社区获得性肺炎诊治的最新进展

社区获得性肺炎的最新进展,小儿肺炎的高发病率及死亡率,发病率高,肺炎住院20%60%死亡率高，全世界每年350万5岁死于肺炎，占死亡率的28%我国5岁，每年105万死亡，肺炎35万，占全世界的710%，75%是婴儿21世纪，儿童生存，降低小儿肺炎死亡率,肺炎分类的变迁,社区获得性肺炎（community-acquired pneumonia，CAP）无明显免疫抑制的在院外或住院48小时平均潜伏期内发生的肺实质炎症（含肺泡壁），是儿童肺炎的主体病理 支气管肺炎、间质性肺炎、大叶性肺炎、混合性肺炎 病程 急性（1月） 迁延（13月） 慢性（3月）病情 轻型 重型 有无呼吸系统以外受累病原 感 染 性 细菌 病毒 非典型（支原体、衣原体、军团菌） 真菌 原虫 非感染性 吸入过敏 化学性 放射性 风湿性CAP分类的综合判断 注意循环医学,儿童CAP病原分类,儿童CAP病原分类,正视多病原混合感染840%婴幼儿：病毒+细菌年长儿：细菌+非典型微生物,院内获得性肺炎（Hospital acquired pneumonia HAP）,住院48小时后发生的肺炎病原菌复杂细菌耐药程度高,CAP.HAP的概念,肺炎发生地点病原学抗生素选择明确病原感染40%，未明确56%,CAP诊断依据,新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重（出现脓痰）伴或不伴胸痛发热肺实变体征和/或湿性罗音、哮鸣音WBC10109/L或4109/L伴或不伴核左移胸部X线肺纹理增强，有气肿伴小片状阴影、斑片状浸润阴影或间质改变，伴或不伴胸腔积液,CAP诊断依据,上述14项加第5项，除外其他疾病 哮喘 肺结核 异物 非感染性肺间质性疾病 肺不张 肺囊肿 肺肿瘤,CAP重症,呼吸系统 I型呼衰 PaO26.5kpa (50mmHg)呼吸频率 节律 三凹 紫绀 面色 肺呼吸音循环系统 心肌炎 心率 心音低钝 奔马律 心 衰 无血容量增多 无心脏扩大 WHO美国从 未提肺炎心衰 D I C 血压下降 肢凉 脉速弱 出血,CAP重症,神经系统 意思障碍 惊厥 瞳孔改变消化系统 中毒性肠麻痹 吐咖啡血 便血抗利尿激素异常分泌综合征 全身浮肿 可凹性 血钠130mmol/L 血渗压270mmol/L 尿钠 20mmol/L 血ADH并发症 脓胸 脓气胸 肺大泡 肺脓肿 肺不张,反复肺炎,1年内患23次肺炎基础病先天畸形 气管软化 狭窄 肺发育不良 肺囊肿哮喘 喘鸣 持续4周呼吸道吸入 异物 胃食道返流性咳嗽先天性心脏病免疫缺陷病 原发 继发其他 原发性纤毛不动综合征 特发性肺含铁血黄素沉着症,特殊类型的肺炎,1、非典型微生物病原,肺炎支原体 515岁 常见病原：1030% 婴幼儿甚至新生儿：3岁 69.8% 每隔38年发生地正性流行 肺外损伤 起病缓，咳嗽剧，肺体征轻微，胸片改变明显 肺炎衣原体 5岁多为原发性，占病原总数315% 可引起心肌炎、肾炎、肠炎和胸腔积液,沙眼衣原体,6个月内尤其是3个月内小儿CAP的重要疾病嗜肺军团菌 是重症肺炎或混合性肺炎的病原体，可引起神经系统感染 混合感染率840%，年龄越小，混合几率越高 29：病毒与细菌 年长儿 细菌与非典型微生物 2060% 无法做病原学检测 发达、发展中国家 起始于经验治疗,麻疹肺炎,发疹期合并肺炎 65.6% 疹后期 34% 多由病毒或细菌继发感染发病特点：发病年龄前移8个月 36.4% 母亲接种疫苗未感染孕母抗体免疫低 育龄妇女多未疫苗复种体内抗体人群流动性增加 就诊时相互传播,不起保护作用,真菌性肺炎（白念、曲霉菌、新隐球菌、毛霉菌）,深部组织真菌感染，逐渐增加趋势的发病率原因：广用抗生素、激素、免疫抑制剂临床、影象上缺乏特异性涂片或培养阳性2次,革兰阴性杆菌肺炎,多见于新生儿、小婴儿、产用抗生素、免疫抑制剂、院内获得感染起病隐持续高热、中毒症状明显、咳嗽、呼吸衰竭X线：左上肺实变，双肺多发小脓肿细菌耐药，治疗困难，恶化迅速，病死率高,小儿结核在CAP中的重要性,小儿结核病回升，误诊率高、最常见：各类肺炎，先天性气道、肺发育畸形长期发热：结缔组织病、血液系统疾病、肿瘤提高对结核病诊断水平 1、想到结核病是常见病，有警惕性 2、了解小儿结核病的表现 3、综合诊断方法：接触史、接种史、临床表现、结核菌 素实验（PPD）、X线、CT、结核菌检测、PCR、纤支镜检查等综合判断,CAP的高危因素,难治、顽固年龄 早产儿 低体重儿出生时窒息和羊水吸入营养不良 佝偻病 贫血有基础疾病（上述）反复呼吸道感染 鼻窦炎,CAP的高危因素,肿瘤 