最新血脂指南解读及其核心策略

最新血脂防治指南解读及其核心策略 强效 安全性与经济 审批编号449489 022 有效期至2017年11月21日 仅供医药专业人士参考 目录 血脂管理的核心目标 降LDL C达标 01 他汀强效降LDL C是血脂管理的基石 02 临床实践还应兼顾安全性和效价比 03 中国心血管病报告 2015 心脑血管病出院患者以缺血性心脏病和脑梗死为主 中国心血管病报告2015 缺血性心脏病 脑梗死 居于心脑血管病出院人次数前2位 缺血性心脏病 655 37万人次 其中AMI54 14万人次 占36 53 脑梗死 531 99万人次 占29 66 2016年DYSIS研究报告 中国极高危患者达标率亟待提高 中国极高危患者每100人中就有76人LDL C未达标 DYSIS研究在全球30个国家的多个研究中心共入组57 885例他汀降脂治疗的患者 中国患者22 369例 接受他汀方案治疗至少3个月 年龄在45岁以上 分为心血管事件极高危组 高危组和非高危组 极高危组包括CHD 糖尿病 慢性肾病 外周动脉疾病 高危组为单个危险因素显著上升 TC 310mg dl或重度高血压 SBP 180和 或DBP 110mmHg 极高危组的指标目标为LDL C 70mg dL 高危组为LDL C 100mg dL 非高危组为LDL C 115mg dL GittAK etal DataBrief 2016Sep29 9 616 620 eCollection2016 2016中国指南 LDL C升高是导致动脉粥样硬化性疾病 ASCVD 发生 发展的关键因素 ASCVD 急性冠脉综合征 ACS 稳定性冠心病 血运重建术后 缺血性心肌病 缺血性卒中 短暂性脑缺血发作 外周动脉粥样硬化病等 血清LDL C水平下降 就可稳定 延缓或消退动脉粥样硬化病变 并能显著减少ASCVD的发生率 致残率和死亡率 国内外血脂异常防治指南均强调 LDL C在ASCVD发病中起着核心作用 推荐以LDL C为首要干预靶点 I类推荐 A级证据 中国成人血脂异常防治指南 2016年修订版 中国循环杂志 2016 31 10 937 53 2015CTT荟萃分析 LDL C每降低1 0mmol L 总体主要血管事件危险显著降低21 FulcherJ etal Lancet 2015Apr11 385 9976 1397 405 主要血管事件定义为冠脉死亡 非致死性心梗 冠脉血管重建和卒中 一项探讨他汀降LDL C治疗对男性和女性人群效果的荟萃分析 入组22项他汀与对照组的研究 n 134537 5项强化治疗研究 n 39612 评估随访分组后1年LDL C每降低1 0mmol L所致的主要血管事件平均风险减少 主要冠脉事件 定义为冠脉死亡 非致死性心梗 各国最新指南对ASCVD患者血脂管理的核心策略 1 StoneNJ etal JAmCollCardiol 2014Jul1 63 25PtB 2889 934 2 Jacobson TA etal JClinLipidol 2014Sep Oct 8 5 473 88 3 CatapanoAL etal EurHeartJ 2016Aug27 DOI 10 1093 eurheartj ehw272 4 中国成人血脂异常防治指南 2016年修订版 中国循环杂志 2016 31 10 937 53 ASCVD属于极高危人群 首选用药 他汀类药物治疗目标值 LDL C 1 8mmol L或基线降幅 50 治疗宗旨 防控ASCVD 降低CVD临床事件危险 ASCVD包括ACS 稳定性冠心病 血运重建术后 缺血性心肌病 缺血性卒中 短暂性脑缺血发作 外周动脉粥样硬化病等 目录 血脂管理的核心目标 降LDL C达标 01 他汀强效降LDL C是血脂管理的基石 02 临床实践还应兼顾安全性和效价比 03 REALITY Asia调查研究显示 起始他汀效力和LDL C达标显著相关 KimHS etal CurrMedResOpin 2008Jul 24 7 1951 63 瑞舒伐他汀40mg未在中国注册 Reality Asia调查研究简介 该调查了在亚洲6个国家和地区 中国 韩国 马来西亚 新加坡 泰国和台湾 进行 437名医生招募了2622例患者 包含66 CHD或DM患者 从而调查治疗模式 血脂达标情况以及影响他汀疗效的因素 2016中国指南 不同他汀类药物的降LDL C强度 中国成人血脂异常防治指南 2016年修订版 