脑出血患者的规范化护理

脑出血患者的规范化护理,主要内容,1、脑出血的定义、病因、病理2、脑出血的发病机制、实验室检查3、脑出血的病状、体征4、脑出血患者的治疗原则5、脑出血患者的护理要点6、脑出血患者的用药注意事项7、脑出血患者的护理诊断与护理措施8、脑出血患者急性期的健康宣教,相关医学知识,脑部血管的组成,脑部血管的组成,脑出血的定义,脑出血是指非外伤性脑实质内出 血，约占全部脑卒中的20-30，死亡率高。,脑出血的病因,高血压合并动脉硬化；先天性血管畸形；动脉瘤；血液病（白血病、再障、血小板减少性紫癜和血友病）；梗塞性出血；抗凝或溶栓治疗；类淀粉样血管病；脑底异常血管网（moyamoya病）；动脉炎；瘤卒中。,脑出血的病理,80位于大脑半球，主要在基底节附近（大脑中动脉的深穿支破裂），其次是各脑叶的皮质下白质，其余见于脑干和小脑。,发病机制,脑出血的发病主要是在原有高血压和脑血管病变的基础上，用力和情绪激动等外加因素使血压进一步骤升所致。 高血压脑内动脉硬化微动脉瘤破裂出血（血压剧烈波动）血压进一步升高血管痉挛坏死、破裂（缺血缺氧）,发病机制,高血压性脑出血的发病部位以基底节区多见，主要是供应此区的豆纹动脉从大脑动脉直角出发，在原有病变的基础上，受到压力较高的血流冲击后容易导致血管破裂。,实验室及其他检查,1、血液检查 白细胞计数增高，血液尿素氮和血糖升高。2、影像学检查 头部CT、MRI检查可早期发现脑出血的部位、范围和出血量。3、腰椎穿刺检查 脑脊液压力增高，多为血性脑脊液。,脑出血的症状、体征,1、50岁以上的高血压患者多见。2、多在情绪紧张、兴奋、排便用力时发病。3、起病前多无预感，仅少数患者有头痛等表现。4、发病突然，一般数分钟到数小时达到高峰。5、多表现为突然头痛、呕吐、偏瘫、失语、意识障碍、大小便失禁。血压多增高。根据出血部位，临床表现各异。,脑出血的症状、体征,颅高压症状：(颅高压三主征：头痛、呕吐、视乳头水肿)，多表现为突然头痛、呕吐、视物模糊或视力障碍。神经系统定位体征：根据出血部位，表现各异。偏瘫、失语、意识障碍、大小便失禁。血压多增高,Glasgow 评分,1、对脑部急性损伤所致的神志障碍进行的评估。2、可以评估脑损伤的轻、中、重度，不能作为意识障碍程度（浅昏迷、深昏迷）的评估标准。3、对慢性脑损伤的不能采取GCS评分标准。,脑疝,脑疝：颅内局部或整体压力改变致使正常的结构出现在异常的位置。 1、颞叶沟回疝 2、小脑幕切迹疝 3、枕骨大孔疝 4、倒疝,脑出血的治疗原则,防止再出血,控制脑水肿,维持生命功能和防治并发症,注意事项,1、 血压的调节2、脱水药物的应用3、止血药的应用4、脑代谢药物的应用5、 高度重视不稳定型脑出血,控制脑水肿,脑水肿（脑细胞水肿）：一般第三天（48小时以后）进入高峰期，7-10天为顶峰，14天左右逐渐消退，可持续到3周。 药物：甘露醇，速尿，地塞米松，甘油，胶体（白蛋白）。,甘露醇的脱水作用,1、渗透性利尿，形成血与脑组织的渗透压差，带走颅内水分。约2030分钟起效，（每8g甘露醇可脱水100ml）。持续46小时。710天逐渐失效。肾功能、心功能不全者需慎用。 2、在静滴甘露醇后必须连续观测尿量。,控制高血压,1、保持适当的血压高可保证足够的脑灌注 180/105mmHg以下可酌情不予降压，如无 颅高压症状而血压高，需适当降压。 2、血压骤降：大量脱水所致血容量不足，尿崩所致血容量不足，生命中枢调节机制障碍。多为生命垂危。,脑出血的治疗要点,1、 一般治疗 卧床休息，保持呼吸道通畅，吸氧，鼻饲，预防感染。2、调控血压 脑出血急性期一般不应用降压药物降压。当收缩压超过200mmHg或舒张压超过110mmHg时，可适当给予作用温和的降压药物如硫酸镁等。,脑出血的治疗要点,3、控制脑水肿 20%甘露醇快速静滴；病情比较平稳时可用甘油果糖250ml静滴；呋塞米2040mg肌注或缓慢静注。4、止血药和凝血药 仅用于并发消化道出血或凝血障碍时，常用药物有6-氨基乙酸、氨甲环酸、酚磺乙胺、仙鹤草素等。,脑出血的治疗要点,5、手术治疗 对大脑半球出血量在30ml以上和小脑出血量在10ml以上，均可考虑手术治疗，开颅清血肿。,并发症的防治,1、感染：肺部、泌尿系感染2、应激性溃疡3、压疮4、深静脉血栓，栓塞风险,护理评估,护理评估,1、病史2、高危因素、诱因、局灶和全脑症状、CT所见3、身体评估4、肢体肌力、肌张力、血压、瞳孔、神志。5、辅助检查6、头颅CT或MRI,护理要点,常规护理要点：安静、卧床、保持通畅的呼吸道、肢体的功能位。