诊断学第四章腹痛、腹泻、黄疸(本)

1 第四章第13 14 16节腹痛 腹泻 黄疸 2 消化系统常见症状 腹痛 3 腹痛 腹痛 abodominalpain 是临床上极其常见的症状 也是促使病人就诊的重要原因 对腹痛的性质 部位 时间 程度 放射痛 诱发及缓解因素的掌握对诊断及治疗是至关重要的 4 腹痛急性腹痛慢性腹痛 5 急性腹痛 1 腹腔器官急性炎症急性胃炎 急性肠炎 急性胰腺炎 急性出血性坏死习性肠炎 急性胆囊炎等 6 急性腹痛 2 空腔脏器阻塞或扩张肠梗阻胆道结石胆道蛔虫症泌尿系结石梗阻等 7 急性腹痛 3 脏器扭转或破裂肠扭转肠绞窄肠系膜或大网膜扭转肝破裂 脾破裂卵巢扭转 异位妊辰等 8 急性腹痛 4 腹膜炎症胃肠穿孔 自发性腹膜炎 9 急性腹痛 5 腹腔内血管阻塞缺血性肠病夹层腹主动脉瘤 10 急性腹痛 6 腹壁疾病腹壁挫伤腹壁脓肿腹壁带状疱疹 11 急性腹痛 7 胸部疾病所致的腹部牵涉痛肺炎 胸膜炎 肺梗塞心绞痛 心肌梗塞急性心包炎食管裂空疝 12 急性腹痛 8 全身性疾病所致的腹痛腹型过敏性紫癜尿毒症铅中毒等 13 慢性腹痛 1 腹腔脏器的慢性炎症 如反流性食管炎 慢性胃炎 慢性胆囊炎及胆道感染 慢性胰腺炎 结核性腹膜炎 溃疡性结肠炎等 14 慢性腹痛 2 空腔脏器的张力变化 如胃肠痉挛或胃肠 胆道运动障碍等 15 慢性腹痛 3 胃 十二指肠溃疡 16 慢性腹痛 4 腹腔脏器的扭转或梗阻 如慢性胃 肠扭转 17 慢性腹痛 5 脏器包膜的牵张 实质性器官因病变肿胀 导致包膜张力增加而发生的腹痛 如肝瘀血 肝炎 肝脓肿 肝癌等 18 慢性腹痛 6 中毒与代谢障碍 如铅中毒 尿毒症等 19 慢性腹痛 7 肿瘤压迫及浸润 以恶性肿瘤居多 可能与肿瘤不断长大 压迫与浸润感觉神经有关 8 胃肠神经功能紊乱 如胃肠神经症 20 腹痛基本机制 21 发病机制 1 内脏性腹痛 是腹内某一器官受到刺激 信号经交感神经通路传入脊髓 疼痛特点疼痛部位不确切疼痛感觉模糊 多为痉挛 不适 灼痛常伴恶心 呕吐 出汗等 22 发病机制 躯体性腹痛是来自腹膜壁层及腹壁的痛觉信号 经体神经传至脊神经根 疼痛特点 定位准确痛的程度强烈而持续可有局部腹肌强直腹痛可因咳嗽 体位变化而加重 23 发病机制 牵涉痛 referredpain 是指内脏器官或深部组织的疾病引起的疼痛 可在体表的某一部位也发生痛感或痛觉过敏区 24 发病机制 牵涉痛 referredpain 是腹部脏器引起的疼痛 刺激经内脏神经传入 影响相应脊髓节段而定位于体表 即更多具有体神经传导特点 疼痛程度剧烈 部位明确 局部有压痛 肌紧张及感觉过敏等 25 牵涉痛的临床意义牵涉痛与病变的内脏有一定解剖相关性 故对病变部位的判断有一定帮助 胆囊疾病有上腹痛牵涉至右肩痛心绞痛牵涉至左上肢内侧阑尾炎早期疼痛在脐周 疼痛可转移至右下腹麦氏点 McBurneypoint 26 临床表现 PQRST1 腹痛部位region2 腹痛性质和程度quality severity3 诱发因素provocative palliativefactors4 发作时间和体位的关系temporalcharacteristics 27 临床表现 1 腹痛部位region 中上腹部 如胃 十二指肠疾病 