急救体系建设与质量控制

急救体系建设与质量控制 为生命获得时间 创造条件,体系建设的思维模型,点 资源（ 技术 人力 设备 ）面 场地 制度（法律 规章 ） 体 流程 约定时 目的 功能,法律 政府对急诊急救的要求,关于进一步加强四川急诊急救工作的通知 川卫办发（2012）813号 四川省院前急救管理办法实施意见（即将颁布）,按照“统筹规划、整合资源、合理配置、提高效能”的原则制定本地区急诊急救系统的发展规划并实施行业监督管按照“统一受理。统一协调、统一调度、统一指挥、逐级响应”的原则，加强辖区内各种突发事件应急急救工作的指挥和协调。坚持基本建设与完善运行管理机制相结合，加强急诊急救队伍建设，规范、高效地开展院前医疗急救服务。,政府对急诊急救的要求,建立健全从接警、调度、出诊、现场救治、转运到入院的急诊急救运行机制和制度要建立并完善急诊急救质量控制体系和急诊急救信息化体系急诊急救工作应当根据伤病员情况，实行“就近、就急、就地”救护，保证急救工作高效、及时。急诊急救实行分级负责、属地管理，各级各类参与急诊急救工作的医疗机构应当服从卫生行政部门和急救指挥中心的指挥调度，承担社会急救任务,规范院前急救工作流程,1受理与调度 各级120指挥调度中心和承担急诊急救职能的医疗机构 保证24小时在岗 铃响三声 立即接警获取信息：现场地点及状况、伤员数量及情况、周边交通状况指导工作：指导报警(目击)人注意保持通讯畅通和现场保护，指导报警(目击) 人开展初步现场处置。调度工作：立即受理，按照区域划分原则，实施“就近、就急、就能力”调 度，及时向分中心或 网络医院下达出诊指令，遇重大、突发事件应当按照相应应急预案要求，实施调 度和后备调度，同时要及时向上级主管部门进行汇报，请求协调增 援。接警记录：包括接警时间(精确至分)、呼叫来源、出诊地点、事件类别、伤病员人数、联系电话、调度时间及情况等。,规范院前急救工作流程,2出诊出诊前的准备：救护车、车载设备、 物资配置齐备并处于完好状态。急救医护人员各1名、担架员1名、驾驶员1名处于待命状态出诊反应时间：3分钟内急救服务半径：城市中心城区平均急救服务半径3-5公里内的，平均急救反应时间(接听呼救电话到救护车到达现场时间)原则上应控制在10-15分钟内；城市郊区、农村等地区平均急救服务半径8-10公里内的，平均急救反应时间应控制在15-20分钟内；边远、欠发达地区可 结合当地实际情况，适当调整急救服务半径和急救反应时间。出诊信息记录：接令时间、出车时间、出诊地点、出诊人员、到达和离开现场时间等。有条件的地区可 启用GPS实时定位系统进行记载。,规范院前急救工作流程,3现场处置严格按照急救医疗操作规程实施现场救治工作，边判断边施救。当遇重大、突发事件时，在确保自身安全情况下，按照现场指挥人员或指挥调度部门要求开展工作，确保现场施救安全有效。同时要将处理情况和相关信息及时向指挥调度部门进行反馈，以便及时增派救护人员、车辆。当遇伤病员为故意伤害受害死亡、原因不明者，应及时报“110”与民警取得联系，不要随意搬动死者，破坏现场。 当自身安全无保障时，应与公安机关或其它有关部门取得联系，确认安全后再处理病人。,规范院前急救工作流程,4转送和途中监护现场处置需转送的伤病员原则上接回出诊医院治疗，应向病员或家属进行告知初步病情和去向，并在告知记录上签字。如病人或家属因各种原因拒绝到医院进一步诊治的，医生应细心解释病情，如仍不到医院诊治的，需患者或家属签字（录音、录影）。重大、突发事件伤病员，应按照指挥调度部门统一安排转送至指定医院救治。转送途中医护人员应当认真观察病员生命体征，如实进行记载，并根据伤病员实际情况，通知院内做好相应急救准备。