lymphoma淋巴瘤

淋巴瘤 一 概念二 病因及发病机制 三 病理和分类 四 临床表现五 实验室检查 六 诊断及鉴别诊断七 临床分期和分组 八 治疗及预后思考题 一 概念 淋巴瘤 Lymphoma 是一组起源于淋巴结和淋巴组织的免疫系统恶性肿瘤 淋巴瘤往往以实体瘤形式生长于淋巴组织丰富的组织器官中淋巴组织遍布全身且与单核 吞噬系统 血液系统关系密切 所以淋巴瘤几乎可发生在身体的任何部位 淋巴结 扁桃体 脾及骨髓是最易受到累及的部位 病理学分为 霍奇金淋巴瘤 HodgkinlymphomaHL 非霍奇金淋巴瘤 NonHodgkinlymphoma NHL 发病状况 总发病率1 39 10万 男 0 84 10万 女 20 40岁居多 3个月 82岁 HL占8 11 欧美占25 二 病因及发病机制 不完全清楚1病毒EB病毒 DNA疱疹病毒 80 非洲儿童Burkitt淋巴瘤EB抗体 HL 淋巴结在电镜下可见EB颗粒HTLV I 人类TC淋巴瘤病毒 成人T细胞淋巴瘤 白血病HTLV II 蕈样肉芽肿 T细胞皮肤淋巴瘤 2细菌胃MALT淋巴瘤与幽门螺杆菌感染有关3免疫缺陷免疫缺陷患者 遗传或获得性AIDS病 干燥综合征 淋巴瘤发病率高移植后长期应用免疫抑制剂发生肿瘤者 约1 3为淋巴瘤 三 病理和分类 病理学分为 霍奇金淋巴瘤 HodgkinlymphomaHL 非霍奇金淋巴瘤 NonHodgkinlymphoma NHL 正常的淋巴结直径约1mmT区 副皮质区 滤泡间区B区 淋巴滤泡淋巴窦是确定淋巴结最可靠的结构 初级滤泡 皮质 输入管 髓索 髓窦 动脉 静脉 输出管 边缘窦 副皮质区 次级滤泡 生发中心 淋巴结 初级滤泡 次级滤泡 初级滤泡和次级滤泡 一 HL R S细胞为特点 HL分类 1966年Rye会议法 NHL病理特点 正常淋巴结构破坏 淋巴滤泡和淋巴窦消失 增生或浸润的淋巴瘤C排列紧密 细胞成分单一 二 NHL 1966年Rappaport将NHL分为滤泡型和弥漫型两大类 1982年国际工作分类以Rapapport为基础进一步分类 NHL国际工作分类 IWF 1982低度恶性1 小淋巴细胞型 可伴浆细胞样改变 2 滤泡性小裂细胞型3 滤泡性小裂细胞与大细胞混合型中度恶性4 滤泡性大细胞型5 弥漫性小裂细胞型6 弥漫性大小细胞混合型7 弥漫性大细胞型高度恶性8 免疫母细胞型9 淋巴母细胞型 扭曲核或非扭曲核 10 小无裂细胞型 Burkitt或非Burkitt淋巴瘤 杂类毛细胞型 蕈样肉芽肿 组织细胞型髓外浆细胞瘤 不能分型 淋巴组织肿瘤WHO分型 霍奇金淋巴瘤B细胞淋巴瘤T NK细胞淋巴瘤组织细胞和树突细胞肿瘤移植后淋巴组织增殖性疾病 应用新技术手段如单抗 细胞遗传学和分子生物学等 分出许多新的类型 非霍奇金淋巴瘤 霍奇金淋巴瘤 结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤经典型霍奇金淋巴瘤 95 富于淋巴细胞型结节硬化型混合细胞型淋巴细胞消减型 结节性淋巴细胞为主型 典型RS细胞罕见 可见爆米花样的变异型RS细胞 核仁不清楚肿瘤细胞免疫表型 CD20 CD30 CD15 经典型霍奇金淋巴瘤CD30 CD15 非霍奇金淋巴瘤 B细胞淋巴瘤T NK细胞淋巴瘤组织细胞和树突细胞肿瘤移植后淋巴组织增殖性疾病 