急性胰腺炎 右上腹 胆囊炎 胆石症 肝脓肿等右下腹McBurney点 急性阑尾炎痛在脐部或脐周 小肠疾病左下腹部 结肠疾病下腹部 膀胱炎 盆腔炎异位妊娠破裂 28 临床表现 腹痛部位region弥漫性或部位不定的疼痛见于 急性弥漫性腹膜炎 原发性或继发性 机械性肠梗阻 急性出血性坏死性肠炎 铅中毒 腹型过敏性紫癜等 29 临床表现 2 腹痛性质和程度突发的中上腹剧烈刀割样痛 烧灼样痛 多为胃 十二指肠溃疡穿孔 中上腹持续性剧痛或阵发性加剧 应考虑急性胃炎 急性胰腺炎 胃肠痉挛 胆石症或泌尿系结石常为阵发性绞痛 相当剧烈 致使患者辗转不安 30 临床表现 2 腹痛性质和程度阵发性剑突下钻顶样疼痛是胆道蛔虫症的典型表现 持续性 广泛性剧烈腹痛伴腹壁肌紧张或板样强直 提示为急性弥漫性腹膜炎 31 临床表现 2 腹痛性质和程度隐痛或钝痛多为内脏性疼痛 多由胃肠张力变化或轻度炎症所引起 胀痛可能为实质脏器的包膜牵张所致 32 临床表现 3 诱发因素胆囊炎或胆石症发作前常有进油腻食物的病史 急性胰腺炎发作前则常有酗酒 暴饮暴食史 33 临床表现 4 发作时间与体位的关系餐后痛可能由于胆胰疾病 胃部肿瘤或消化不良所致 饥饿痛发作呈周期性 节律性明显者见于十二指肠溃疡 胃粘膜脱垂病人左侧卧位可使疼痛减轻 34 临床表现 4 发作时间与体位的关系十二指肠壅滞症患者膝胸位或俯卧位可使腹痛及呕吐等症状缓解 子宫内膜异位者腹痛与月经周期相关 卵泡破裂者发作在月经间期 35 临床表现 4 发作时间与体位的关系胰体癌患者仰卧位时疼痛明显 而前倾位或俯卧位时减轻 反流性食管炎病人烧灼痛在躯体前屈时明显 而直立位时减轻 36 伴随症状 1 腹痛伴发热 寒战者显示有炎症存在 见于急性胆囊炎 急性胆道感染 肝脓肿 腹腔脓肿 也可见于腹腔外疾病 2 腹痛伴黄疸者可能与肝胆胰疾病有关 3 急性溶血性贫血也可出血腹痛与黄疸 37 伴随症状 4 腹痛伴休克 同时伴贫血者可能是腹腔脏器破裂 如肝 脾或异位妊娠破裂 5 腹痛伴休克 无贫血者可能是胃肠穿孔绞窄性肠梗阻肠扭转急性出血坏死性胰腺炎 38 伴随症状 6 腹腔外疾病 心肌梗塞肺炎 也可伴有腹痛与休克 39 伴随症状 7 腹痛伴呕吐者提示食管 胃肠疾病 呕吐量大提示胃肠道梗阻 8 腹痛伴反酸 嗳气 胃十二指肠溃疡 胃炎 9 腹痛伴腹泻 消化吸收障碍或肠道炎症 溃疡或肿瘤 10 腹痛伴血尿 40 腹泻 diarrhea 快 快 快 41 正常排便 次数 一般每日一次个别每日2 3次或每2 3日一次性状 正常 成形 黏液等 黄色含水分50 80 量 每日排出粪便的平均重量 200克 42 腹泻 排便次数 增加 3次 日性状 稀薄 含水分 80 或带有黏液脓血或未消化食物量 总量增加 200克 日 43 腹泻产生的因素 吸收分泌胃肠运动 44 发生机制 分泌性腹泻渗透性腹泻吸收不良性腹泻动力性腹泻渗出性腹泻 45 分泌性腹泻 特点 肠黏膜组织学基本正常肠液与血浆渗透压相同粪呈水样 量大 无脓血或脂肪过多禁食不减少或加重腹泻 46 渗透性腹泻 药物 泻药如硫酸镁 硫酸钠 制酸药如氧化镁 氢氧化镁 脱水剂如甘露醇 还有乳果糖等食物 碳水化合物先天性缺少水解酶乳糖酶缺乏 葡萄糖酶缺乏等获得性缺少水解酶 麸质过敏性肠病等 