遗传代谢病 血液 泌尿系统疾病等慢性疾病肺外并发症 多器官功能衰竭被动吸烟 损伤呼吸道黏膜清除功能 有利于流感杆菌生长混合感染 G杆菌 结核 真菌重症肺炎表现 影响异常 入院48h 病症扩大50%最常频用抗生素 长期使用激素 免疫抑制剂院外治疗间质性肺炎 特发性肺纤维化 支扩,诊断方法,提倡病变部位，多病原学联合检测，明确病原是合理使用抗生素的基础血常规 血沉 C反应蛋白肝 肾功能病原学 痰 血 灌洗液 胸水细菌涂片培养病毒分离和血清学测定快速诊断抗原用免疫荧光，抗体ELISA肺炎支原体冷凝试验，特异性诊断：SIgE PCR DNA,诊断方法,病原学检测难度大门诊患者不做病原学检测，但应认真评价病情的严重度住院患者常规做病原学检测，应在抗生素治疗前取血培养（两处），吸痰标本涂片Grams染色和培养，互相印证重视胸水诊断性穿刺和细菌培养,诊断方法,X线检查 肺部病变 胸膜腔 异物胸透 胸片CT 纵隔疾病 发现病变及周围组织淋巴结如结合大血管 支气管疾病 支扩 异物 肺发育畸形 肺囊肿 隔离肺 区别病灶的真实性 血管性 鉴别肺和胸膜的病变 平扫 高分辨 增强,诊断方法,B超 区别囊性 液性 包块性 胸腔穿刺定位 胃食道返流 肺功能 支扩试验 激发试验 血气分析检查肺/气道病变 评价疾病严重度和疗效过敏原检测：特异性吸入 食入过敏原 点刺实验 SIgE定性定量免疫功能 体液IgG.M.A.Ig亚类 细胞免疫T淋巴细胞亚群和细胞因子,诊断方法,纤支镜 难治性重症肺炎慢性咳嗽哮喘肺不张、支扩结核、咯血、异物慢性肺病变持续性喘息 气道畸形,诊断方法,心脏彩超 心电图 24小时 食道PH测定 电镜 纤毛结构 改变胸膜活检肺穿刺,治 疗,临床处理方法 呼吸系统症状：发热 咳嗽 呼吸困难 评价： 肺部体征X线 实验室 确诊肺炎： 评价危险因素 决定： 门诊或住院治疗 轻症：门诊治疗 重症：住院治疗,治 疗,抗生素：青霉素 氯唑西林 羟氨苄 酶抑制剂：舒巴坦、克拉维酸 头孢1.2.3.4代 亚胺培南/西司他丁：泰能 多肽类：万古霉素 大环类酯类 第二代红霉素：阿奇霉素抗病毒：病毒唑 干扰素 阿昔洛韦 中医中药,治 疗,序贯疗法和降阶梯治疗 发热 咳 喘憋 口服药困难 357天静脉 热退呼吸道症状减轻，全身症状改善，饮食恢复改为同类抗生素肌注或口服 优点：减少交叉感染 减轻痛苦、危害 减少医疗费用,抗感染治疗失败的措施分析,疾病原因：选用不当、隐匿病灶集体因素：有免疫因素、反复感染药物因素：未遵医嘱剂量疗程病原体因素,治 疗氧 疗,提高PaO2维持脑、心、肾等脏器功能 减轻呼吸肌氧负荷 严重感染伴高热是适应症之一 低吸氧浓度达到提高PaO2安全水平 无毒副作用鼻导管法：PaO2中度下降 氧流量12L/min面罩法：PaO2明显下降 氧流量24L/min头罩法：氧流量不小于7L/min时氧浓度维持在3050%鼻塞法：呼吸道持续正压给氧（CPAP） 吸氧浓度50% PaO28.0kpa（60mmHg）,治 疗气道管理,保持气流通畅 改善通气功能 保证足够氧供 清理呼吸道 吸痰气道湿化：超声雾化 氧气泵6升/分 空气压缩泵药物：万托林溶液 溴化异丙托品 沐舒坦 布地奈德溶液人工气道：气管插管 气管切开,治 疗,液体疗法必须保持水、电解质和酸碱平衡液体量6080%ml/kg.d高热、喘憋严重 总量可偏高1/41/5张 流速5ml/kg.h血钠120mmol/L3%Nacl 12ml/kg提高血钠10mmol/L先1/2量于24H5%NaHCO3 5ml/kg稀释成1.4%分次静脉BE=0.3(或0.15) kgBE负值=NaHCO3mmol数,治 疗,激素 抑制病原体反应，减轻炎症渗出，改善毒血症，减轻喘憋 下列情况下加用激素中毒症状严重超高热 体温40持续不退支气管痉挛明显或分泌物增多早期胸水 防止胸膜粘连琥珀酸氢考810mg/kg次甲基强地松龙（国产米洛松）123mg/kg次每日24次 357天,治 疗,改善心血管功能酚妥拉明 扩张小动静脉 改善肺循环 解痉作用迅速，持续时间短，静注后1015分钟作用消失0.51mg/kg次 总量10mg/次多巴胺 兴奋心脏1受体，增强心肌收缩功能作用与肾肠系统、冠状血管，脑动脉扩张小剂量25ug/kg.min心指数增高，尿增多高剂量15ug/kg.min对肾血流量减弱,治 疗,改善血管功能多巴酚丁胺 为多巴胺衍生物，作用于心脏1受体，对血管a和2无影响，增加心肌收缩功能23ug/kg.min20ug/kg.min强心剂 西地兰 毒K 能量 美心力,免疫支持,IVIG封闭中和细菌产生毒素，促进溶菌作用通过IgG Fc 段激活巨噬