第五章外科休克

休克,Shock,外科学教研室赵民学,Company Logo,第一节 概论,概念： 休克（shock）是机体有效循环血容量减少、组织灌注不足，细胞代谢紊乱和功能受损的病理过程，它是一个由多种疾病引起的综合征,氧气不足和需求增加,产生炎性介质,恢复供氧促进利用重建氧平衡,保持正常细胞功能,组织灌注不足,MODS,MOF,Company Logo,第一节 概论,分类： 低血容量性休克 感染性休克 心源性休克 神经性休克 过敏性休克,Company Logo,第一节 概论,病理生理： 有效循环血容量锐减及组织灌注不足，以及产生炎性介质是各类休克共同的病理生理基础,Company Logo,第一节 概论,病理生理：（一）微循环的变化1.微循环收缩期,20%,只出不进,Company Logo,第一节 概论,病理生理：（一）微循环的变化2.微循环扩张期,只进不出,Company Logo,第一节 概论,病理生理：（一）微循环的变化3.微循环衰竭期,DIC,Company Logo,第一节 概论,病理生理：（二）代谢改变 1.无氧代谢性酸中毒 2.能量代谢障碍,Company Logo,第一节 概论,病理生理：（三）炎症介质释放和细胞损伤 1.无氧代谢性酸中毒 2.能量代谢障碍,Company Logo,第一节 概论,病理生理：（四）内脏器官的继发性损害 1.肺肺间质水肿、局限性肺不张、ARDS 2.肾急性肾衰竭 3.心冠脉血流减少、心肌损害、心肌局灶性坏死、缺血再灌注损伤、收缩功能受损 4.脑缺氧、水肿、颅内压增高 5.胃肠道细菌或毒素越过肠壁移位 6.肝肝小叶中心坏死、内毒素血症,Company Logo,第一节 概论,临床表现：（一）休克代偿期 中枢神经系统兴奋性提高，交感肾上腺轴兴奋 精神紧张、兴奋或烦躁不安、皮肤苍白、四肢厥冷、心率加快、脉压差小、呼吸加快、尿量减少,Company Logo,第一节 概论,临床表现：（二）休克抑制期 神情淡漠、反应迟钝、意识模糊或昏迷出冷汗、口唇肢端发绀脉搏细速、血压进行性下降全身皮肤、粘膜明显发绀、四肢厥冷 脉搏摸不清、血压测不出，尿少甚至无尿弥散性血管内凝血、呼吸窘迫综合征,Company Logo,第一节 概论,休克的监测：（一）一般监测 1.精神状态 2.皮肤温度、色泽 3.血压：收缩压90mmHg，脉压20mmHg 4.脉率：休克指数 5.尿量,一看二摸三测四量,Company Logo,第一节 概论,休克的监测：（二）特殊监测（1）中心静脉压(CVP)(510cmH2O)（2）肺毛细血管楔压(PCWP)(升高应限制输液)（3）心排出量(CO)和总外周血管阻力（4）动脉血气与酸碱分析（5）动脉血乳酸盐测定（6）胃肠粘膜内PH值监测（7）DIC的检测,Company Logo,第一节 概论,休克的监测：,Company Logo,第一节 概论,Company Logo,第一节 概论,治疗：（一）一般紧急治疗（二）补充血容量（三）积极处理原发病（四）纠正酸碱平衡失调（五）血管活性药物的应用（六）治疗DIC改善循环（七）皮质类固醇和其他药物的应用,对症、体位,宁酸勿碱,缩血管、扩血管强心,Company Logo,第二节 低血容量性休克,Hypovolemic shock：常因大量出血或体液丢失，或液体积存于第三间隙，导致有效循环量降低引起 失血性休克 创伤性休克,Company Logo,第二节 低血容量性休克,一、失血性休克 迅速失血超过全身总血量约20% 20%（800ml），2040%（1600ml）， 大于40%（1600ml）治疗：（一）补充血容量（二）止血,Company Logo,第二节 低血容量性休克,Company Logo,第二节 低血容量性休克,Company Logo,第二节 低血容量性休克,Company Logo,第二节 低血容量性休克,（一）补充血容量 Hb100g/L，HCT30% Hb70g/L可输入浓缩红细胞 急性出血超过30%可输全血,Company Logo,第二节 低血容量性休克,二、创伤性休克 见于严重的外伤，引起血液或血浆丧失，损伤处炎性肿胀和体液渗出。病情常比较复杂治疗： 扩张血容量、准确估计丢失量、针对损伤作必要的紧急处理、使用抗生素,Company Logo,第三节 感染性休克,继发于以释放内毒素的革兰阴性杆菌为主的感染，称为内毒素性休克。 高排低阻型：外周血管扩张、阻力降低，CO正常或增高，血流分布异常和动静脉短路开放增加、细胞代谢障碍和能量生成不足。病人皮肤温暖干燥，又称暖休克 低排高阻型：外周血管收缩，微循环淤滞，大量毛细管渗出致血容量和CO减少。病人皮肤湿冷，又称冷休克,Company Logo,第三节 感染性休克,Company Logo,第三节 感染性休克,治疗1.补充血容量：血红蛋白100g/L，红细胞比容3035%2.控制感染3.纠正酸碱失衡4.心血管药物的应用5.皮质激素治疗：早期（48小时），大量（1020倍）6.营养支持、并发症的处理,Company Logo,第三节 感染性休克,Company Logo,第三节 感染性休克,Company Logo,病例分析,病例1： 患者张XX，男，62岁，平时有高血压病史。入院行肝囊肿开窗引流术后第3天，腹腔引流管引出淡黄色液体约400ml/d。晨起查房时发现，血压90/60mmHg，心率120次/分，尚无自觉症状,Company Logo,病例分析,病例2： 患者王X，男，45岁，抬入病房，陪护诉1小时前登山时被马蜂蜇伤多处。呼之不应，血压70/50mmHg，心率135次/分,Company L