47 渗透性腹泻 特点禁食或停药后腹泻停止粪中可含有未经消化或吸收的食物或药物 48 吸收不良性腹泻 肠黏膜的吸收面积减少或吸收障碍引起小肠大部分切除 吸收不良综合征等吸收 分泌 吸收分泌 49 吸收不良性腹泻 特点禁食可减轻腹泻粪的渗透压由未吸收的电解质或其它物质所组成 50 动力性性腹泻 特点粪便稀烂或水样 无渗出物腹泻伴有肠鸣音亢进和腹痛 51 渗出性腹泻 黏膜炎症 溃疡 浸润性病变导致血浆 黏液 脓血等渗出 如各种肠道炎症引起的腹泻 52 病因 急性腹泻慢性腹泻持续时间 两个月或间隙期在2 4周内的复发性腹泻 53 临床表现 起病及病程 起病急 病程短伴有发热 腹泻次数频繁者多为肠道感染或食物中毒 慢性腹泻起病缓慢 病程长 多见于慢性感染 非特异性炎症 吸收不良或肠道肿瘤 54 临床表现 腹泻次数及粪便性质 急性感染性腹泻大便次数可达10次以上 粪便量多而稀 细菌感染 则初为水样后为黏液血便或脓血便 阿米巴痢疾的粪便呈果酱样 55 临床表现 慢性腹泻 每天排便次数可多可少 可为稀薄便 亦可为黏液 脓液或血便 见于慢性细菌性或阿米巴痢疾 亦见于炎症性肠病及结 直肠癌 粪便中带大量黏液而无病理成分常为IBS 56 临床表现 腹泻与腹痛的关系急性腹泻常有腹痛 小肠疾病的腹泻疼痛常在脐周 便后常不缓解 结肠疾病的疼痛多在下腹 且便后疼痛可缓解或减轻 分泌性腹泻往往无明显腹痛 57 伴随症状 发热常见于急性细菌性痢疾 伤寒或副伤寒 结核 结肠癌 小肠恶性淋巴瘤 克罗恩病 溃疡性结肠炎急性发作期 败血症 病毒性肠炎 甲状腺危象 58 伴随症状 里急后重 tenesmus 肛门重坠感 似为排便未尽 排便频繁 但每次排便量甚少 且排便后未见轻松 提示为肛门 直肠疾病 见于痢疾 直肠炎及直肠癌 消瘦胃肠道恶性肿瘤及吸收不良综合征 59 伴随症状 皮疹或皮下出血败血症 伤寒或副伤寒 麻疹 过敏性紫癜 变态反应性肠病 糙皮病 关节痛或关节肿痛炎症性肠病 结缔组织病 肠结核 局限性肠炎 Whipple病 60 伴随症状 包块胃肠恶性肿瘤 肠结核 克罗恩病 血吸虫性肉芽肿 重度失水见于分泌性腹泻 如霍乱或副霍乱 细菌性食物中毒 尿毒症 61 问诊要点 腹泻的起病大便的形状及臭味腹泻伴随症状同食者群集发病的历史腹泻加重 缓解的因素病后一般情况变化 62 黄疸jaundice 63 定义 黄疸 juandice 是由于血清中胆红素升高致使皮肤 粘膜和巩膜发黄的症状和体征 正常胆红素最高为17 1 mol l 1 0mg d1 其中结合胆红素3 42 mol l 非结合距红素13 68 mol l 胆红素在17 1 34 2 mol l 临床不易察觉 称为隐性黄疸 超过34 2 mol l 2 0mg d1 时出现黄疸 64 胆红素形成 代谢和排出途径 65 黄疸的分类 按病因发病学 溶血性黄疸 肝细胞性黄疸 阻塞性黄疸肝内胆汁淤积肝内胆管阻塞肝外胆管阻塞 先天性非溶血性黄疸 66 按胆红素性质 非结合胆红素升高为主生成过多摄取障碍结合障碍 结合胆红素升高为主肝内胆汁淤积肝内 外胆管阻塞某些先天性黄疸 67 尿胆红素 尿胆原 粪 尿 胆原 结合胆红素 网状内皮系统 大量溶血 血红蛋白 刺激造血系统 网织红细胞 5 血液总胆红素 