DVT诊断和治疗

DVT的诊断和治疗 血管外科 李鸣 深静脉血栓形成 DeepVeinThrombosis DVT 肺栓塞 PulmonaryEmbolism PE 静脉血栓栓塞VenousThromboembolism VTE 静脉血栓栓塞 肺栓塞 VTE 第3位最常见的血管疾病 1 GillumRF AmHeart 1987 114 1262 1264 2 Andersonetal ArchInternMed 1991 151 933 938 3 Silversteinetal ArchInternMed 1998 158 585 593 VTE 经常得不到及时诊断 所有致死性PE病例在死亡前得到诊断的不足一半1 约80 DVT病例无临床表现 2 3 1 GoldhaberSZ etal AmericanJournalofMedicine1982 73 822 826 2 LethenH etal AmericanJournalofCardiology1997 80 1066 1069 3 SandlerDA etal J RoyalSoc Med 1989 82 203 205 DVT 致死性PE 静脉血栓形成的病理生理学危险因素 19世纪德国病理学家VIRCHOW提出血栓形成三大原因 VIRCHOW三角 病因 肥胖 解剖因素如Cockett CockettSyndrome 血栓形成后果 少数自行消融或局限于发生部位大部分扩展至整个肢体深静脉主干不及时诊断和处理血栓形成后遗症影响生活和工作质量少数并发肺梗塞 pulmonaryembolism PE 后果严重 死亡率高 重视 病情的转归 静脉血栓形成 从深静脉血栓形成到肺栓塞 KelleyMA etal Clin ChestMed 1994 15 547 560 慢性下肢深静脉栓塞综合症 慢性疼痛肿胀下肢溃疡 分型周围型小腿肌肉静脉丛中央型髂 股静脉混合型整个患肢 急性下肢深静脉血栓 深静脉血栓形成 DVT 典型的临床表现 患肢肿胀 疼痛 浅静脉扩张 临床表现 肿胀血栓堵塞静脉腔远端回流受阻疼痛早期为静脉炎所致 痛剧Homans征阳性 股三角等静脉走行区压痛 后期为胀痛浅静脉扩张代偿性静脉性坏疽当肢体极度肿胀压迫动脉或动脉痉挛血供障碍出现皮肤水泡 温度下降和青紫 股青肿 诊断 三大症状 Homans Neuhofsign阳性 股三角条索状物并压痛 彩超 造影 动态静脉压 放射性核素 MRV D 二聚体测定 DVT的检查 超声技术 可以发现 95 近端下肢静脉内的血栓 对腓静脉和无症状的下肢静脉血栓 其检查阳性率较低 临床DVT可疑 低危病人 高危病人 D 二聚体检测 静脉超声检查 排除DVT 静脉超声检查 诊断DVT 排除DVT 诊断DVT D 二聚体检测 排除DVT 静脉造影 排除DVT 诊断DVT MRI 核磁共振成像 对有症状的急性DVT诊断的敏感性和特异性达90 100 对检出盆腔和上肢深静脉血栓有优势 外周血管诊断仪 PVL 肢体阻抗容积图 IPG 可间接提示静脉血栓形成 对有症状的近端DVT有具有很高的敏感性和特异性 对下肢远端静脉血栓敏感性低 血栓 髂静脉 静脉造影 是诊断DVT的 金标准 诊断敏感性和特异性均接近100 PE的临床表现 症状和体征 无特异性 取决于栓塞部位大小及病人的基础疾病 最常见的症状和体征为呼吸困难 80 90 胸痛 40 70 心动过速 30 40 其他可有晕厥 咯血 休克 发热等 实验室检查 ECG血气分析血浆D 二聚体 D dimer ECG 异常达70 最常见为窦性心动过速 非特异性ST段和T波改变 肺性P波5 据PIOPED研究ProspectiveInvestigationofPulmonaryEmbolismDiagnosis 右心室肥厚 右束支阻滞 血气分析 PaO2多低于80mmHg 13 患者可大于80mmHg 肺泡 动脉氧分压差 AaDO2 增大呼吸性碱中毒 当有严重低氧血症 CXR正常 又没有基础疾病时高度怀疑 血浆D 二聚体 D dimer 