,规范院前急救工作流程,5返回伤病员送达医院后应当按照病情，立即启动相应院内救治预案出诊医师应当按照病历书写基本规范等相关要求，在规定时限内完成院前急救病历书写，详细如实记载伤病员病情及院前急救处置情况，抢救病员还应书写院前抢救记录做好病员交接工作,规范院前急救工作流程,6院前急救质控指标 (1)途中死亡率低于5； (2)救治显效或有效率高于95； (3)救治无效或恶化率低于5； (4)完成指令任务100； (5)医疗事故发生率为0； (6)病历合格率95； (7)万元以上设备完好率95； (8)急救车辆完好率80； (9)三年内无重大责任交通事故。,目录,1、 院前急救的责任,2、 院前急救的目标,3、院前急救质量的评判,4、质量控制因素,目录,5、急救质量的实现,6、常见院前急救医疗风险,7、解决方案,8、临床需要的信息系统,1、 院前急救的责任,为生命风险获得救治时间,白金20分黄金60分,致命、致伤因素,生命风险的发展与转归,院前急救的责任,控制生命风险的方法与技术,技术 设备 环境 人力,时间 为生命风险获得救治时间:白金20分黄金60分 最快的行动认知 致命、致伤因素 准确判断判断 生命风险的发展与转归 评估手段 控制生命风险的方法与技术 实施生命支持、维护资源 技术、设备、环境、人力等资源 呼叫支援 我们的流程和时间 脑疝 心梗,腹部刀伤案例 心脏创伤案例,1、 院前急救的责任,胸部刀伤腹部刀伤心脏刀伤脑梗塞心梗重症哮喘,现有体系我们做什么 怎么做,途中时间,(1)反应时间影响反应时间的主要因素：通讯、救护车性能、交通状况、急救半径以及调度员和随车人员组合和管理。量化指标为：调度员接受呼救信息至急救车出车时间在3分钟之内。急救半径市区为35公里，急救车出车至现场平均时间为10-15分钟；近郊区为810公里，平均时间为1520分钟。,途中时间,(2)现场时间：视急救能力和伤病者实际需要确定。(3)途中时间：影响途中时间的主要因素：医院的数量、是否有EMSS接收医院、道路交通状况和现场的平均距离。从系统角度看，有否接收医院和能否按就近(就急、专科)送医院的原则送院，是效能评价重要指标之一。一般情况下，途中平均时间应大致与反应时间一致，即市区在10分钟之内；近郊在20分钟之内。,院内准备的技术和条件,临时起搏、 初级和高级心肺复苏（含除颤）休克复苏 机械通气 气管插管 困难气管插管、气管切开清创缝合、清创止血、胸腔闭式引流、腹腔穿刺引流建立静脉通道、中心静脉置管、深静脉置管留置胃管、胃肠减压；洗胃 三腔管压迫止血灌肠、物理降温、导尿静脉溶栓合血准备、开胸手术准备、开腹手术准备重症监护室准备,院内准备的技术和条件,X线CT MRI B超 POCT(point of care testing) 血气：血糖：心型利钠肽： 心脂肪酸结合蛋白：CK-MB： 肌钙蛋白I、T：D-二聚体： 降钙素原（PCT）: 床旁快速凝血酶原时间，人流程物资,2、 院前急救的原则,总则 生命健康权优先 就近救急抢救生命 为后续救治创造时间和条件黄金60分内 处置原则生命支持 对症处理 评估伤情 控制伤因防止风险 获取支援,3、院前急救质量的评判,院前急救服务系统效能评价 院前急救服务医疗能力效果评价,院前急救服务系统效能评价,1、急救资源覆盖率2、反应时间3、调度控制 以患者生命风险保障为第一原则，满足患者及监护人需求为第二原则，考核呼叫原因、初步判断、平均到达现场时间、医院处置转归，和患者二次转院数例，。4、急救医疗效果 (1)途中死亡率低于 5； (2)救治显效或有效率高于 95%； (3)救治无效或恶化率低于 5%； (4)救治无等级医疗事故。5、急救需求(1)回车率： (2)急救出车率：,院前急救服务系统效能评价,6、灾害应急能力 第一辆赴现场的急救车在分钟之内赶赴现场，第二批次能出动的急救车不低于总急救车拥有量的30%，在20分钟之内赶赴现场。 急救指挥车应在15分钟内出发，并担负起指挥、协调职能。 2分钟之内将信息传输给卫生行政部门，5分钟之内将信息传输给就近医院或有关医疗单位。 有应急急救资源数据（人力、物资、车辆、床位、设备、医疗专科容纳数量）的动态信息控制系统。