标准化病例样本1

骨科重点问诊查体病例病例摘要场 景：骨外科病房病人资料：男性，54岁，司机主诉：腰痛二年，加重伴右下肢疼痛十日现病史： 患者二年前无明显诱因出现腰痛，久坐时加重，休息平卧后缓解，未予系统诊治，自行口服止痛药物治疗，间歇性发作，十天前弯腰持重物后再次出现腰痛，伴有右下肢放射样疼痛，咳嗽时加重，在附近医院检查腰椎ct发现腰椎间盘突出，给予牵引理疗等治疗无明显缓解，为明确诊断来我院。病程中饮食尚可，二便正常，睡眠欠佳，体重无明显改变。既往史：1. 否认肝炎、结核病史；2. 否认高血压、冠心病及糖尿病史；3. 否认外伤史，2年前行右前臂脂肪瘤切除术。4. 否认药物及食物过敏史；5. 预防接种史不详。个人史：1. 生于哈尔滨，未到过疫区；2. 生活规律，不嗜烟酒；3. 28岁与一健康女子结婚，育有一子，现年24岁，妻子及儿子健康；4. 否认工业毒物接触史；家族史：1. 否认家族性遗传病史；2. 否认家族性传染病史。体 格 检 查生命体征：T：36.5，P：76次/分，R：18次/分，BP：120/70mmHg发育正常，营养中等，扶入病室，主诉症状，皮肤粘膜无苍白，浅表淋巴结未触及肿大；巩膜无黄染；咽无充血，扁桃体无肿大，齿龈无增生；胸骨压痛阴性；双肺呼吸音清，未闻及干、湿罗音；心率76次/分，律整，无杂音；腹软，无压痛，肝、脾肋下未触及。专科查体：患者强迫体位，腰部活动明显受限，腰4.5压叩痛阳性，放射痛阳性，可放射至右足跟部，右侧足背皮肤皮肤感觉减退，左下肢直腿抬高试验30度阳性，右侧足趾背伸肌力明显减退，巴彬斯基征阴性腰椎ct：腰椎4.5间盘水平软组织影突出入椎管内，压迫硬膜囊，偏向于右侧患者关心的问题1. 是否必须手术治疗，手术会不会很痛苦，得多长时间能做完，什么时候做?2. 手术会不会留有什么后遗症？3. 手术费用情况？SP需扮演的角色任务接诊地点：骨外科病房患者描述：模拟年龄50岁左右，男性， 教育水平：大专，患者的行为态度：表情痛苦，活动费力SP培训剧本医生：你好！我是骨外科的住院医生，叫XX，是您的经治医生，我的上级医生是王教授，今后有什么不舒服的可以随时找我。患者：你好，X医生。医生：首先我要了解一下你的病情，然后给你做一下体格检查，希望您能配合。患者：好医生：请问您叫什么名字？患者：张某某医生：多大年纪了患者：54岁医生：做什么工作的？患者：司机医生：好，那这次是因为怎么不舒服来住院的啊？患者：腰疼 腿疼医生：腰疼多长时间了？患者：腰疼一共有二年了医生：二年前从没有过腰疼吗？患者：从没有过医生：疼痛有原因吗？患者：坐久了或弯腰时间长了直起来医生：疼痛怎样能缓解患者：躺几天就好些了医生：疼痛部位主要在哪患者：腰部中间，有时候髋骨也疼医生：和大小便有关系吗？患者：没有医生：大约多久发作一次？患者：没有规律，累了就犯医生：那腿疼多久了患者：十天了医生：之前有什么原因没有，比如着凉感冒了之类患者：十天前是搬东西累到了医生：哪条腿疼的重患者：右侧医生：左侧痛吗患者：没痛过医生：腰痛和腿痛有关联吗患者：有，觉得从腰部往腿上串着痛医生：什么时候疼的重患者：打喷嚏和咳嗽时医生：还有其他不舒服的吗？患者：有时候觉得脚背麻，脚脖子抬没劲医生：大小便怎样？患者：大便有些干燥，小便有点频医生：还有什么不舒服吗？患者：这两天不敢平躺医生：现在自己能走路吗？患者：能，就是觉得腰总往一侧弯医生：还有什么不舒服的吗？患者：没有了医生：那你在哪里看过病吗？患者：之前在我家附近医院看过，说是间盘突出，做了几天牵引不减轻，今天就来这里了医生：那你吃过什么药没有啊？患者：吃了点止痛药，没见好医生：那有病这段时间吃饭怎么样？患者：吃饭还可以医生：睡觉怎么样？患者：睡觉不太好，姿势不对疼得厉害，睡得不好医生：体重有改变吗？患者：没觉得有太大改变医生：我来总结一下你这次得病的情况，你看有什么遗漏没有，你是二年前无明显诱因出现腰痛，久坐时加重，休息平卧后缓解，自行口服止痛药物治疗，间歇性发作，十天前弯腰持重物后再次出现腰痛，伴有右下肢放射样疼痛，咳嗽时加重，有时候觉得脚背麻，脚脖子抬没劲，在附近医院检查腰椎ct发现腰椎间盘突出，给予牵引理疗等治疗无明显缓解，故来我院，对吗？患者：对医生：以上是我对你这次有病情况的了解，下面我要了解一下你过去的健康状况患者：好的医生：以前身体怎么样？患者：以前身体可好了，基本上没得过什么大病医生：得过肝炎吗？患者：没有医生：得过结核吗？