肺栓塞的治疗要点

肺栓塞诊治要点,Treatment of pulmonary embolism,一、评估与治疗,高危PE患者1.应当立即进行CT扫描，或可立即开始经验治2.对于临床怀疑PE且CT扫描阳性的高危患者，应立即启动包括溶栓在内的相关治疗。,非高危的PE患者（无休克或低血压）1.临床评估怀疑PE且多排CT扫描阳性者应启动PE的治疗2.多排CT阴性者则不需进一步检查与治疗。3.对于低中度临床怀疑PE的患者应先行D-二聚体检查，阴性者则不必进行PE的治疗，阳性者需进一步行多排CT扫描，CT扫描阳性者则开始PE相关治疗，阴性者无需治疗。,二、急性肺血栓栓塞（PTE）治疗方法,1.抗凝治疗、溶栓治疗、介入治疗、外科手术。2.选择原则高度个体化。3.应根据栓塞面积大小、血流动力学状态、基础心肺功能状态、基础疾病、并发症和合并症以及各种疗法的适应证和禁忌证等确定。,溶栓治疗,Thrombolytic therapy,适 应 证,1.大面积PTE（超过两个肺叶血管）；2.伴有血流动力学改变者；3.并发休克和体动脉低灌注（即低血压、乳酸酸中毒和或心排血量下降）者；4.原有心肺疾病的次大面积PTE引起循环衰竭者；,5.原有心肺疾病的次大面积PTE引起循环衰竭者；6.右心功能障碍的次大面积PTE；7.右心功能障碍的次大面积PTE；8.有症状的PTE？（看法不一）。,禁 忌 证,1.绝对禁忌证：有活动性内出血、近期自发性颅内出血。2.相对禁忌证：2周内的大手术、分娩、器官活检或不能以压迫止血部位的血管穿刺；2个月内的缺血性脑卒中；10天内的胃肠道出血；15天内的严重创伤；1个月内的神经外科或眼科手术；难于控制的重度高血压（收缩压180mmHg，舒张压110mmHg）；近期曾行心肺复苏；血小板计数100109/L；妊娠；细菌性心内膜炎；严重肝、肾功能不全；糖尿病出血性视网膜病变等。,3.对于致命性大面积PTE，上述绝对禁忌证亦应被视为相对禁忌证。,溶栓投药方案,UK负荷量4400u/Kg10分钟静注，随后2200u/Kg/h12h; 或UK 2万u /Kg/2h；r-TPA 50-100mg 2h静注,溶栓最佳时间窗,1.是溶解血栓，不完全是为保护肺组织；2.发病或复发后，溶栓越早效越好，一天内好转率86， 614天69；3.每延迟一天 ，疗效评分下降0.8%；4.时间窗为14天；5.症状2w以上溶栓也有一定效果。,抗凝治疗,Anticoagulation therapy,抗凝治疗适应证,1.不伴血流动力学障碍的急性PTE2.非近端肢体DVT3.肺栓塞溶栓后的抗凝治疗,临床常用抗凝药,1.普通肝素 2.低分子肝素 3.华法令,抗凝治疗禁忌证,1.活动性内脏出血2.凝血机制障碍3.血小板减少证4.严重的未控制的高血压5.急性细菌性心内膜炎6.严重肝肾功能不全、肝素过敏及近期手术史,普通肝素使用方法,持续静脉泵入：首剂负荷量80u/kg（或500010000u静推）继之以18u/kg/h速度泵入；间隙静脉滴注：5000u, q4h; 或7500u，q6h静脉滴注；间隙皮下注射：一般先静注30005000u,然后按250u/kg，q12h皮下注射,口服抗凝剂的疗程,临时性危险因素：危险因素去除后继续抗凝3个月初次发病且找不到明确危险因素：治疗36个月以上；复发病例/危险因素不能去除的病例：应更长期甚至终生抗凝，包括恶性肿瘤、易栓症、抗心磷脂抗体综合征、复发性VTE等。,介入和手术治疗,手术治疗 导管溶栓术、导管碎栓术、导管吸栓术等介入治疗应用不多,仅用于血流动力学不稳定者、大面积肺栓塞、溶栓疗法禁忌或无效者,目前在国外也只能在少数有条件的医院实施。 目前尚无证据表明下腔静脉滤器置入术可提高生存率或降低肺栓塞复发率,改用低分子量肝素治疗同样有效。但它可用于:急性静脉血栓,有抗凝和溶栓治疗禁忌证者;急性静脉血栓,抗凝和溶栓治疗后,仍反复发作的高危患者;大面积肺栓塞幸存者;肺动脉高压者行肺动脉内膜血栓切除术后。,