7、社会效益和经济效益 人均急救病人数： 车均急救病人数： 急救车运输成本：,检伤分类准确率,生命风险控制技术实施率,生命支持技术实施时效,危重症救治成功率,有效控制和去除致命致伤因素时间,病员投诉率、病员满意度,院前急救医疗能力效果的评判-行为,支持资源到达时效,急救技术熟练度、标准性,工作任务,呼吸循环支持、维护,致病因素控制时效线,20分钟,60分钟,5分钟,呼叫,救援技术,物质支援,4、质量控制因素,质量控制因素,1.院前急救流程因素： 呼叫信息（时间、地点、事件)；出诊资源准备；出诊时间；到达时间；病员生命信息；图像信息；检伤分类；伤情评估；院前急救病历信息；处置；药品使用；搬运；转运监护；支援呼叫；支援准备；接收医院；到达时间；交接信息。2.院前急救设备因素： 车辆状况；通讯设备；急救器材；药品储备；特殊疾病所需物质和装备；防护器材；消耗性材料。,质量控制因素,3.院前急救人员因素： 病员的生命风险认知能力； 急救技术； 沟通能力； 压力情绪控制； 团队协作意识； 现场自我保护能力。4.疾病处置流程因素： 标准化、规范化、流程化急救临床路径。,质量控制因素,5.院前急救运行因素： 以生命救治时间、病人安全为核心的流程再造机制； 急救技能培训机制； 团队协作文化； 全员风险管理机制。6.院前急救医事法律因素： 标准化医疗法律文书； 以呼叫事件分类的沟通、取证流程； 医事法律支持。,质量控制因素,海量的信息 怎样解决？ 突破点在那里? 标准,四川省（院前）急诊急救质量控制标准,区域120指挥中心职责：（1）常态职责：受理呼救、调度资源、灾害应急、汇集信息、管理预案、规划网络、保障通信、组织培训、回访用户。（2）应急状态职责：在应对突发公共卫生事件医疗救援时，上级地方政府或区域地方政府赋予120指挥中心、紧急医疗救援中心指挥调度权限,履行非常态职责：受理呼救、调度资源、评估事件、监测事态、预警报告、提供决策、协助实施、汇集信息、监控救援、应急通信、社会联动、沟通协调、动员医院、组织救治、总结经验、修订预案,四川省（院前）急诊急救质量控制标准,区域120指挥中心应该具有6个应用平台功能：呼救受理、指挥调度、信息处理、质量管理、预警报告基础保障,四川省（院前）急诊急救质量控制考核标准,四个方面进行评价和建设。 院前急救服务系统效能评价 院前急救服务医疗能力效果评价 院前急救体系能力建设标准（达标考核） 院前急救医疗质量控制体系建设标准（达标考核）,能力标准,1、急救资源覆盖率急救服务半径城市中心城区平均急救服务半径3-5公里内的，平均急救反应时间(接听呼救电话到救护车到达现场时间)原则上应控制在10-15分钟内；城市郊区、农村等地区平均急救服务半径8-10公里内的，平均急救反应时间应控制在15-20分钟内,能力标准,1、急救资源覆盖率 区域急救网络布局建设: 依据人群覆盖、急救时间覆盖、专科急救能力覆盖，建立市县乡村急救中心、急救分中心、急救站（点）四级急救网络医疗机构,能力标准,1、急救资源覆盖率人口密度与急救资源配置：高密度城区：省会中心城市、地级市按每20-25万人，设立急救中心，中密度城区：中心城市郊区、县或县级市每10万人，设立急救分中心，低密度区域：依托乡镇卫生院设立急救站，急救平均半径20公里，对交通不便的农村、边远地区依托厂矿、单位、村卫生所建立急救点，急救平均半径1公里。,能力标准,1、急救资源覆盖率 考核指标：急救资源网络覆盖 中心或地级市每25万人，一个急救中心或分中心; 城镇人口聚集区5万人，一个急救分中心或站; 工厂1000人，一个急救站点; 主要公路每隔10公里，一个急救站点,能力标准,2.系统反应时间 影响反应时间的主要因素：通讯、救护车性能、交通状况、急救半径以及调度员和随车人员组合和管理。既往标准：系统可控反应时间（120调度员受理处置呼救信息2分钟、医疗机构接到出诊信息至急救车出车时间3分钟）为5分钟之内。新标准：3分钟系统可控反应时间（120调度员受理处置呼救信息1分钟、医疗机构接到出诊信息至急救车出车时间2分钟）为3分钟之内。