B细胞淋巴瘤 前体B细胞肿瘤B 淋巴母细胞性白血病 淋巴瘤成熟B细胞肿瘤B 慢性淋巴细胞白血病 小淋巴细胞淋巴瘤 CLL SLL B 淋巴浆细胞淋巴瘤 LPL 滤泡淋巴瘤 FL 小细胞和混合性 边缘带B淋巴瘤 MZL SZL MALT 毛细胞白血病 HCL 浆细胞骨髓瘤 浆细胞瘤 PCM PCL 套细胞淋巴瘤 MCL 弥漫性大B细胞淋巴瘤 DLBCL 伯基特淋巴瘤 T NK细胞淋巴瘤 前体T细胞淋巴瘤T 淋巴母细胞性白血病 淋巴瘤成熟T NK细胞淋巴瘤T 大颗粒淋巴细胞白血病 T LGL T 幼淋巴细胞白血病 淋巴瘤 T PLL 蕈样肉芽肿 MF 血管免疫母细胞T细胞淋巴瘤 AITCL 周围T细胞淋巴瘤 PTL 间变性大细胞淋巴瘤 ALCL 成人T细胞淋巴瘤 白血病 ATCL L 结外NK T细胞淋巴瘤 鼻型 国际淋巴瘤分类研究组 对1403例分类研究弥漫性大B细胞31 滤泡性22 小淋巴细胞 CLL型 6 套细胞型6 周围T细胞6 边缘区B细胞MALT型5 余下各亚型均 2 WHO分型中常见的NHL亚型 1 弥漫性大B细胞淋巴瘤 DiffuselargeB celllymphoma 最常见的NHL 30 40 特征 弥漫性 大细胞 B细胞CD20 CD79a CD19 临床 属侵袭性淋巴瘤 男 69岁 04年牙龈DLBCL 化疗一次消失 共化疗三次 06年12月双肾周围肿物 穿刺为DLBCL复发 形态与04年的相似 女 41岁 回盲部 1 10淋巴结受累及 2 滤泡性淋巴瘤 Follicularlymphoma 发生在生发中心的淋巴瘤 形态生发中心细胞中心细胞 中心母细胞滤泡免疫表型surfaceIg CD19 20 22 79a BCL 2 CD10 Bcl 6 CD5 遗传学特征t 14 18 BCL 2rearranged临床特点成人 惰性 bcl 2 反应性增生 滤泡性淋巴瘤 确定良恶性 3 边缘带淋巴瘤 Marginalzonelymphoma 发生于滤泡及滤泡外套之间的区域 B细胞 CD5 表达bcl 2属惰性淋巴瘤 边缘带淋巴瘤 结内边缘带淋巴瘤结外黏膜相关淋巴组织淋巴瘤脾脏边缘带细胞淋巴瘤 结外黏膜相关淋巴样组织淋巴瘤 MALTlymphoma 与慢性感染和自身免疫性疾病有关 胃肠道最多见 其次为眼睛 皮肤 肺 唾液腺和甲状腺等胃MALTlymphoma 与幽门螺杆菌感染有关 4 B 慢性淋巴细胞性白血病 小淋巴细胞淋巴瘤 形态特点小淋巴细胞增殖中心 区 免疫表型surfaceIgMDweakCD19 20 79a CD5 CD23 CD10 CycD1 遗传学特征trisomy12or13qin25 克隆性IgHIgL50 自体突变临床特点常有白血病成人惰性 5 套细胞淋巴瘤 Mantlecelllymphoma B细胞 CD5 常有t 11 14 CyclinD1 属侵袭性淋巴瘤 套细胞淋巴瘤2 免疫表型surfaceIg CD5 CD19 20 22 79a cyclinD1 CD10 blastoid CD23 基因特征t 11 14 BCL 1rearranged 6 皮肤T细胞淋巴瘤 CutaneousT celllymphoma 蕈样肉芽肿 Mycosisfungoides 成熟辅助性T细胞 