中国循环杂志 2016 31 10 937 53 阿托伐他汀80mg国人经验不足 须谨慎使用 可定 四位点结合 显著抑制胆固醇合成 No 1 2 3 4 与HMGCoA还原酶结合部位IC50值 抑制HMG CoA还原酶一半活性所需要的药物浓度 阿托伐他汀3个结合位点1IC50 8nM2 瑞舒伐他汀 辛伐他汀1个结合位点1IC50 11nM2 4个结合位点1IC50 5nM2 可定 的分子结构特征 使其在基础研究中显示显著更强的HMG CoA还原酶抑制效力和更高的肝脏选择性 从而更有效的抑制胆固醇合成2 1 SchachterM FundamClinPharmacol 2005Feb 19 1 117 25 2 McTaggartF etal AmJCardiol 2001Mar8 87 5A 28B 32B 美国FDA公告显示 可定 降低LDL C的幅度相当于4倍剂量的阿托伐他汀 8倍剂量的辛伐他汀 FDA公告和2014年中国胆固醇教育计划血脂异常防治建议 瑞舒伐他汀10mg和阿托伐他汀40mg可降低LDL C达47 同等效力 瑞舒伐他汀的剂量只有阿托伐他汀剂量的1 4 1 2 2014年中国胆固醇教育计划血脂异常防治建议专家组 中华心血管病杂志 2014 42 8 633 7 可定 能够有效满足中国心内科血脂异常患者降LDL C的治疗需求 70mg dL 128 3mg dL 47 可定 10mg Reality China调查研究显示 中国心内科门诊血脂异常患者LDL C平均水平为128 3mg dL Reality China调查研究简介 该研究是2011年3月在中国19省84个医院心内科门诊进行的一项调查 了解真实世界中心内科血脂异常患者的达标情况 结果共纳入12040例血脂异常患者 其中37 的患者为CHD患者 中外权威指南推荐CHD患者血脂目标为70mg dL 需降低45 DYSIS China调研中最常用的是阿托伐他汀10mg 20mg 辛伐他汀20mg 40mg 41 阿托伐他汀20mg辛伐他汀40mg 38 阿托伐他汀10mg辛伐他汀20mg 可定 使用较低剂量即可达到国内外指南的LDL C治疗目标 GaoF etal PLoSOne 2013Apr9 8 4 e47681 VOYAGER荟萃分析 可定 低剂强效 有助于患者实现达标 KarlsonBW etal Atherosclerosis 2014 228 1 265 9 一项大型荟萃分析中 对25 075例接受不同剂量瑞舒伐他汀 阿托伐他汀或者辛伐他汀治疗的心血管高危患者进行分析 基于2011年ESC EAS血脂异常治疗指南推荐的LDL C目标 LDL C降幅 50 和 或LDL C 1 8mmol L 70mg dl 以了解这些患者的LDL C达标情况 LDL C 1 8mmol L 70mg dl 或降幅 50 因瑞舒伐他汀40mg在中国未注册故原文中40mg瑞舒伐他汀相关数据在该图表中被删去 VOYAGER荟萃分析 极高危患者1850 达标率 目录 血脂管理的核心目标 降LDL C达标 01 他汀强效降LDL C是血脂管理的基石 02 临床实践还应兼顾安全性和效价比 03 他汀介导肌 肝毒性的重要危险因素 BottorffMB PrevMedManagCare 2004 4 S30 37 SchachterM FundamClinPharmacol 2005Feb 19 1 117 25 MaedaA etal Atherosclerosis 2010 208 1 112 8RosensonRS AmJMed 2004 116 6 408 16 他汀肝脏安全性与剂量相关性更大可定 低剂强效 有利于控制临床风险 5mg 5 10mg 10 20mg Meta研究 对55项双臂的与安慰剂对比的研究和80项双臂或多个活性对照组的研究 共246 955例患者进行分析 评估不同他汀在安慰剂对照或活性对照中的危害 NaciH etal CircCardiovascQualOutcomes 2013Jul1 6 4 390 9 因瑞舒伐他汀40mg在中国未注册故原文中40mg瑞舒伐他汀相关数据在该图表中被删去 2016年中国患者处方序列对称分析报告 他汀类药物尤其是阿托伐他汀和辛伐他汀与肝脏损害之间有关 方任飞 等 中华流行病学杂志 2016 37 7 935 9 以2013年我国城镇职工和居民基本医疗保险数据库中使用他汀类药物且同时使用保肝类药物的人群为研究对象 