,配置标准,3.区域120指挥调度坐席配置人口依据 县级市席位设置 1个/20万人口 需求递增依据以预计三年后120电话平均日受理数量为准。预计三年后120电话平均日受理数量=当年120电话平均日受理数量（1+K）（1+K）（1+K） K=近三年中120电话受理数量的年最高递增系数（%）。,配置标准,3.区域120指挥调度坐席配置 国际呼叫中心标准 120电话平均日受理数量 500次 1000次 2000次 3000次 4000次值班席位设置数量 2个 3个 5个 8个 10个实际席位设置数量 4个 6个 10个 16个 20个 （国际标准）灾备依据 为应对突发事件，实际设置的调度席位至少应该是日常值班席位的1倍。（县级市值班席位数量可以与实际设置数量相同）,4.区域120指挥中心技术配置标准- 4个技术平台呼救受理平台 120（Call Center）、数字录音系统、主叫信息系统和地理信息系统（GIS）。指挥调度平台 计算机辅助指挥（Computer Assists Dispatch CAD）系统、无线通信系统、有线通信系统、移动智能系统（过去称GPS）、急救调度台（多屏幕调度操作平台）、综合信息显示系统（大屏幕）、应急决策系统、现场指挥系统、县（市）分中心系统和社会联动接口。,4.区域120指挥中心技术配置标准- 4个技术平台信息处置平台 以专网、虚拟专网（VPN）和数字专线（DDN）支持的通信网络、网络交换机、防火墙、通信服务器、数据库服务器、应用服务器、社会联动网络服务器、医疗救治信息网络终端、监测预警终端、数据维护终端、系统软件和应用软件。 采用TCP/IP协议，标准数据格式。,4.区域120指挥中心技术配置标准- 4个技术平台质量管理平台 管理服务器、领导和主管部门管理终端、维护终端、系统软件、应用软件和管理数据库。,县（市）级120做什么？怎么做？ 1.资金来源 2.怎样获得最佳效益？投入、维护、升级费用？,信息标准,5.信息标准化院前急救信息：单个病人涉及约210项信息标准化的关键-院前诊断？初步判断？院前诊断的来源：病因学 急诊行业的背景和现状 初步判断的来源：急诊症状 可解决的行业问题,信息标准,5.信息标准化 院前病历的诊断改为初步判断，从急救症状入手进行标准制定，以规避潜在的医疗纠纷 为适应我国我省院前急诊急救特殊环境、时间要求，规范临床路径，对接国标疾病诊断ID，进行急诊急救全流程质量控制，特制定以下院前急救初步判断标准标。 本标准依据临床各专业危重症和急诊救治需求出发，从17类临床症状体征和致伤致病原因入手梳理出190余种院前急救初步判断，抛弃原有专科分类模式，以利于急救能力建设和考核，以便于患者的专科救治和急救资源配置。,案例,一、休 克1. 待诊2. 低血容量性休克3. 心源性休克4. 创伤性休克5. 过敏性休克6. 感染性休克7 神经源性休克,案例,二、呼吸困难1.待诊2.1 气道阻塞2.1.1 完全阻塞2.1.2 不完全阻塞2.2 急性呼吸衰竭 2.2.1 ARDS 2.2.2 重症哮喘2.2.3过敏和变态反应2.3.1 气胸2.3.2 纵膈气肿2.4 胸腔积液2.5 肺部感染2.6 COPD2.7 肺栓塞3. 心源性呼吸困难4. 中毒性呼吸困难5. 血液和内分泌系统疾病5.1 糖尿病酮症酸中毒6. 神经精神性呼吸困难,6.质量控制管理的内容 信息监控 流程督导 持续改进,6.质量控制管理的内容 （1）信息监控（受理、调度、救治、转归、法律、资源） 受理调度信息：“受理呼救”至“指令”形成、发送、执行全过程的文字、数据、声音、时间、状态信息。救治转归信息：急救单元出诊时间、现场救治状况、院前急救病历、急救效果、患者转归。法律信息：院前急救医疗法律文书信息。急救资源信息：急救车辆人员状态、急救网络医院急诊能力、医院床位接诊能力、医院应急能力、血液药品储备信息、急救物资材料储备信息,6.