MR在肝脏病变诊断中应用

MR在肝脏病变诊断中的应用 肝脏的正常解剖 肝脏的正常解剖 肝脏的正常解剖 肝脏正常解剖 MRI 肝血管瘤 第一肝门水平 第二肝门水平 主要临床适应证 MRI是弥漫性肝病变最好的检查方法肝脏铁质沉着肝脂肪侵润MR对富血管的肝局灶恶性占位的诊断超过SpiralCT原发性肝癌原发富血管恶性肿瘤的肝转移MR对导管栓塞治疗的效果或是否复发的评价较准确 主要临床适应证 MRI是局灶恶性肝肿瘤采取部分切除所选用的最准确的非创伤性检查方法MRI有时被应用于确定肝局灶病变的范位MRI应用于不能进行增强CT扫描的病人 扫描技术 Technique T1 weightedimage T1权重像 T2 weightedimage T2权重像 肝脏扫描最基本的要求Gd DTPA增强扫描FMPSPGRorSGE Spoiledgradientecho 快速静脉注射 rapidbolusinjection 连续扫描 serialimaging 或动态扫描 Dynamicstudy T1加权序列 T1 weightedSequences 自旋回波 spin echo SE 反转恢复 inversionrecovery IR SpoiledGRFLASH fastlowangleshot FMPSPGR fastmultiplanarspoiledgradient Turbo FLASH T1 加权序列 T1 weightedSequences 减少呼吸运动伪影呼吸补偿 Respiratorycompensation 相同TR的情况下层数减少只能用于SE序列屏气快速扫描病人需要比较配合 屏气T1加权像 Breath HoldT1 weightedimage 高场强MR 1 0T MR系统 肝脏T1WI大部分用breath holdSGR FMPSPGR 优点快速数据采集避免呼吸运动伪影单一屏气能够完成整个肝脏成像很好的T1WI 最佳参数 Optimalparameters SGRorFMPSPGR相对较长TR100 150msecInphaseimagingTE 6msec 1 0T TE 4msec 1 5T Flipangle60 90degree1NEX matrixsize 256x12814 22slices 20sec T2加权成像 T2 weightedimaging 常规自旋回波ConventionalSpin Echo快速自旋回波Fastspin echo FSE Turbospin echo TSE 半Fourier单一发射的TSE HASTE HalfFouriersingleshotturbospin echo层面回波成像 Echoplanarimage EPI T2加权像伪影 Artifact 化学位移伪影 chemicalshiftartifact 脂肪抑制 fatsuppression 脂肪抑制能明显提高病变的检出率运动伪影 Motionartifact 呼吸补偿 RC 呼吸门控 R trigger 屏气 Breath Hold Breath holdT2WIofabdomen RARErapidacquisitionwithspin echoFISPfastimagingwithsteady statefreeprecessionFSEorTSEfastspin echoTurbo FLASHEPIecho planarimaging Breath holdT2WIofabdomen Breath holdT2WIFSEorTSETR 3000 4500msec TE 85 112msec ETL 20 30FOV 矩型扫描 减少phase方向K空间的填充 减少扫描时间Matrixsize 256x128NEX 1Thichness 8mm Gap 2mm或7mm 3mmFat sat FC Sat SIAcquisitionTime 20 30sec Breath holdT2WIofabdomen 8 shotEPITR 2000msec TE 45msecFOV 38x28cmMatrixsize 256x128NEX 1Thickness 8mm Gap 2mmFat sat FC Sat SIAcquisitionTime 18sec Breath HoldT2WIofAbdomen Advantagesentireliverimaginginsinglebreath holdnomotionartifactbetterlesionconspicuity Inphase Out of phaseimaging 主要应用于脂肪肝和肝铁质沉着的诊断脂肪肝Inphaseimages HighsignalintensityOut of phaseimages Signalintensitydecreased肝铁质沉着Inphaseimages