是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物 为一个特异性的纤溶过程标志物 对急性PTE诊断的敏感性达92 100 特异性40 43 若其 500ug L 可基本排除PTE ELISA法较可靠 影像学检查 胸部X线片超声心动图核素肺通气 灌注扫描螺旋CT核磁共振MRI肺动脉造影 血管内镜及超声 胸部X线片 缺乏特异性 PIOPED研究 最常见的症状为肺不张 肺部浸润和胸腔积液 仅凭X线胸片不能确诊或排除PTE 但在提供线索及除外其他疾病有价值 超声心动图 在提示诊断和除外其他心血管疾患方面重要价值 若右房或右室发现血栓 同时患者临床表现符合PTE 可以作出诊断 核素肺通气 灌注扫描 是PTE重要的诊断方法 典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺损 并与通气显像不匹配 需密切结合临床进行判读 扫描结果分为三类1 高度可能 其征象为至少一个或更多叶段的局部灌注缺损而该部位通气良好或CXR无异常 PIOPED88 PTE 2 正常 PIOPED91 除外PTE3 非诊断性异常 螺旋CT和电子束CT造影 能够发现段以上肺动脉内的栓子 是PTE的诊断手段之一 直接征象为肺动脉内的低密度充盈缺损 敏感性在53 89 特异性为78 100 对亚段PTE的诊断价值有限 核磁共振成像 对段以上肺动脉内栓子诊断的敏感性和特异性均较高 与肺血管造影相比 患者易于接受 肺动脉造影 为PTE诊断的经典与参比方法 其敏感性约为98 特异性为95 98 是一项有创检查 发生严重并发症的可能性为1 5 确诊PTE 对疑诊病例 V Q扫描高度可疑 PE诊断特异性为96 具有诊断价值 结果正常 除外PTE 介于二者之间 需要肺动脉造影 螺旋CT或MRI 有助于发现肺动脉内血栓的直接证据 有专家建议将螺旋CT作为一线确诊手段 肺动脉造影 金标准 PE的肺动脉造影表现 右半结肠切除术后四天PE的CTA表现 右肺动脉内的血栓 发病两周后的CTA图像 右肺动脉内的血栓 胸腔内积液 肺不张 发病两周后的肺不张表现 下肢深静脉血栓的治疗 DVT病人治疗目的 缓解症状 保存肢体 使血栓形成后遗症减至最少预防致死性肺栓塞发生降低非致死性PE造成慢性肺血管栓塞性肺动脉高压的发病率 一般治疗 抬高患肢 弹力袜支持抗凝治疗 肝素 华法林 利伐沙班溶栓治疗 尿激酶 链激酶 rt PA 非手术治疗 抗凝应用 浅表静脉血栓不需抗凝治疗深部或脏器静脉血栓 积极治疗原发病 抗凝是主要治疗手段之一代表药物 肝素 低分子肝素 华法令 利伐沙班 肝素 剂量和用法1 2mg kg d 1mg 125 静脉微泵持续推注普通肝素治疗监测APTT较正常对照组延长1 5 2 5倍INR控制在2 0 3 0普通肝素抗凝副作用 增加出血倾向 血小板减少 直接作用 免疫作用 骨质疏松 长期使用者 低分子量肝素LowMolecularWeightHeparin 普通肝素经各种解聚分组法制备的一种短链制剂MW4000D 6000D 含4 40个糖基LMWHs链短 抑制FXa作用强 抑制FIIa作用弱 对APTT影响小预防血栓栓塞性疾病 0 4ml 1 日 皮下注射 亦可按体重调整治疗血栓栓塞性疾病 0 1ml 10kg Q12H 皮下注射 其他抗凝药 华法令常用口服抗凝药 用量个体差异大 2 5 5mg D 半衰期长 2 3天达作用高峰 控制PT为正常1 5 2 0倍 INR于2 3 水蛭素 Hirudin 凝血酶抑制剂 与凝血酶1 1结合 使之灭活 抗凝无需AT 不延长出血时间 前景良好 首剂0 1mg kg 以后0 1mg kg h im iv 新型合成戊糖类半衰期长 每周皮下一次 与低分子肝素不同 拜瑞妥 单靶点直接抑制Xa因子 无需注射 口服 不受食物影响 无需常规凝血功能监测 特点 拜瑞妥临床特点 拜瑞妥产品说明书 无需调整剂量10mg 一日一次 效优于依诺肝素 安全性高 与依诺肝素相当 起效快 给药2 4小时血药浓度达峰 生物利用度高 10mg 80 100 拜瑞妥 的剂量方案 风险持续期 