ESC肺栓塞指南

肺栓塞,云南省第一人民医院 急诊内科 李昌林,基本概念,肺栓塞(Pulmonary embolism，PE)：是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括PTE、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等。肺血栓栓塞症（Pulmonary Thrombo-embolism，PTE）：为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。PTE为PE的最常见类型，占PE中的绝大多数，通常所称PE即指PTE。,基本概念,肺梗死（pulmonary infarction,PI）：是指肺栓塞发生后引起肺组织出血或坏死。肺栓塞后发生肺梗死者不到7%。肺栓塞肺组织不易发生坏死，其原因是肺组织有四重血液供应：肺动脉、支气管动脉、肺循环和支气管血管之间交通、肺泡氧弥散。肺梗死常发生于外周小肺动脉阻塞时，中心肺动脉阻塞一般不引起肺梗死。既往有心肺疾病者易发生肺梗死。,引起PTE的血栓主要来源于深静脉血栓形成（deep venous thrombosis, DVT）。DVT与PTE实质上为一种疾病过程在不同部位、不同阶段的表现，两者合称为静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism, VTE）。引起PTE的血栓可以来源于下腔静脉径路、上腔静脉径路或右心腔，其中大部分来源于下肢深静脉，特别是从腘静脉上端到髂静脉段的下肢近端深静脉。,基本概念,流行病学,静脉血栓栓塞症（VTE）包括深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE）其发病率为100-200/10万，为第三大常见心血管疾病。其中急性肺栓塞是VTE最严重的临床表现。2004年，通过对六个欧洲国家的总人数约四亿五千四百余万人口流行病学调查中发现有超过317，000人死于VTE。其中34%的患者死于突发致命性的PE，59%的患者死于生前未诊断出的PE，在早期死亡的患者中仅有7%在死前明确诊断出PE。年龄超过40岁的患者发生PE的风险较高，并且其危险度每十年将会提高近一倍，预计在未来越来越多的患者被诊断出（或死于）PE。,VTE 的易患因素,肺栓塞的自然病程,PE50-90%来源于下肢深静脉血栓形成，多发于深静脉血栓形成3-7天；10%患者思域PE症状出现后1小时内。5-10%PE表现有休克或低血压；50%患者没有休克但是伴有右室功能障碍或损伤的实验室证据；90%死亡病例是未治疗过的，只有10%死亡病例是被治疗的。0.5-5%的被治疗过的PE患者出现慢性血栓栓塞性肺高压未经抗凝治疗的有症状PE或DVT患者有50%在三个月内复发。,急性肺栓塞血流动学障碍的关键因素,RVO2供应,RV冠状动脉灌注,体循环血压,低CO,LV前负荷,RV输出量,RV扩张,TV功能不全,神经因子激活,心肌炎症,RV氧耗量,RV心肌缺血,RV收缩性,右心室后负荷压力增高,心源性休克,死亡,RV室壁张力,急诊PE患者临床表现a,aPollack et al.J Am Coll Cardiol 2011,肺栓塞临床预测评分,PE的症状、临床表现和常规检查缺乏敏感性和特异性，但综合临床判断和预测评分两方面可帮助我们区分PE的疑似患者，并在行特殊检查前初步评估PE的可能性，这样可以提高PE的确诊率。,临床分期和初始危险分层,疑诊急性PE,休克或低血压？,是,否,高危,非高危,排除新发心律失常、血容量下降、脓毒血症后，收缩压90mmHg，或收缩压下降40mmHg并持续15分钟以上,伴低血压和休克的疑似PE病例,是否可立刻行CT肺动脉造影,不能,能,超声心动图,CT肺动脉造影,右室超负荷表现,可行CT肺动脉造影或患者稳定,阳性,阴性,PE特异性治疗初始再灌注治疗,寻找其他引起血液动力学不稳定的原因,没有其他检查手段或患者不稳定,否,有,寻找其他引起血液动力学不稳定的原因,不伴低血压和休克的疑似PE病例,评估PE的可能性（临床判断或预测评分）,临床低/中度可能或PE不可能,临床高度可能/PE可能,D二聚体,CT肺动脉造影,阴性,治疗,阴性排除,阳性确诊,不治疗或进一步检查,治疗,阳性确诊,阴性排除,CT肺动脉造影,不治疗,阳性,原始和简化版肺栓塞严重指数（PESI）,急性PE患者早期死亡风险分层,确诊肺栓塞,休克或低血压？,指南推荐的高危患者诊断流程,指南推荐的非高危患者诊断流程,确诊肺栓塞,临床怀疑肺栓塞,临床风险评估（PESI或sPESI）,PESI分级或sPESI1,中危患者,PESI分级或sPESI=0,右心室功能（超声或CT），生物标志物,中高危患者,中低危患者,低危患者,高危患者,再灌注治疗,抗凝；监测，考虑补救性再灌注治疗,抗凝；住院治疗,考虑早期出院；门诊监护；抗凝,进一步危险分层,两者均阳性,两者之一阳性或均阴性,有,无,溶栓治疗禁忌症,高危PE患者，无绝对禁忌症，溶栓治疗是一线治疗,溶栓治疗禁忌症,溶栓治疗时间窗,溶栓治疗时间窗通常在急性肺栓塞发病或复发后2周以内。症状出现48小时内溶栓获益最大，溶栓治疗开始越早，疗效越好。,溶栓药物及溶栓方案,溶栓药物及溶栓方案,在应用链激酶或尿激酶溶栓治疗时应停用普通肝素，但如果应用rtPA则可以继续使用普通肝素。在溶栓治疗开始时，应用低分子量肝素或磺达肝癸钠的患者