患者：没有医生：有高血压吗？患者：没有医生：有冠心病吗？患者：没有医生：糖尿病呢患者：没有医生：受过什么外伤吗？患者：没受过医生：做过手术吗？患者：（思考一下）2年前行右前臂脂肪瘤切除术。医生：有什么药物或食物过敏的吗？患者：没发现医生：疫苗都接种过吗？患者：不记得了医生：我下边要了解一下您个人的情况，您出生在哪里?患者：哈尔滨医生：到过疫区吗患者：没有医生：平时抽烟，喝酒不？患者：不吸烟，也不喝酒医生：您结婚了吗患者：结了医生：多大结的婚？患者：28岁医生：有孩子吗？患者：有一个男孩医生：孩子多大了？患者：24岁了医生：爱人和孩子身体都怎么样？患者：都挺好的医生：那你接触过什么化学试剂或者工业毒物吗？患者：没有医生：好，我下边问一下你家里其他人的健康状况患者：好的医生：您的父母健在吗？患者：都在，身体都挺好的医生：兄弟姐妹呢？患者：有个妹妹，50岁了，身体也挺好的医生：我要问的内容就这些，看您有什么疑问没有，或者跟我说一下您这次看病的目的和要求，我会尽量满足您患者：门诊的老教授说我得做手术，做手术很痛苦吗？医生：我们会给你打麻药，不会太疼的患者：那什么时候能做，得多长时间？会不会有什么后遗症？会不会瘫痪啊？得花多少钱啊？医生：有一定风险，但手术技术很成熟，问题不大，花费的问题根据手术术式定，还有问题吗？患者：没有了医生：那好，您现在尽量卧床休息，我会向我的上级医生汇报你的情况，明天早上空腹有采血，所有检查结果要明天下午出来，等结果全部出来，我们会向你交待病情，然后再研究进一步的手术方案，听明白了吗？患者：听明白了医生：下边我先给你做一下体格检查患者：好的考核项目：问诊、查体内容及技巧病例号：_ SP病人号：_考生序号：_考试时间：_年_月_日 _：_：_一、问诊内容打分表（根据病种特点编写，不少于20项）序号问诊项目分值得分引言1检查者作自我介绍12检查者介绍自己职务及职责13检查者询问病人姓名及一般情况1主体4主诉：腰痛二年，加重伴右下肢疼痛十日25发病时间：二年加重十日16发病诱因：无17腰痛描述：久坐时加重，休息平卧后缓解18病情演变：腰痛二年，十日前搬重物后加重伴右下肢疼痛29腿痛的描述：觉得从腰部往腿上串着痛，打喷嚏和咳嗽时疼的重210伴随症状：大便有些干燥，小便有点频111伴随症状：有时候觉得脚背麻，脚脖子抬没劲212诊治经过：自服止痛药，未见明显好转，在附近医院检查腰椎ct发现腰椎间盘突出，给予牵引理疗等治疗无明显缓解213一般情况：饮食尚可，睡眠欠佳，体重无明显减轻114手术史：2年前行右前臂脂肪瘤切除术115过敏史：无116生活规律：不吸烟117饮酒史：无118婚姻史：28岁与一健康女子结婚，育有一子，现年24岁，妻子及儿子健康119家族史：无家族性遗传病及传染病史，父母健康，均健在。1结束20总结+过渡语1总分25二、问诊技巧打分表（不需要改变）内容重点问诊技巧项目分值得分收集资料的技 巧1（组织安排合理）按照评分内容顺序系统提问（如：引言主体结束）12（问题类型）从一般到特殊的提问13（问题类型）无诱导，连续，责难提问14引证核实信息追问：（如诊治经过，过敏史，吸烟、饮酒史等）15有小结（主体之中）16有过渡语（主体之中）17有结束语1交流技巧8注意聆听，不轻易打断病人讲话（进度）19不出现难堪的停顿（进度）110给予患者赞扬性肯定或鼓励111不用医学术语，如果应用，应该立即向病人解释1医患关系沟通技巧12友好的眼神，大方的体语113衣冠整洁，举止端庄114谦虚礼貌，尊重病人115有同情心，使病人感到温暖1总分15三.查体内容打分表（根据病种特点编写不少于15项）序号体格检查评分项目分值得分1检查者洗手12听诊心前区，听心音、心率13触诊腹部是否有压痛触诊肝脏及脾脏有无肿大14检查腰部活动范围15检查腰部压痛及叩击痛26检查是否有放射痛17检查髋关节活动范围28检查下肢直腿抬高实验29检查下肢直腿抬高加强实验110检查下肢皮肤感觉111检查踝关节及足趾肌力212检查膝腱反射113检查踝关节反射114检查下肢病理反射215感谢病人合作，讨论下一步诊治计划1总分20四、查体技巧打分表（根据病种特点编写不少于8项）项目查体技巧细则分值得分1.系统性按查体条目顺序检查（头颈胸腹四肢）12.有序性局部顺序正确下肢 感觉 运动 反射1 3.突出重点腰部，下肢反射，下肢感觉和肌力24. 手法正确规范性（1）下肢病理反射检查手法是否正确1（2）检查腱反射是否对称检