LowsignalintensityOut of phase Signalintensityincreased Inphase Out of phaseimaging 两者差别在于TE的不同 与TR及角度无关InphaseimagingTE 6msec 1 0T TE 4msec 1 5T Out of phaseimagingTE 4msec 1 0T TE 2msec 1 5T 对比增强 ContrastEnhancement 动态扫描是最佳扫描方式动脉相 Arterialphase 门脉相 Portalphase 延迟相 Delayedphase 对比增强 ContrastEnhancement 最常用的造影剂是gadolinium非特异性细胞外间隙造影剂特异性造影剂只对某些特定的组织起增强作用FeridexMn DPDP和Gd EOB DTPA肝细胞特异性造影剂 由肝细胞分泌经胆道排泄 部分经肾脏排泄 Multi hance 对比增强 ContrastEnhancement Arterialphase打药后立即扫描 大约30秒造影剂在肝动脉和门脉内 肝静脉内没有造影剂对富血管的恶性肿瘤的检出特别重要 对比增强 ContrastEnhancement PortalPhase大约在打药后1分钟所有肝血管都增强显示肝增强的峰值少血管病灶与肝脏之间的对比最强 对比增强 ContrastEnhancement DelayedPhase打药后2分钟以后造影剂广泛进入组织间质 特别是水肿的组织 如 新生结节 炎症区 纤维组织肝血管瘤一般需延迟5 10分钟 正常解剖 NormalAnatomy 肝脏被分成左右两叶和尾叶右叶分成前后段左叶分成内外段尾叶有自己的引流静脉直接入IVC 正常解剖 NormalAnatomy 目前肝被分成8个段分段的基础是根据门脉供应及肝静脉的引流右 中 左肝静脉从纵的方向 右 左肝门蒂从横的方向将肝分成8个段 正常解剖 NormalAnatomy 肝脏的8个段第1段 尾叶第2段 左叶外上段第3段 左叶外下段第4段 左叶内侧段 方叶 第5段 右叶前下段第6段 右叶后下段第7段 右叶后上段第8段 右叶前上段 肝实质的病变 Diseaseofthehepaticparenchyma 弥漫性肝实质病变 Diffuseliverparenchymaldisease 脂肪肝 Fattyliver 病毒性肝炎 Viralhepatitis 放射性肝炎 Radiation inducedhepatitis 肝硬化 Cirrhosis 铁质沉着 Ironoverload 肝实质的病变 Diseaseofthehepaticparenchyma 肝血管异常 HepaticVascularDisorders 门脉血栓 PortalThrombosis Budd ChiariSyndrome肝移植 HepaticTransplantation 脂肪肝 FattyLiver 脂肪累积在肝细胞内糖尿病 Diabetesmellitus 肥胖症 Obesity 营养不良 Malnutrition 暴露于乙醛或其他化学毒素以后 Followingexposuretoethanolorotherchemicaltoxins 脂肪肝 Fattyliver 脂肪肝可以干扰CT US对局灶肝肿块的检出MRnonfat suppressedT1WI fat suppressedT2WI可以区分局灶脂肪肝和肿瘤Inphase out of phase是诊断脂肪肝的最佳MR序列脂肪肝在inphase像上信号较高在out of phase像上信号明显降低 In phase Out of phase 铁质沉着 Ironoverload MRI不但敏感而且具有特异性降低T2 T2 的弛豫时间信号降低T1WIinphase低信号 out of phase信号增高磁敏感性效应 Magneticsusceptibilityeffect In phase Out of phase 病毒性肝炎 ViralHepatitis 病毒性肝炎 慢性肝炎 肝硬化急性病毒性肝炎不须影像诊断慢性病毒性肝炎影像可以评价肝硬化或HCC急 慢性肝炎T2WI示门脉周围高信号 但无特异性 放射性肝炎 Radiation inducedHepatitis 主要表现为水肿T1WI低信号 T2WI高信号打药延迟像肝增强比正常肝明显增多 肝硬化 Cirrhosis 肝各叶比例失调T1 T2信号都降低 纤维化 铁质沉着 再生结节粗大扭曲的肝结构不均匀的再生肝细胞营养不良MRT2WI低信号25 的再生结节蓄积的铁比周围肝实质多 InPhase OutofPhase T2WIFrfse 肝硬化 Cirrhosis 硬化肝的萎缩 Atrophyofcirrhoticliver 