脑出血患者的护理

脑出血患者的护理,外科 张红艳,一、病因,病因高血压伴颅内小动脉硬化（最常见）先天性动脉瘤颅内动-静脉畸形脑动脉炎及血液病,二、发病机制和病理变化,发病机制 BP高血压脑内A硬化微血管瘤破裂 出血 缺血缺氧 高血压血管痉挛 坏死、破裂,二、发病机制和病理变化,病理变化70%脑出血发生于基底节区的壳核及内囊区出血血肿颅内容积 脑疝脑干死亡脑组织水肿颅内压,三、临床表现,临床特点多见于50岁以上有高血压病史者体力活动或情绪激动发病时多无前驱症状起病较急，症状于数分钟至数小时达高峰血压明显升高、剧烈头痛、呕吐、失语、肢体瘫痪和意识障碍等局灶定位和全脑症状,三、临床表现,基底节区（内囊）出血 壳核出血量30ml或丘脑数毫升出血 对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向偏盲轻型 双眼球不能向病灶对侧同向凝视 失语 系豆纹动脉尤其是外侧支破裂所致,三、临床表现,基底节区（内囊）出血 壳核出血量达30-160ml或丘脑较大量出血 对侧偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲重型 高热、昏迷、瞳孔改变 呕吐咖啡色样物（应激性溃疡） 丘脑膝状动脉和穿通动脉破裂所致,三、临床表现,脑桥出血脑干出血最常见部位立即昏迷、双侧瞳孔缩小如针尖样、呕吐咖啡色样胃内容物、中枢性高热、中枢性呼吸衰竭、四肢瘫痪多于48小时内死亡,三、临床表现,小脑出血轻者眩晕、频繁呕吐、枕部剧烈疼痛和平衡障碍但无肢体瘫痪（常见临床特点）重者发病时或发病后12-24小时内出现颅内压迅速增高、昏迷、枕骨大孔疝形成而死亡（血肿压迫脑干之故）,三、临床表现,脑室出血轻者头痛、呕吐、脑膜刺激征，多无意识障碍和局灶症状重者立即昏迷、频繁呕吐、瞳孔呈针尖样缩小之后散大、高热、深大呼吸、四肢弛缓性瘫痪而迅速死亡,三、临床表现,脑叶出血顶叶出血最常见头痛、呕吐、脑膜刺激征及血性脑脊液（出血破入蛛网膜下腔）偏瘫、偏身感觉障碍、失语、偏盲等局灶症状和体征（出血脑叶的局灶定位症状）,四、辅助检查,尿常规蛋白尿及尿糖阳性血常规WBC增高血生化血尿素氮、血糖、血脂增高等,四、辅助检查,头颅CT或MRI（首选检查项目）病后立即出现高密度影像,四、辅助检查,脑脊液（非常规检查）外观呈血性（血液破入脑室）、压力增高应严格掌握适应症（可诱发脑疝）脑血管造影动脉瘤、血管畸形征象,五、诊断要点,50岁以上高血压患者体力活动或情绪激动时突然发病迅速出现局灶定位症状和全脑症状头颅CT或MRI呈现高密度影像,六、治疗要点,治疗原则防止再出血，控制脑水肿，降低颅内压，维持机体功能，防止并发症,六、治疗要点,控制血压随着颅内压下降，血压亦降低血压高于220/120mmHG时，行降压处理应用硫酸镁、速尿等（作用缓和）,六、治疗要点,控制脑水肿20%甘露醇、速尿、10%复方甘油、地塞米松、10%白蛋白 注意甘露醇的致肾衰作用和 激素的致应激性溃疡作用,六、治疗要点,应用止血和凝血药物对高血压性脑出血无效，凝血障碍性疾病所致必须应用手术治疗行开颅血肿清除术、脑室钻孔引流术等,七、护理评估,病史高危因素、诱因、局灶和全脑症状、CT所见身体评估肢体肌力、肌张力、血压、瞳孔、神志辅助检查头颅CT或MRI,八、常用护理诊断,意识障碍与脑出血有关潜在并发症脑疝消化道出血,九、护理目标,意识障碍未进一步加重且神志逐渐恢复正常潜在并发症住院期间未发生脑疝或消化道出血或出现时被及时发现并得到有效处置,十、护理措施,意识障碍密切观察病情变化；急性期绝对卧床休息并减少各种刺激；饮食护理；生活护理；吸氧、保持呼吸道通畅；遵医嘱用药并加强护理,十、护理措施,潜在并发症脑疝密切观察病情；迅速建立静脉通道并遵医嘱应用降颅压药物；控制液体入量和速度；加强安全护理，以防窒息潜在并发症消化道出血密切观察病情；避免诱因；快速建立静脉通道，并予补充血容量和纠正酸中毒,十一、护理评价,病人意识障碍无加重且神志渐清晰未发生脑疝和消化道出血或出现 时被及时发现并 得到有效处置,十二、其他护理诊断,生活自理缺陷与肢体瘫痪有关有皮肤完整性受损的危险与意识障碍和肢体瘫痪致长期卧床有关有废用综合征的危险与意识和运动障碍及长期卧床有关坠积性肺炎和泌尿系感染,十三、保健指导,病人及家属积极配合治疗的重要性情绪对疾病的影响饮食习惯和个人嗜好对疾病的影响遵医嘱用药的意义定期复诊和及时就诊的指征,脑血管病护理细节,目录一般护理肺炎和泌尿系感染的预防褥疮的预防和处理功能锻炼和语言训练心理护理预防和保健指导,脑出血的一般护理,绝对卧床休息，避免搬动患者头部要稍抬高并应用冰帽保持静脉输液通畅，必要时取表浅大静脉穿刺，甘露醇滴速保持在123gtt/min左右各项护理操作时间要集中，避免对患者多次刺激保持室内清洁、安静，经常通风换气，减少陪护及探视,肺炎和泌尿系感染的预防,由于患者意识丧失，咳嗽和吞咽反射消失，口腔分泌物和痰液不能咳出，均能引起吸入性肺炎。可将患者仰卧头偏一侧，痰多者给予吸痰，吸痰动作要轻柔，必要时气管切开。为防止坠积性肺炎的发生，每隔2小时给患者翻身叩背1次，以刺激呼吸道，有助于排痰。脑出血患者大部分伴有尿潴留或尿失禁，因此为其行留置导尿，尿管要定时开放，并每天膀胱冲洗1-2次。,褥疮的预防和处理,由于患者长期卧床，营养差、体质消瘦，易形成褥疮，每隔2小时给患者翻身一次骨隆突处垫以气圈并加布套床铺应清洁干燥，对受压部位要给予热敷或按摩，已形成褥疮者，应按常规换药,功能锻炼和语言训练,病情稳定后，可床上活动肢体，鼓励患者加强肢体功能锻炼、按摩、针灸或被动运动。语言锻炼要从发单音节开始，到说出简单的日常用语，让患者反复听、反复说，以强化语言刺激，逐渐恢复语言功能。,心理护理,脑血管患者常因肢体瘫痪，语言障碍，大小便失禁等产生痛苦、绝望、焦虑、自卑等心理，对治疗缺乏信心。应尊重患者人格，态度和蔼，语言亲切，耐心做好患者及家属的解释工作。帮助患者调整心理情绪，维持患者家庭和谐，社会融洽，使患者保持积极乐观