肺栓塞诊断和治疗

肺栓塞诊断和治疗,湘潭市中心医院 曾建平,相关概念,肺栓塞（pulmonary embolism,PE):是以各种栓子堵塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism, PTE):是指来源于静脉系统或右心血栓堵塞肺动脉或其分枝引起肺循环和呼吸功能障碍的临床和病理生理综合征。肺梗死（pulmonary infarction,PI): 是指肺栓塞发生后引起肺组织出血或坏死。,肺栓塞相关概念,深静脉血栓形成（deep venous thrombosis,DVT): 纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成份在深静脉管腔内形成凝血块（血栓）。静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism,VTE): PTE 和DVT是同一疾病过程中两个不同阶段， 统称为VTE.肺动脉血栓形成：肺动脉内原位血栓形成，并非外周血栓脱落所致，临床上与肺栓塞不易区别。,PE的发病机制,90%的PE继发于深静脉血栓（DVT）40%近端DVT患者并发PEPE往往发生于DVT后37天,PE流行病学特点,住院病人发生率0.4%美国每年PE新发人数超过90万国内尸检资料PE占尸检总数411%误诊率和漏诊率高，均在80%以上再栓塞率高，约占30%。死亡率高达730%，合理治疗可降低死亡率至28%。,肺血管阻力肺动脉高压 右心室后负荷 右心室扩张 右心室收缩功能不全 右室壁张力 心室间隔左移 左心室顺应性 左心室前负荷 右心室缺血损伤 每搏量 冠状血流 心排血量 低血压/低灌注,急性肺栓塞病理生理学,PE的临床表现,无任何症状常见症状猝死,PE的常见症状,呼吸困难 80%胸痛 50%咳嗽 20%咯血 11%晕厥 19%,实验室和影像学检查,D-二聚体 动脉血气心脏超声心电图胸片多排螺旋CT血管造影下肢静脉超声成像肺通气-灌注扫描肺动脉造影,PE的诊断,临床表现非特异性常规检查如胸片，心电图，心脏超声等缺乏特异性误诊漏诊率高,PE的诊疗流程,对有呼吸困难、胸痛、咯血、心动过速等PE临床表现，尤其伴有静脉血栓栓塞危险因素的患者，应进行PE的可能性临床评估。常用的评估标准有加拿大WELLS评分和修正的Geneva评分,加拿大WELLS评分,易患因素 既往DVT或PE病史 +1.5 最近手术或有卧床病史 +1.5 肿瘤 +1症状 咯血 +1体征 心率100次/分 +1.5 有DVT的体征 +3临床判断 诊断其他疾病的可能性小于PE +3PE可能性评估（3 LEVELS） 低 01，中等 26，高7 PE可能性评估（2 LEVELS） 可能性小 04; 可能4,GENEVA评分,易患因素 年龄65岁 +1 既往DVT或PE病史 +3 1月内手术或骨折病史 +2 进展期恶性肿瘤 +2症状 单侧下肢疼痛 +3 咯血 +2 体征 心率 7594次/分 +3 95次/分 +5 下肢单侧水肿或有肿痛 +4PE可能性评估 低 03 , 中等 410 , 高11,两种评分标准均简便易行，可在基层医院普及可能性小（low）： 10%可能性中等(intermediate)：30%可能性大(high)： 65%,肺栓塞临床分型,大面积肺栓塞（massive PTE)：急性肺栓塞伴持续性低血压，即体循环动脉收缩压90mmHg，持续15分钟以上或需要使用升压药物。