右叶和左叶内侧段萎缩剩下的尾叶和左叶外侧段肥大 Hypertrophy 门脉高压 Portalhypertension 最常见的原因是肝硬化其次是肝静脉阻塞 再次是门脉阻塞MR诊断的最好方法是用phasecontrast测flow方向 肝血管异常 HepaticVascularDisorders 门脉血栓 PortalThrombosis Blackblood Brightblood技术可以证明血栓的存在MR通常用于确定血栓的类型肿瘤血栓 Tumorthrombus T2WI高 TOF中等 T1 C有增强无症状或外界压迫形成的血栓 T2WI TOF低信号 T1 C无增强 SE T1WI SPGR T1WI FSE T2WI T1WI C 30Sec 1min 3min 5min 肝血管异常 Hepaticvasculardisorders Budd ChiariSyndrome起因于肝静脉向外引流的梗阻结果门脉高压 Portalhypertension 腹水 Ascites 进行性肝功衰竭 Progressivehepaticfailure MRIFlowvoid brightbloodT1 C肝周边增强程度比中央高 肝实质的病变 Diseaseofthehepaticparenchyma 肿瘤 Masslesions 良性肿瘤 Benigntumors 囊肿 Cysts 血管瘤 Hemangioma 肝腺瘤 Hepaticadenomas 局灶结节增生 FocalnodularhyperplasiaFNH 肝实质的病变 Diseaseofthehepaticparenchyma 肿瘤 Masslesions 恶性肝肿瘤 MalignantTumors 肝转移瘤 Livermetastases 淋巴瘤 Lymphoma 肝细胞肝癌 HepatocellularCarcinoma HCC 血管肉瘤 Angiosarcoma 周围胆管癌 Peripheralcholangiocarcinoma 胆道囊腺癌 Biliarycystadenocarcinoma 良性肿瘤 Benigntumors 囊肿 Cysts 常见 多发 女性多见先天性单纯囊肿 来自于异常的胆管后天性单纯囊肿 炎性肿物引起的胆管阻塞T1WI低 T2WI高 重T2WI保持高信号 T1 C不增强囊肿出血或含蛋白T1WI高信号 良性肿瘤 Benigntumors 肝血管瘤 Hemangioma 最常见的肝良性肿瘤尸检发现率0 4 20 女性多于男性很少有临床症状常在体检中发现 良性肿瘤 BenignTumors 血管瘤 Hemangioma 组织学特点由大的血管湖和血管通道构成典型血管瘤的MRI表现T1WI低或等信号T2WI高信号 重T2WI TE 120 更高信号T1 C动态扫描迅速结节状周边增强 进行性向心填充3分钟达高峰 PeakEnhancementTime SignalIntensity Time sec PeakEnhancementTime Liver 3min p 0 05 signalintensitywasnotsignificantlydifferentbetween3minand5min p 0 9136 良性肿瘤 BenignTumors 血管瘤 Hemangioma Type1 5 0cm 结节状周边增强 进行性向心填充 中央可见不增强的疤痕 良性肿瘤 BenignTumors 肝腺瘤 Hepaticadenomas 90 见于年青女性与使用避孕药丸有关 Birthcontrolpills 组织学特点薄的假包膜 Thinpseudocapsule 细胞内糖元和胆汁沉积无结构 Lackofarchitecture 缺乏成熟的胆管 Paucityofmaturebileducts 变性坏死 Degenerativenecrosis 良性肿瘤 BenignTumors 肝腺瘤 Hepaticadenomas 典型MR表现T1WI低 稍高信号T2WI中 高信号T1WI信号取决于其内脂肪的含量打药后迅速增强 1分钟开始消退 T1WI T2WI Arterialphase Delayphase 良性肿瘤 BenignTumors 局灶结节增生 FocalNodularHyperplasia FNH 多见于成年女性 10 20 发生于男性起因不明 可疑与血管畸形有关组织学成分肝细胞 胆管成分 Kupffercells 纤维组织中央疤痕 Centralscar 星形放射状不含脂肪 局灶结节增生 FNH MR表现T1WI稍低信号T2WI等信号或稍高信号10 49 T2WI可以发现中央高信号的疤痕打药后迅速均匀增强 1分钟迅速消退 延迟像中央疤痕可见增强FNH内含Kupffer细胞 能吞噬SPIO颗粒注射Feridex后40 60分钟 T2WI信号降低与肝实质相似 强度约降低40 左右 