,如何监测脑出血患者的呼吸功能？,呼吸功能监测,呼吸功能监测的主要内容包括呼吸频率、节律、类型、呼吸幅度、潮气量、血气分析，同时还应密切观察患者的皮肤、口唇、指端有无苍白、发绀等。,呼吸功能监测,若呼吸过快常提示脑缺氧及颅内压增高；若呼吸过慢少于10次分，常提示脑疝。窒息性呼吸主要见于危重患者，脑干呼吸中枢损伤。潮式呼吸多见于弥漫性呼吸功能障碍。深快呼吸是脑干上部缺血的早期表现。不规则呼吸提示脑干下部功能障碍，预示病情危重。,脱水药的正确使用方法？,脱水药的使用,1、方法正确。（9号以上针头快速滴入）2、时间正确。（严格遵医嘱规定时间滴入， 有颅内压监护仪时根据颅压调整使用时间）3、记录出入量，保持病人水电解质平衡。4、注意有无过度脱水症状。5、观察滴注甘露醇引起的并发症,甘露醇的不良反应,1、静脉炎2、肾功能损害3、电解质紊乱4、容量改变引起心衰5、过敏性荨麻疹、休克等,脑出血常用的护理诊断,常用的护理诊断问题1、急性意识障碍 与脑出血、脑水肿所致大脑功能受损有关2、潜在并发症 脑疝3、潜在并发症 上消化道出血4、潜在并发症 尿路感染5、体温过高 与中枢性高热,急性意识障碍,（3）保持呼吸道通畅，吸氧：平卧头侧位或侧卧位，开放气道，及时清除口鼻分泌物和吸痰，防止舌根后坠、窒息、误吸或肺部感染。 （ 4）病情监测：严密观察病情变化，定时 测量生命体征、意识、瞳孔并详细记录；使用脱水降颅压的药物时注意监测尿量与水电解质的变化。,急性意识障碍,(1)休息与安全：急性期绝对卧床休息4周以上，头部制动抬高1530,以减轻脑水肿；躁动、谵妄的病人加保护性床栏，适当运用约束带；保持环境安静，严格限制探视，避免各种刺激，各项护理治疗操作应集中进行。,急性意识障碍,(2)生活护理：给予高蛋白高维生素的清淡饮食；昏迷或有吞咽障碍者，遵医嘱给予鼻饲胃管。做好口腔护理、皮肤护理和大小便护理，注意保持床单的整洁、干燥，应用气垫床，以预防压疮。发病后2448h在变换体位时应尽量减少头部的摆动幅度，以防加重出血。,潜在并发症：脑疝,（1）评估有无脑疝的先兆表现：脑疝是指颅内疾病引起的颅内压增高及颅内压增高加剧的一种严重危象。应严密观察病人有无剧烈头痛、喷射性呕吐、躁动不安、血压升高、脉搏减慢、呼吸不规则、一侧瞳孔散大、意识障碍加重等脑疝的先兆表现，一旦出现应立即报告医生。（2）配合抢救：保持呼吸道通畅，及时清除呕吐物和口鼻分泌物；迅速输氧。建立静脉通道，遵医嘱给予快速脱水、降颅压药物。,潜在并发症：上消化道出血,（1）病情监测：注意观察病人有无呃逆、上腹饱胀不适、胃痛、呕血、便血、尿量减少等症状和体征。胃管鼻饲病人，注意回抽胃液，并观察胃液的颜色是否为咖啡色或血性，观察有无黑便，如有异常及时报告医生并留取标本检测大便潜血实验。,潜在并发症：上消化道出血,（2）心理护理：告知病人和家属上消化道出血的原因。上消化道出血是急性脑血管病的常见并发症，主要是因为病变导致下丘脑功能紊乱，继而引起胃肠粘膜血流量减少，胃、十二指肠粘膜出血性糜烂，点状出血和急性溃疡所致。应安慰病人及家属，消除其紧张情绪。（3）饮食护理：遵医嘱禁食，或给予清淡、易消化营养丰富的流质饮食。（4）用药护理：遵医嘱给予保护胃粘膜和止血的药物，如雷尼替丁、奥美拉唑等。,潜在并发症：尿路感染,（1）切断医源性感染的途径：在更换尿袋前要洗手，在护理两个病人之间也要洗手，以免交叉感染，注意保持无菌。（2）及时观察尿液性质，发现尿液有浑浊、沉淀及结晶时及时处理 。,潜在并发症：尿路感染,(3)预防感染：保持病人尿道口清洁，每天会阴护理12次；维持尿管通畅，每周更换导尿管一次，硅胶导管可酌情延长更换时间；引流管的固定要有利于尿液的引流，防止尿管和引流管扭曲或被压；集尿袋不可高于患者膀胱及尿道以防尿液反流，及时排空集尿袋并记录尿量。,中枢性发热的护理,体温过高,（1）给予物理降温，如温水擦浴，头部放置冰袋，冰毯亚低温治疗等。（2）及时擦干汗液更换汗湿的衣服和床单，保持皮肤清洁干燥，患者流汗过多时要注意防止脱水，补充水分满足机体需要。（3）加强对体温的动态观察。（4）必要时遵医嘱给予解热阵痛药物。,健康教育,1、疾病知识和康复指导 。 2、合理饮食 进食高蛋白、低盐、低脂、低热量的清淡饮食，改变不良的饮食习惯，多吃新鲜蔬菜、水果、谷类、鱼类和豆类，戒烟限酒。3、日常生活指导 改变不良的生活方式，适当运动，合理休息和娱乐，日常生活不要依赖家人，尽量做力所能及的家务。病人起床、起坐或低头系鞋带等体位变换时动作宜缓慢，洗澡时间不宜过长。气候变化时注