和预防的全球策略 报告中 全篇强调了 哮喘临床控制 这一概念GINA推荐 在制定治疗方案时 采用哮喘控制水平分级方法取代过去的哮喘病情严重度分级方法 即将哮喘分为控制 部分控制以及未控制三个等级 评估哮喘控制水平 2006GINA 哮喘临床控制定义 无 或 2次 周 白天症状无日常活动 包括运动 受限无夜间症状或因哮喘憋醒无 或 2次 周 需接受缓解药物治疗肺功能正常或接近正常无哮喘急性加重 哮喘急性发作病情严重度分级 气促体位讲话能力精神意识出汗呼吸频率辅助呼吸肌活动哮鸣音脉博吸入 2受体激动剂PEF占正常预计值的百分数 PaO2PaCO2SaO2pH 治疗 无 或 2次 周 日间症状无日常活动和运动受限无夜间症状或因哮喘发作夜间憋醒无需 或 2次 周 接受缓解药物治疗肺功能正常或接近正常无哮喘急性加重 最少或没有症状 包括夜间症状最少的哮喘发作没有因急诊去看病或去医院最低限度需要缓解药物体力活动和运动不受限肺功能正常或接近正常最少或没有药物副作用 2005年 2006年 哮喘治疗的目标 获得哮喘最佳控制 良好控制 完全控制 GOAL 2006GINA 哮喘治疗目标 哮喘治疗目标 达到并维持哮喘临床控制 哮喘控制 部分控制 未控制 2006GINA 哮喘治疗模式 以哮喘临床控制为目标的哮喘治疗模式 2006GINA 生活质量LifeQuality 治疗原则 原则 坚持长期 持续 规范 个体化发作期 快速缓解症状 抗炎 平喘持续期 长期控制症状 抗炎 降低气体高反应性 避免触发因素 自我保健 治疗方案 阶梯式治疗降阶治疗 哮喘控制至少维持3个月 逐步降级至最低维持量 升级治疗 如哮喘症状未得到控制 则考虑升级治疗 但应考虑其他因素的参与 短效吸入型 2受体激动剂短效口服 2受体激动剂全身性皮质激素抗胆碱能药物短效茶碱 快速缓解药物 吸入型糖皮质激素长效 2激动剂抗白三烯药物缓释茶碱色甘酸钠尼多克罗米口服激素 长期预防药物 哮喘的药物治疗 短效 2受体激动剂 沙丁胺醇新一代长效 2受体激动剂福美特罗 沙美特罗 持续8 12小时 长效口服 2受体激动剂福美特罗 安通克 美普清 帮备 2受体激动剂 2激动剂的作用原理 气道平滑肌松弛而导致支气管扩张稳定肥大细胞膜增加气道的粘液纤毛清除力改善呼吸肌的收缩力 糖皮质激素 口服 强地松1 2mg kg 日 30mg X1 7天静脉 琥珀酸氢化可的松5 10mg kg 次或甲基强的松龙1 2mg kg 次 每日2 3次 糖皮质激素作用机理 干扰花生四烯酸代谢 白三烯 前列腺素合成减少微血管渗漏抑制细胞因子合成增加气道平滑肌对 2激动剂的敏感性降低气道高反应性 其他药物 茶碱3 5mg kg 次 GS 30 50mlIV滴20 30分钟 每6 8小时重复 重症 0 6 0 9mg kg hX3h维持 血浓度 5 15 g ml 如 20 g ml 即发生不良反应抗胆碱能药物 溴化异丙托品雾化溶液 每1ml含药物250ug 6岁 每次0 25 0 5ml 每日3次 6岁 每次0 5 1 0ml 每日3次抗生素 哮喘的预防用药 吸入激素 丙酸倍氯米松 必可酮 100 g 250 g丙酸氟替卡松 辅舒酮 50 g 125 g丁地去炎松 普米克 舒利迭 沙美特罗 辅舒酮 50 100 g信必可 福美特罗 布地奈德 1 6 80 g吸入剂型 压力定量吸入气雾剂 pMDI 干粉吸入剂雾化溶液 常用吸入型糖皮质激素每日用量高低与互换关系 给药途径 其他治疗 白三烯受体拮抗剂 孟鲁斯特 顺儿宁 2 5岁4mgqN6 14岁5mgqN 15岁10mgqN抗过敏药物特异性免疫脱敏免疫调节剂 因反复呼吸道感染诱发喘息发作者 5岁儿童哮喘防治方案 轻度间歇 轻度持续 中度持续 不需任何药物低剂量吸入激素100 200 g d 吸入激素 100 400 g d 其他治疗缓释茶碱色苷酸钠白三烯调节剂 吸入激素 400 600 g d 其他治疗 吸入激素 400 600 g d 缓释茶碱吸入激素 400 600 g d 口服长效 2激动剂吸入激素 400 600 g d 白三烯调节剂 降阶治疗 哮喘控制至少维持3个月 逐步降级至最低维持量 重度持续 吸入激素 600 800 g d 吸入长效 2激动剂加以下治疗 缓释茶碱白三烯调节剂口服长效 2激动剂口服激素 哮喘治疗的目标是达到并维持哮喘控制5岁以内儿童的哮喘管理具有一定特殊性建立良好医患合作关系 5岁以内患儿需要父母或其监护人代替患儿本人与医师沟通病情 疾病教育的对象往往并非患儿本人最佳哮喘控制药物是ICS1 建议初始治疗选用低剂量 根据5岁以下儿童ICS等效剂量表换算 2 如果低剂量ICS无法控制症状 增加剂量是最佳选择3 当患儿使用吸入药物装置时 父母或监护人必须在旁监督4 如果中等剂量ICS仍不能控制哮喘 联合治疗或添加其他药物 长效 2受体激动剂 白三烯调节剂或茶碱 的治疗方法在该年龄组还未进行过相关研究有相当一部分5岁以内患儿的哮喘相关症状会自行消失 医师每年必须对患儿随访至少2次 以决定是否需要继续治疗 2006年GINA 5岁以内的哮喘患儿 5岁儿童哮喘防治方案 轻度间歇 轻度持续 中度持续 不需任何药物低剂量吸入激素100 200 g d 吸入激素 100 400 g d 其他治疗缓释茶碱色苷酸钠白三烯调节剂 吸入激素 200 400 g d 吸入型长效 2激动剂 其他治疗 吸入激素 200 400 g d 缓释茶碱吸入激素 200 400 g d 口服长效 2体激动剂吸入激素 400 600 g d吸入激素 2