CD3 CD4 CD8 属惰性淋巴瘤 7 周围性T细胞淋巴瘤 PeripheralT celllymphoma T cell已向辅助T或抑制T分化 CD4 或CD8 属侵袭性淋巴瘤 8 间变性大细胞型淋巴瘤 anaplasticlarge celllymphoma 细胞形态似R Scell易与HD混为T或Null细胞细胞CD30 常有t 2 5 属侵袭性淋巴瘤 9 伯基特淋巴瘤 Burkitt淋巴瘤 属侵袭性淋巴瘤 伯基特淋巴瘤 形态特点弥漫中等大母细胞嗜碱性胞浆 星空现象 免疫表型surfaceIgM CD19 20 22 79a CD10 CD5 23 Ki 67 90 endemic EBVpositive遗传学特征t 8 14 c myc重排临床特点儿童 成人侵袭性地方性和非地方性 10 血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤好发于老年人 属侵袭性淋巴瘤 全身淋巴结肿大 伴有明显的免疫学异常 病理为淋巴结正常结构破坏 多形性炎性浸润 小血管及滤泡树突状细胞增生 多数患者可有自身免疫性疾病 如自身免疫性溶血性贫血 多发性血管炎 多关节炎等 NHL另一种分类 1 惰性淋巴瘤 indolent 2 侵袭性淋巴瘤 aggressive 3 高度侵袭性淋巴瘤 highlyaggressive 1 惰性淋巴瘤B 慢性淋巴细胞白血病 小淋巴细胞淋巴瘤 CLL SLL 淋巴浆细胞淋巴瘤 LPL 滤泡淋巴瘤 FL 小细胞和混合性 边缘带B淋巴瘤 MZL SZL MALT 毛细胞白血病 HCL 颗粒淋巴细胞白血病 T LGL 蕈样肉芽肿 MF 2 侵袭性淋巴瘤套细胞淋巴瘤 MCL 弥漫性大B细胞淋巴瘤 DLBCL 周围T细胞淋巴瘤 PTL 间变性大细胞淋巴瘤 ALCL 3 高度侵袭性淋巴瘤B淋巴母细胞白血病 淋巴瘤 B ALL LBL T淋巴母细胞白血病 淋巴瘤 T ALL LBL 伯基特淋巴瘤 BL 成人T细胞淋巴瘤 白血病 ATCL L 急性和淋巴瘤 四 临床表现 原发部位可在淋巴结结外淋巴组织 如扁桃体 鼻咽部 胃肠道 脾 骨髓或皮肤 临床表现多样性 一 HL 多见于青年 1 淋巴结肿大浅表淋巴结肿大 无痛性颈或锁骨上淋巴结肿大常见 其次腋下淋巴结肿大 淋巴结触诊有软骨样感觉 活动或粘连 融合成块 饮酒后淋巴结疼痛 深部淋巴结肿大 纵膈 上腔V压迫综合征咳嗽 胸闷 气促等腹膜后 可压迫输尿管 肾盂积水 2 全身症状 原因不明的持续或周期性发热 占30 40 局部或全身皮肤瘙痒 年轻女性多见 3 淋巴结外受累 肝脾可肿大 累及骨髓和其他结外器官如肺及胸膜 二 NHL 临床表现多样化 易发生远处扩散 常累及结外器官 1 淋巴结肿大浅表 无痛性颈及锁骨上淋巴结肿大深部 纵膈 肺门 腹膜后淋巴结肿大 2 淋巴结外器官侵犯咽淋巴环 软腭 扁桃体 鼻及鼻窦 表现为吞咽困难 鼻塞 胃肠道 小肠多见 其次是胃 表现为腹痛 腹泻 包块 梗阻及出血 肺浸润及胸腔积液 心脏及心包CNS 脑膜及脊髓骨髓 1 3 1 2 20 NHL在晚期可并发急性淋巴细胞白血病 皮肤 肿块 皮下结节 浸润性斑块 溃疡肝脾肿大3 全身症状 发热 盗汗 消瘦 五 实验室及辅助检查 一 淋巴结或病变组织活检诊断淋巴瘤主要依据详细分型 