须除外其他原因（新发生心律失常，低血容量、感染中毒症）所致血压下降。次大面积（块）肺栓塞（submassive PTE)：急性肺栓塞伴右心功能不全或心肌损伤。不伴有低血压（收缩压90mmHg)，非大面积（块）肺栓塞（non-massive PTE)：不符合以上标准的肺栓塞。,肺栓塞危险分层与预后,低危肺栓塞组：血流动力学稳定且无右心功能不全，住院病死率80mmHg如出现呼吸衰竭且严重低氧血症可短时应用机械通气治疗,溶栓治疗,加速血栓溶解改善肺组织灌注降低肺动脉压，逆转右心衰竭降低病死率,溶栓治疗适应证,高危患者（心源性休克或持续低血压），溶栓治疗是一线治疗，无绝对禁忌症。对非高危患者不推荐常规溶栓治疗。 但对中危患者 全面考虑出血风险后可予溶栓治疗。低危患者不予溶栓治疗。,溶栓治疗时间窗,溶栓时间窗通常在肺栓塞发病或复发后2周以内，溶栓治疗开始越早，疗效越好。少部分患者发病34周，病情重，如考虑血栓新鲜也可溶栓。但应认真权衡风险和获益。,溶栓治疗方案,链激酶负荷量25万IU/30min，继10万IU/h，持续24小时滴注；或150万单位，2小时持续静脉滴注。链激酶具有抗原性，故用药前需肌注苯海拉明或地塞米松，以防止过敏反应。尿激酶负荷量4400IU/lb（磅）/10min，继2200IU/lb/h ，持续滴注12小时；另可考虑2小时溶栓方案:尿激酶2万单位/kg体重，2小时持续静脉滴注。rt-PA 50100mg/2h，持续外周静脉滴注。 溶栓结束后46小时测定APTT，如APTT在基础值1.52倍以内，即给予低分子量肝素。,溶栓治疗禁忌症,任何时候发生过出血性脑卒中或不明原因的脑卒中。半年内缺血性脑卒中中枢神经系统损伤或肿瘤三周内严重创伤或手术一周内胃肠道出血已知活动性出血,溶栓相对禁忌症,半年内TIA发作口服抗凝药孕妇及产后一周内不能以压迫止血部位的穿刺创伤性心肺复苏难治性高血压（收缩压大于180mmHg）晚期肝病活动性消化性溃疡感染性心内炎,急性PE溶栓治疗推荐,大面积急性PE患者倾向溶栓（a；B）临床预后不良的次大面积急性PE（血流动力学不稳定、呼吸功能恶化、严重RV功能障碍、大面积心肌损伤）、出血风险低的患者，可考虑溶栓治疗。（a；B）低危患者、次大面积急性PE，RV功能及心肌损伤不明显、无临床恶化表现的患者，不推荐溶栓治疗（，B）。原因不明的心脏骤停不推荐溶栓治疗（，B）,导管介导溶栓治疗,尿激酶：25万IU混以2000IU肝素持续2小时，继之以10万IU/h持续1224小时。rt-PA: 10mg,20mg/h,持续2小时,共50mg. 或100mg持续7小时。,导管介导的溶栓治疗指针,血流动力学不稳定且溶栓有顾忌。主要生命体征不允许静脉溶栓治疗。有充分介入导管经验。不推荐常规使用。,判断溶栓效果,判断溶栓即刻效果：患者症状缓解、血压恢复、脉压增大、心率减慢、呼吸频率减慢。心电图右室负荷减轻，S变浅，右束支阻滞消失，右胸导联T波深倒。动脉血氧分压改善。远期效果可以通过增强CT、肺灌注和超声心动图明确溶栓和抗凝效果。,抗凝治疗,抗凝治疗降低肺栓塞复发率，提高生存率， 。高危患者溶栓后序贯抗凝治疗。中低危患者的基本治疗措施。常用的抗凝药物有肝素（包括普通肝素和低分子量肝素）和华法林。,抗凝治疗,普通肝素低分子肝素新型抗凝药物华法林,抗凝治疗,常用的普通肝素给药方法是静脉滴注，首剂负荷量为80U/kg（一般30005000U)，继之7001 000U/h或18U/kg/h维持。用普通肝素治疗需要监测，部分凝血活酶时间（aPTT）至少要大于对照值的1.5倍（通常是1.5倍2.0倍）。