星状瘢痕显示率更高 T1WI C arterialphase T1WI 肝脏再生结节 RegenerativeNodulesofliver 再生结节为肝脏良性病变 无退化恶变的证据常见于Budd ChiariSyndrome的病人少见于肝脏其它血管异常或系统性病变自身免役性疾病粒细胞增殖异常疾病淋巴细胞增殖异常疾病再生结节通常为多发 典型直径0 5 4cm再生结节为边界清晰的圆形结节 肝脏再生结节 RegenerativeNodulesofliver 再生结节的发病机制肝脏的血液供应不足以满足大部分肝脏 导致肝萎缩 肝实质内代偿性出现再生结节 再生结节有足够的血供组织学特点接近正常肝实质组成增生肥大的肝细胞 膨胀性生长周围肝实质无或有纤维化 肝萎缩及淤血动脉供血 肝静脉引流有细小增生的胆管铜的含量增多 肝脏再生结节 RegenerativeNodulesofliver MR平扫T1WI等或高信号高信号与含铜增多有关T2WI等或低信号 T2高信号可能是梗塞形成MR增强扫描动脉期 明显均匀强化门脉期及延迟期 开始消腿 仍为高信号Gd BOPTA40 120分钟后仍有明显强化增生的细小胆管排泄造影剂所致 28 year oldwomenwithchronicBudd Chiarisyndrome 肝脏退变结节 Hepaticdysplasticnodule DN 病理学特点应视为癌前期病变 部分结节可能已癌变 可找到癌细胞直径很少超过3cm 病理易和分化高的HCC混淆CT和MR对DN和HCC的鉴别均有明显限度如果显示包膜 支持HCC肝动脉和门脉血供比例DN以门脉供血为主HCC以肝动脉供血为主T1WI略高信号 T2WI等或略低信号 倾向于DN 恶性肿瘤 MalignantTumors 肝转移瘤 Livermetastases 肝转移瘤是最常见的肝恶性肿瘤少血管转移瘤 Hypovascularmetastases 富血管转移瘤 Hypervascularmetastases MR成像T1WI T2WI和T1 C动态扫描动态扫描的目的是区分富血管转移瘤和肝血管瘤 肝转移瘤 LiverMetastases 少血管转移瘤 HypovascularMetastases 并不少见结肠直肠癌 移行细胞癌 类癌瘤血供少胶原化和纤维化 凝固坏死 单纯的细胞巢T1WI低信号 T2WI低或等信号打药延迟像可见周边强化 肝转移瘤 LiverMetastases 富血管转移瘤 HypervascularMetastases 常见肠道癌 乳腺癌和肺癌肝转移T2WI高信号 T1WI低或等信号动态扫描增强特点早期强烈的周边环状增强均匀的厚环环的内侧呈锯齿状 少数呈分叶状延迟像环周边造影济消退伴中央进一步增强 120mindelay SET1 120mindelay SPGRT1 恶性肿瘤 MalignantTumors 淋巴瘤 Lymphoma 最常见的是Non Hodgkin sLymphomaT1WI低信号 T2WI稍高信号打药基本不增强有时可以出现不清晰的周边增强可能是邻近肝血管炎症所至 恶性肝肿瘤 MalignantTumors 肝细胞肝癌 HepatocellularCarcinoma 最常见的肝原发恶性肿瘤 男性多见在肝硬化的基础上发生50 为孤立结节 40 为多灶性 10 为弥漫性对HCC的检出和定性 MRI优于CT 肝细胞肝癌 HepatocellularCarcinoma HCC 分类弥漫型肝癌 癌结节小 呈弥漫分布块状型肝癌 肿瘤直径 5cm 若 10cm为巨块型结节型肝癌 癌结节直径 5cm 单结节 多结节小肝癌 SHCC 单个结节直径 3cm 或相临两个结节直径之和 3cm 界清 有包膜微小肝癌 MHCC 直径 1cm 无包膜形成 肝细胞肝癌 HepatocellularCarcinoma HCC MRI表现T1WI稍低信号 T2WI稍高信号 但T1 T2信号范围低 高肿瘤内可以有脂肪 不常见假包膜常见T1低 T2稍高 打药早期不增强 延迟可见增强打药后迅速不均匀增强 1分钟后开始消退HCC一个特征性表现是侵犯入门脉和肝静脉 SmallHepatocellularCarcinoma SHCC Arterialphase Portalphase Delayedphase SmallHepatocellularCarcinoma SHCC SHCC Micro smallhepatocellularcarcinoma MHCC 恶性肝肿瘤 MalignantTumors 胆管细胞癌 Cholangiocellularcarcinoma 居肝脏原发性恶性肿瘤第二位 占原发性肝癌的2 6 35 5 平均20 左右 国外资料 国内由于肝细胞肝癌发生率很高 相对较低 男女比例约1 7 1慢性胆管损害是胆管上皮细胞癌变的重要原因 胆管细胞癌 Cholangiocellular