在符合纳入标准的5649人中 洗脱期设定为1个月 间隔期设定为60天 使用处方序列对称分析 PSSA 评估他汀类药物的肝脏安全性 计算各他汀类药物的调整序列比 ASR 阿托伐他汀和辛伐他汀呈现阳性信号 可定 不依赖CYP4503A4代谢 潜在药物相互作用少 1 可定中国说明书 2 阿托伐他汀 原研 中国说明书 可定 在强效降LDL C的同时具有良好的肌肉安全性 LDL C的降低百分比 西立伐他汀 0 2 0 3 0 4 0 8mg 普伐他汀 20 40mg 阿托伐他汀 10 20 40 80mg 辛伐他汀 40 80mg 瑞舒伐他汀 10 20mg CK上升达10倍正常上限并有肌肉症状出现 研究回顾分析了12 569例接受瑞舒伐他汀治疗的血脂异常患者的安全性 评估瑞舒伐他汀的获益 风险比特性 1 BrewerHBJr AmJCardiol 2003 92 4B 23K 29K 2 McTaggartF etal AmJCardiol 2001Mar8 87 5A 28B 32B 3 可定中国说明书 可定为亲水性他汀2 不存在由细胞色素P450介导的代谢3 因瑞舒伐他汀40mg在中国未注册故原文中40mg瑞舒伐他汀相关数据在该图表中被删去 2016年荟萃分析显示在未进行透析的成年人群中 可定 治疗对eGFR和蛋白尿无不良影响 SMD 标准均数差 WMD 加权均数差 P值 0 05表示差异有显著性 95 CI均为正值表示有显著升高 均为负值表示有显著降低 SuX etal AmJKidneyDis 2016Jun 67 6 881 92 高血脂患者往往合并多种慢性病医疗负担沉重 需要效价比高的药物 张开金 等 江苏预防医学 2009 20 2 4 7 南京市2006年国民经济和社会发展统计公报 为了解慢性病病人疾病经济负担 开展社区慢性病防治 于2006年 对南京市1332例慢性病病人进行抽样调查 并测算疾病直接经济负担 治疗费用占当年城市居民人均可支配收入的比例 1341 29 3803 55 5492 63 根据2016年公布的最新价格达到同等LDL C降幅 可定 效价比更高 广东省药品交易中心于2016年6月2日公布的价格 不同省市可能存在价格的地区差异 月治疗费用按每月30天计算 1 2014年中国胆固醇教育计划血脂异常防治建议专家组 中华心血管病杂志 2014 42 8 633 72 广东省药品交易中心 201605非基本药物医保目录品种竞价交易结果表 2016年6月2日 达55 降幅下的月治疗费用 元 2016中国指南 制定血脂管理目标的核心要素获益程度 安全性 卫生经济学1 可定 强效降低LDL C可定 10mg即可达到同阿托伐他汀40mg及辛伐他汀80mg相当的降脂疗效2 安全性良好可定 不依赖CYP4503A4代谢3可定 肌肉 肝脏 肾脏安全性与安慰剂相当4 6 效价比高 更经济达同样降LDL C疗效下的治疗费用2 7 可定 仅为阿托伐他汀 原研 44 3 可定 仅为辛伐他汀 原研 77 4 1 中国成人血脂异常防治指南 2016年修订版 中国循环杂志 2016 31 10 937 53 2 2014年中国胆固醇教育计划血脂异常防治建议专家组 中华心血管病杂志 2014 42 8 633 7 3 可定中国说明书 4 AlbertonM etal QJM 2012Feb 105 2 145 57 5 SteinEA etal Atherosclerosis 2012Apr 221 2 471 7 6 RidkerPM etal JAmCollCardiol 2010 55 12 1266 73 7 广东省药品交易中心 201605非基本药物医保目录品种竞价交易结果表 2016年6月2日 可定 瑞舒伐他汀 简要处方资料 适应症 本品适用于经饮食控制和其它非药物治疗 如 运动治疗 减轻体重 仍不能适当控制血脂异常的1 原发性高胆固醇血症 IIa型 包括杂合子家族性高胆固醇血症 2 混合型血脂异常症 IIb型 本品也适用于纯合子家族性高胆固醇血症 作为饮食控制和其他降脂措施 如LDL去除疗法 的辅助治疗 或在这些方法不适用时使用 用法用量 口服 本品常用起始剂量为5mg 一日一次 对于那些需要更强效降低LDL C的患者可以考虑10mg一日一次作为起始剂量 如有必要 可在治疗4周后调整剂量至高一级剂量水平 本品每日最大剂量为20mg 不受时间和进食限制 剂量应个体化 其它用法用量请详见说明书 不良反应 本品所见的不良反应通常是轻度的和短暂性的