亦可应用低分子量肝素，不需监测抗凝指标。,抗凝治疗,如果静脉用普通肝素，一般35天左右，继以低分子量肝素皮下注射合并华法林。低分子量肝素需与华法林重叠使用，直到INR达到2.03.0左右再停用低分子量肝素。,抗凝治疗时间,部分病例的危险因素短期可以消除，例如服雌激素、临时制动、创伤和手术，疗程可能为6个月即可；对于栓子来源不明的首发病例，需要至少6个月的抗凝； 对复发性VTE、合并肺心病或静脉血栓栓塞危险因素长期存在的患者应终身抗凝治疗。如癌症患者、抗心脂抗体综合征、易栓症等。,急性肺栓塞外科肺动脉取栓手术,大块肺栓塞伴有休克、血流动力学不稳定。有溶栓治疗禁忌，主要生命体征不允许有效的溶栓治疗。,经导管介入取栓术碎栓术,溶栓禁忌或失败，或外科手术不能立即实时。血流动力学得到改善后应立即停止操作而不需要参照造影结果（C）,经皮导管取栓碎栓术及外科取栓术推荐,大面积PE伴溶栓禁忌症患者行导管取栓、碎栓或外科取栓术（a，C）大面积PE患者溶栓治疗后仍不稳定的行导管取栓、碎栓术（a，C）大面积PE患者不能接受溶栓或溶栓后仍不稳定的，如当地不具备取栓条件且转运是安全的，考虑转运至可行导管取栓或外科手术取栓的机构（a，C）次大面积急性PE患者，有临床预后不良表现（新出现血流动力学不稳定，呼吸衰竭恶化，严重RV功能不全，大面积心肌损伤），可考虑导管取栓或外科手术取栓（b，C）,经皮导管取栓碎栓术及外科取栓术推荐,次大面积急性PE的低危患者（轻度RV功能不全、轻微心肌坏死、无临床恶化），不推荐导管取栓或外科手术取栓（，C）,下腔静脉滤器（IVC）,目的：预防再发PE部位：下腔静脉方式：永久、可回收,腔静脉滤器植入术,滤器只能预防肺栓塞复发，并不能治疗DVT，因此安装滤器后仍需抗凝，防止进一步血栓形成。,急性PE下腔静脉滤器的使用推荐,急性PE（或近端DVT）合并抗凝、抗血栓禁忌症的成年患者，应接受IVC滤器治疗（，C）抗凝禁忌或活动性出血并发症被纠正后，放置了IVC滤器的患者应该恢复抗凝治疗（，B）定期对放置可回收IVC滤器的患者进行评估及决定是否在特定时间窗内回收滤器（，C）,急性PE下腔静脉滤器的使用推荐,抗凝治疗下仍反复出现急性PE的患者，可放置IVC滤器（a；C）急性PE伴心肺功能储备不足的患者（包括大面积PE）可考虑安置IVC滤器（b；C）需要永久性IVC滤器的DVT或PE患者（如长期抗凝禁忌症），可放置永久性IVC滤器（a；C）有IVC滤器时限指征的DVT或PE患者，可选择回收IVC滤器（a；C）IVC滤器不应常规用于急性PE抗凝及全身性溶栓的辅助治疗（；C）,急性肺栓塞约发展成慢性血栓栓塞性肺动脉高压，反复肺栓塞者更易并发。,慢性血栓栓塞性肺动脉高压治疗,慢性血栓栓塞性肺动脉高压药物治疗,抗凝药（华法令）、强心、利尿血管扩张药钙离子拮抗剂前列环素依洛前列素内皮素受体拮抗剂波生坦磷酸二酯酶(PDE5)抑制剂西地那非,外科肺动脉血栓内膜剥脱术,诊断明确，影像学检查提示为中心型肺栓塞（主肺、肺叶、肺段动脉）。经充分正规抗凝治疗至少半年无效。肺血管阻力30 kPa.s/L(300达因.秒.厘米5）心功能级级肺以外重要脏器功能正常。 肺动脉血栓内膜切除术：手术死亡率530不等 。,肺栓塞治疗目前存在问题,对肺拴塞诊断意识仍然不足盲目溶栓抗凝不足，抗凝强度不达标。不了解肺栓塞的治疗方法，如中心型肺栓塞能采取手术方式解决问题。下腔静脉滤器植入指征掌握不严，只要发现下肢静脉血栓，一概植入滤器。,循证医学证据等级(国际通用）,类：已证实和（