质量控制管理的内容 （2）流程督导（单病种、处置时间、措施能力）以时间导向分析患者转归、急救效果，查找单病种救治流程缺陷、急救措施能力差距，通报各级120急救网络单位，制定改进规划，督促改进时间。,6.质量控制管理的内容（3）持续改进（制度，痕迹，效果）制定院前急救质量控制阶段达标规划，建立分级考评标准，以痕迹检查模式检查120急救网络体系单位急救能力。,四川省急诊急救质量控制（院前）,（一）组织构架120指挥中心为核心，由各级120急救网络单位共同组成的网络状院前急救医疗质量控制体系。全省21个120紧急救援指挥中心进行区域划分，由各区域推荐区域负责人，统筹区域质控工作 川东 达州、广安、南充、遂宁川北 绵阳、广元、巴中、德阳川中 成都、眉山、资阳、阿坝州川南 泸州、自贡、宜宾、内江、乐山川西 凉山州、攀枝花、雅安、甘孜州,四川省急诊急救质量控制（院前）,（二）人员责任 120指挥中心指定专人负责本区域院前急救医疗质量的监控分析、督导改进和处罚。定期向卫生主管部门汇报，服从片区院前急救医疗质量负责人的工作要求。 各级120急救网络单位急诊科（部）指定负责人负责前急救医疗质量的控制，服从120指挥中心的质控监管。,5、急救质量的实现,急救质量的实现,急救流程长，环节多，技术要求多，人员参与多，时效强，被动性大。 急救质量不是在检查中产生，而是在流程中逐步塑造。,资源效能管理,持续改进管理,时间,服务模式与管理,急救医疗服务模式？：“四位一体”急救医疗服务模式： “院前急救院内抢救急危重症监护专业学科救治”为一体的急救一体化救治服务体系。制定急救环节工作责任，优化专业技术支持流程，建立多学科合作的危重症救治小组，尽早进行前置性干预和专业化救治。,应急状态的管理,流程信息管理 医疗机构 应急救援 启动案例 指令第一次调度（派出第一批次院前急救单元）指令信息分析（是否启动几级应急救援预案）第二调度（专科院前急救单元）现场信息反馈（事件规模信息、患者医疗信息、支援需求信息、物资资源信息）启动院内应急抢救通路预案调度院内专科救治单元和救治资源应急配置启动专科+危重症+多学科专业单元救治组通报救治承载能力信息分组通报与汇报,应急状态的管理,信息决策管理 职责分解，统一指挥，资源整合 工作由分诊值班护士完成，工作由中心值班主任和院应急办决策指令，工作由院前急救单元现场负责人完成，工作由中心值班主任和院应急办公室决策指挥,由院应急办办公室及医院负责院长指挥各部门完成工作,应急状态的管理,流程管理 分段负责，分级分区，连续救治，预置专业（救治模块）组，对组移交院前急救、院内急救、病房救治三个流程区间分段负责，院前急救以第一时间到达现场医护组为现场指挥官，院内急救第一时间救治以中心值班主任为责任人，病房救治以病房主任和护士长为责任人；为保证救治的连续性和救治承载能力，强化专科介入的院内二次检伤分级，按轻中重分级、分区，按专业救治组的承载能力和专业能力分区工作，三个流程区负责人监督和保证救治连贯性的实施,应急状态的管理,资源管理 人力预备化、专业综合化、治疗技术模块化人力预备化 1.以人力资源承载能力，预设人力调集、组合预案 2.定期演练和常态培训专业综合化 专业救治为主，组合多学科专业救治组为技术支持主线，以病情发展跨学科救治治疗技术模块化 1.治疗设备、物资，按预设需求进行模块配置，经临床救治检验逐步优化配置 2.跨学科救治设备、物资由多学科专业救治组专家，组织调集 3.后勤保障按模块配置供应,应急状态的管理,组织管理建立三级应急管理组织体系,一级由分管副院长负责、医院应急办公室协同医务部、护理部具体实施；二级由急救中心科主任、科护士长负责；三级由急诊各专业科室主任、护士长负责。根据突发事件的、大小作出不同的应急反应等级，发挥不同级别应急组织的职能。根据级别的大小启动应急工作组工作： 组织指挥组、专家救治组、后勤保障组、宣传报道组等。各组织体系均有相应工作目标、职责、任务。,6、常见院前急救医疗风险,常见院前急救医疗风险,体系自身原因： 出诊延迟； 现场处置草