其中非结合胆红素比值80 以上 溶血性黄疸的发病机理 68 溶血性黄疸 病因凡能引起溶血的疾病都可产生溶血性黄疸 先天性溶血性贫血 如海洋性贫血 遗传性球形红细胞增多症 后天性获得性溶血性贫血 如自身免疫性溶血性贫血 新生儿溶血 不同血型输血后的溶血以及蚕豆病 蛇毒 阵发性睡眠性血红蛋白尿等 69 溶血性黄疸 发病机制 由于大量红细胞的破坏 形成大量的非结合胆红素 超过肝细胞的摄取 结合与排泌能力 另一方面 由于溶血性造成的贫血 缺氧和红细胞破坏产物的毒性作用 削弱了肝细胞对胆红素的代谢功能 使非结合胆红素在血中潴留 超过正常的水平而出现黄疸 70 临床表现 一般黄痘为轻度 呈浅柠檬色 急性溶血时可有发热 寒战 头痛 呕吐 腰痛 并有不同程度的贫血和血红蛋白尿 尿呈酱油色或茶色 严重者可有急性肾功能衰竭 慢性溶血多为先天性 除伴贫血外尚有脾肿大 溶血性黄疸 71 溶血性黄疸 实验室检查 血清TB增加 以非结合胆红素为主 由于血中UCB增加 故CB形成也代偿性增加 从胆道排至肠道也增加 致尿胆原增加 粪胆素随之增加 粪色加深 肠内的尿胆原增加 重吸收至肝内者也增加 由于缺氧及毒素作用 肝处理比正常增多的尿胆原的能力降低 致血中尿胆原增加 并从肾排出 故尿中尿胆原增加 但无胆红素 急性溶血时尿中有血红蛋白排出 隐血试验阳性 血液检查除贫血外尚有网织红细胞增加 骨髓红细胞系列增生旺盛等代偿表现 72 肝细胞性黄疸的发病机理 尿胆红素 尿胆原 血液结合胆红素 非结合胆红素 网状内皮系统 红细胞 血红蛋白 非结合胆红素 结合胆红素 肝细胞坏死 坏死肝细胞对胆红素的摄取 结合 排泄均有障碍 粪 尿 胆原 73 肝细胞性黄疸 病因和发病机制各种使肝细胞广泛损害的疾病均可发生黄疸 如病毒性肝炎 肝硬化 中毒性肝炎 败血症等 由于肝细胞的损伤致肝细胞对胆红素的摄取 结合及排泄功能降低 因而血中的UCB增加 而未受损的肝细胞仍能将UCB转变为CB CB一部分仍经毛细胆管从胆道排泄 一部分经已损害或坏死的肝细胞反流入血中 亦可因肝细胞肿胀 汇管区渗出性病变与水肿以及小胆管内的胆栓形成使胆汁排泄受阻而返流进入血循环中 致血中CB亦增加而出现黄疸 74 临床表现 皮肤 粘膜浅黄至深黄色 疲乏 食欲减退 严重者可有出血倾向 实验室检查 血中CB与UCB均增加 黄疸型肝炎时 CB增加幅度多高于UCB 尿中CB定性试验阳性 而尿胆原可因肝功能障碍而增高 此外 血液检查有不同程度的肝功能损害 75 梗阻性黄疸的发病机理 尿胆红素阳性 尿胆原缺如或减少 结合胆红素积聚 胆道系统阻塞水平 网状内皮系统 红细胞 血红蛋白 非结合胆红素 血液结合胆红素非结合胆红素 76 胆汁淤积性黄疸 病因和发病机制肝内性 肝内阻塞性胆汁淤积肝内泥沙样结石 癌栓 寄生虫病 如华支睾吸虫 肝内胆汁淤积毛细胆管型病毒性肝炎 药物性胆汁淤积 如氯丙嗪 甲基睾丸酮等 原发性胆汁性肝硬化 妊娠期复发性黄疸等 肝外性 胆总管结石 狭窄 炎性水肿 肿瘤及蛔虫等阻塞由于胆道阻塞 阻塞上方的压力升高 胆管扩张 最后导致小胆管与毛细胆管破裂 胆汁中的胆红素反流入血 此外肝内胆汁淤积有些并非由机械因素引起 而是由于胆汁分泌功能障碍 毛细胆管的通透性增加 胆汁浓缩而流量减少 导致胆道内胆盐沉淀与胆