起始高风险期 自诊断之日起 前3周 15mgBid 3周之后 20mgQd 对于中度肾功能损害患者 如果评估患者的出血风险大于VTE复发风险 3周之后剂量应调整为15mgQd 重度肾功能损害患者应避免使用利伐沙班 Bid 每日2次 Qd 每日1次 拜瑞妥 15mg 20mg须与食物同服 利伐沙班说明书 ACCP9指南 所有DVT人群均应抗凝至少3个月 特定人群需延长 终身抗凝 KearonC etal Chest 2012 141 2Suppl e419S 94S 溶栓治疗 方法 系统溶栓 全身溶栓 外周静脉滴注溶栓药物 ACCP8不推荐 局部溶栓患肢踝部扎橡皮带阻断浅静脉 足背浅静脉滴注溶栓药 介入溶栓在X线介入情况下 将静脉溶栓导管插至血栓处滴注溶栓药 导管直接溶栓 CDT 1991年Okrent最早报道采用导管输送溶栓药物方式治疗DVT多孔的溶栓导管在导丝的指引下进入血栓内 缓慢释放溶栓药物最常用的溶栓药物是尿激酶 UK 和重组组织纤溶酶原激活物 rt PA 减少溶栓药物使用 提高治疗效果 溶栓导管 Uni Fuse CDT技术 溶栓通路 腘静脉小隐静脉颈内静脉股静脉大隐静脉 导管直接溶栓 穿刺部位的选择 注 为常用进路 肥胖 瘫痪等行动不便 改变体位困难者优选 溶栓导管 Uni Fuse 置管方式 Seldinger法穿刺并置入鞘管在造影导管配合下将超滑导丝送至血栓部位根据血栓情况选择Uni Fuse溶栓导管的规格 导管外径 导管长度 溶栓段长度 交换Uni Fuse溶栓导管并插入血栓中将血栓闭塞段置于溶栓导管两标记间拔出超滑导丝并置入闭塞导丝将闭塞导丝的尾部接头与溶栓导管旋紧 给药方式 术中脉冲喷射法 PulseSprayThrombolysis 用注射器脉冲式推注尿激酶25万U 5万U 30SEC 药物高速喷入血栓中 为后续持续药提供 通道 增加了溶栓药与血栓的接触面积 缩短溶栓时间 给药方式 术后连续灌注法 ContinuousInfusion 利用微量泵持续注入尿激酶 4 8万U H 连续灌注能有效防止导管周围及导管腔内血栓形成 常用溶栓药介绍 第一代链激酶激活纤溶酶原为纤溶酶 半衰期仅20分钟 初剂量50万U溶入5 GS或NS中 1h内滴完 维持剂量10万u h 3 4h 一般应用3 5天 由于具有和链球菌相似的有抗原性和致热致敏性 副作用较大 目前临床应用已较少 尿激酶激活纤溶酶原并具有直接溶栓作用 无抗原性和致热性 临床不良反应轻 半衰期为11 16分钟 常作为溶栓首选药 用药剂量分歧较大 大剂量100 150万IU 天 小剂量8 16万IU 天 持续7 10天为一疗程 第二代组织型纤溶酶原激活剂 rt PA 对血栓中的纤维蛋白有高度亲和力和专一的定向作用 能选择性地激活血凝块上的纤溶酶原 治疗上显示出良好的疗效和高度安全性 重组链激酶乙烯化纤溶酶原 链激酶活化复合物 APSAC 单链尿激酶型纤溶酶原激活物 SCU PA 葡萄球菌激酶 SaK 第三代改造野生型t PA组建嵌合型溶栓剂单抗体导向溶栓剂 溶栓监控溶栓治疗要严密监测一些出凝血指标 其中 凝血酶原时间要 20秒 正常值12秒 血浆纤维蛋白原含量 0 8 1 2g L 正常值2 4g L 优球蛋白溶解时间控制在不小于30 60分钟 正常值120分钟 血小板 8万 mm3 急性下肢深静脉血栓的手术治疗 适应证股青肿 有坏死倾向手术方法Fogarty导管取栓预后深静脉血栓后综合征 Fogaty导管取栓 DVT造成肺动脉栓塞及处理问题 肺栓塞40 60 源于DVT致死性肺栓塞占肺栓塞的4 DVT造成致死性肺栓塞比率0 14 1 4 平均为0 4 下腔静脉滤器滤器 1965 Mobin U设计 1968 Eicheter临床使用 作用 阻止下肢深静脉血栓通过下腔静脉进入右心 问题 下腔V壁破裂 血栓形成 漂移 生物相容性 磁性 费用 放置下腔静脉滤器滤器需严格掌握指征DVT患者高度怀疑PE 在抗凝 溶栓治疗中 出现PE 下肢DVT 特别需要手术取栓或介入溶栓者 下肢DVT累及髂静脉 反复发作下肢DVT 同时腔静脉内疑有游离血栓 DVT PE