液体复苏与肺水肿

液体复苏与肺水肿,概述早期充分液体复苏意义休克患者发生肺水肿的机制液体复苏策略急性肺水肿的治疗原则护理要点,概述恢复有效循环血量是治疗休克的首要任务，液体复苏在休克治疗中具有重要作用；液体复苏在恢复有效循环血量、改善器官灌注的同时，也可能导致组织水肿 液体复苏是一把“双刃剑”,危重病人的共同通路,stress,SIRS /CARS,Septic Shock,全身炎症反应综合症,代偿性抗炎症反应综合症,MODS,MOF,sepsis,早期充分液体复苏,早期目标导向性治疗（EGDT）复苏目标，CVP812mmnHg（使用呼吸机为12-15mmHg）；平均动脉压65mmnHg；尿量0.5nml/kgh；中心静脉血氧饱和度（ScvO2）或混合静脉血氧饱和度（SvO2）70%。若液体复苏后CVP 达812mmHg，而ScvO2或SvO2仍未达到70%，需输注浓缩红细胞使血细胞压积达到30%以上，或输注多巴酚丁胺。,Rivers, E. et. al. N Engl J Med 2001;345:1368-1377,Protocol for Early Goal-Directed Therapy,液体复苏在休克治疗中强调要早期。对于严重感染和感染性休克患者，在6h内完成复苏集束化治疗能明显降低病死率，改善患者预后。,休克患者发生肺水肿的机制,血管通透性增高是休克患者并发肺水肿的重要原因毛细血管静水压增高是休克患者易发生肺水肿的机制之一血浆胶体渗透压降低也参与了休克患者肺水肿的发生低蛋白血症是严重感染和休克患者发生ARDS的独立危险因素,休克患者液体复苏面临的难题,如何权衡充分液体复苏和肺水肿两者的利弊关系意义重大，有时临床评估非常困难。液体复苏改善组织灌注的首要途径是增加心输出量（CO），但临床上易由于为了达到此目的而出现肺水肿,由Frank-Starling 定律得知，只有当左、右两心室均处于心功能曲线陡峭的升支部分时，患者对容量的反应性好，液体复苏增加前负荷才可能导致心输出量增加，提高氧输送。而只要有一心室处于心功能曲线的平台段，患者对容量的反应性差，即使增加心脏前负荷，也难以进一步增加CO，液体复苏反而可能带来肺水肿等容量过负荷的危害,心输出量,心室舒张末容积或容量,肺水肿,正常心功能,心力衰竭,心衰终末期,Frank-Starling 定律,液体复苏的临床治疗目标点是患者不再能从扩容中获益在液体复苏的同时应评估患者对容量的反应性和耐受性，在充分复苏的同时避免容量过负荷和肺水肿的发生目前临床尚缺乏理想的容量反应性指标,液体复苏治疗的策略,早期充分性液体复苏晚期限制性液体复苏,早期充分性液体复苏策略,复苏早且充分液体复苏前需评估患者的容量状态和容量反应性在液体复苏中必需密切监测患者的组织灌注状况及对容量的耐受情况，在肺水肿及氧合可接受的范围尽量保证组织灌注合理应用血管活性药及纠正低蛋白血症,晚期限制性液体复苏策略,休克病理生理改变逆转，组织灌注恢复促进超负荷容量的排出负平衡,休克复苏的液体类型选择,晶体液 优点是费用低廉,使用方便,较少出现免疫变态反应, 缺点是容易引起肺水肿和全身组织水肿,同时还引起疼痛和复视等不良反应。,胶体液优点是可以快速恢复CO和氧供,改善微循环灌注,致肺水肿和全身水肿的发生率很低;致恶心、呕吐的发生率也较低; 缺点是费用昂贵,易导致凝血功能障碍和变态反应发生及肾功能损害等。,在维持有效循环与避免肺水肿之间寻求的平衡点,急性肺水肿的治疗原则,病因及对症治疗：调低补液速度，强心、利尿提高吸氧浓度，如机械通气患儿合理适用PEEP降低肺血管静水压，提高血浆胶体渗透压，改善肺毛细血管通透性保持病人镇静,护理要点,加强气