难度大取材 二 实验室检查HL1 血液 正常 贫血wbc正常或 全血细胞减少2 骨髓 部分病人可查到R S细胞3 其他 血沉快 LDH NHL1 血液 分类淋巴C相对或绝对增加Coombs可 2 骨髓 20 NHL在晚期可并发急性淋巴细胞白血病 三 其他B超 CT MRI 胸部X片 PET等检查 注意淋巴结 脾大小 明确分期 六 诊断及鉴别诊断 诊断 依靠淋巴结或病变部位活检诊断 进行详细分型 依靠形态学 结合单抗 细胞遗传和分子生物学等技术确定 进行B超 CT MRI 胸部X片 PET等检查 甚至剖腹探查 明确分期 鉴别 1 与淋巴结肿大疾病鉴别淋巴结结核肿瘤转移传单淋巴结炎 坏死性 2 与发热性疾病鉴别结核败血症结缔组织病等 七 临床分期和分组 AnnArbor分期用于HD NHL参考 期 一个淋巴结区 I 或结外单个器官 IE 期 横膈同侧二个或更多淋巴结区 或局限淋巴外器官及横膈同侧1个以上淋巴结区 E 期 横膈上下均有淋巴结病变 可伴脾累及 S 或伴结外器官局限受累 E 或脾伴局限结外器官 SE 期 一个或多个结外器官广泛受累 伴或不伴淋巴结肿大 如肝或骨髓受累即属 分组A组 无症状B组 发热38 连3天 且无感染 6个月内体重 10 盗汗 八 治疗及预后 一 HL治疗方法主要根据临床分期1 A A采用扩大淋巴结照射斗篷式 用于膈上病变 从乳突端至锁骨上下 腋下 肺门 纵隔倒Y字 用于膈下病变 从膈下淋巴结至腹主A旁 盆腔及腹股沟淋巴结 同时照脾区 2 B B A B 期采用以化疗为主 局部照射用ABVD方案 CR率75 80 A阿霉素25mg m2d1 15ivB博来毒素10mg m2d1 15ivV长春硷6mg m2d1 15ivD甲氮咪胺375mg m2d1 15iv每4周重复1次 3 自体造血干细胞移植 第二次复发缓解后 二 NHL治疗方法取决于组织类型 分期不如HD重要 治疗策略以联合化疗为主放疗生物治疗 单克隆抗体 干扰素造血干细胞移植 手术 抗生素治疗 一 惰性淋巴瘤 B 慢性淋巴细胞白血病 小淋巴细胞淋巴瘤 滤泡淋巴瘤1 期 放疗或化疗 且有肿瘤自发消退病例2 期 无症状可推迟化疗 有症状化疗 化疗选择 苯丁酸氮芥或CTXCOP氟达拉滨免疫化疗 CD20单抗 CHOP氟达拉滨 CD20单抗 胃MALT淋巴瘤 抗幽门螺杆菌治疗非胃MALT淋巴瘤治疗选择 孤立部位 肺 甲状腺 结肠 乳腺 可选手术或放疗 蕈样肉芽肿 滤泡性淋巴瘤 干扰素 二 侵袭性淋巴瘤 1 化疗 采用CHOP化疗CR率70 共6 8疗程CHOP CTX750mg m2dliv阿霉素50mg m2dlivVCR1 4mg m2dliv泼尼松100mg m2d1 5 O 每3周为一周期 2 免疫化疗 CD20单抗弥漫性大B细胞淋巴瘤 R CHOP是的一线治疗套细胞淋巴瘤 R CHOPBurkitt淋巴瘤 HyperCVAD MTX Ara C CD20单抗 3 造血干细胞移植1 异基因造血干细胞移植优点 复发率低 缺点 移植相关死亡率高2 自体骨髓或外周血造血干细胞移植优点 移植相关死亡率低 缺点 复发率高在淋巴瘤治疗中应用最多 自体造血干细胞移植适应症 60岁 重要脏器功能正常复发但药物敏感淋巴瘤患者高危弥漫性大B细胞淋巴瘤 套细胞淋巴瘤 周围性