肖毅社区获得性肺炎治疗进展

社区获得性肺炎治疗进展,北京协和医院 呼吸科肖毅,CAP的致病微生物分布,2007指南新观点,常见CAP病原的耐药菌株（如肺炎链球菌）的感染风险增加。不常见病原菌通常是医院相关性病菌，如假单胞菌、不动杆菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）的感染风险增加。 慢性阻塞性肺病（COPD）患者是假单胞菌而非MRSA的高危人群。 对院内MRSA肺炎所进行的回顾性研究中发现，利奈唑胺疗效优于万古霉素。,在门诊接受治疗的患者：应用痰培养检查，最常见的致病细菌肺炎链球菌（9%-20%）同时应用血清学检查，最常见的病原肺炎支原体（13%-37%),国外CAP病原学情况,Guidelines for the Management of Adults with CAP ATS 2001,普通病房住院患者：最常见的致病菌肺炎链球菌（20%-60%）非典型病原体（主要为肺炎支原体和肺炎衣原体）感染率达40%-60%，经常作为混合感染的致病原之一革兰阴性杆菌占10%,国外CAP病原学情况,Guidelines for the Management of Adults with CAP ATS 2001,入ICU患者：最常见致病原为肺炎链球菌、军团菌、流感嗜血杆菌肠杆菌科细菌感染占22%铜绿假单胞菌占10%-15%,国外CAP病原学情况,Guidelines for the Management of Adults with CAP ATS 2001,我国CAP病原学,刘又宁陈民钧 中国城市成人社区获得性肺炎665例病原学多中心调查,其他致病菌？,近50%患者致病菌检测阴性，原因？ 方法不足？ 标本质量？ 非感染性？ 最近一项研究中，1669例CAP住院患者中仅16% 获得合格标本(2007指南),社区获得性肺炎严重程度评估,初步评估肺炎病人时，最重要的决策是确定患者应该是在门诊还是住院接受治疗。了解和搜集病史，特别是影响预后的基础疾病史。对患者合理分级治疗，可以提高患者的诊治疗效，降低死亡率，同时也能节约有限的医疗资源。,社区获得性肺炎严重程度评估,CURB-65评分系统 1 意识障碍(对人地点时间的定向力障碍) 2 氮质血症(尿素氮7mmol/L) 3 呼吸频率（ 30次/MIN） 4 低血压（收缩压90mmHg，舒张压 60mmHg) 5 高龄（65岁）*其中每一项达到标准1分，0-1分患者死亡率2%，可以门诊治疗；2分的患者为中度死亡风险，应考虑住院治疗；2分以上的死亡率高，考虑为重症CAP患者，应住院治疗。尤其=4或5分时，应进行ICU治疗评估。,社区获得性肺炎严重程度评估,PORT评分系统 1 主要根据年龄、合并症、查体、生化检查，每个条目设置分数不同 2 所有条目得分相加，总分按51、51-70、71-90、91-130、130；分为IV级 3 通常I-II级患者门诊治疗效果较好；风险等级III级的患者需要短暂住院观察治疗或门诊治疗；风险等级IV或V级的患者，因其发病率和死亡率较高应住院甚至入ICU治疗。,2007年美国感染病学会/美国胸科协会共同发布CAP指南,伴有2项重症肺炎主要参数（需要机械通气治疗和感染性休克）中1项，符合重症肺炎的标准，需在ICU治疗。符合重症肺炎次要参数3项以上的也需ICU治疗（呼吸频率30次/MIN ；意识障碍/定向力障碍；氮质血症，尿素氮水平20mg/dl；白细胞减少4*109/L；收缩压90mmHg；多肺叶浸润；动脉氧分压和吸入氧浓度之比250；血小板减少100*109/L；体温过低36；需要积极液体复苏的低血压）。,社区获得性肺炎严重程度评估,SMART-COP 评分系统(临床上明确是否需要ICU治疗) 收缩压90mmHg；2分多肺叶受累；1分白蛋白35G/L，1分呼吸频率（ 50岁，25次/min；50岁，30次/min), 1分心动过速125次/min，1分意识障碍（新发），1分低氧血症，2分动脉血PH7.35，2分最高评分为11分其中0-2分为低危；3-4分为中危；5-6分为高危；7分为极高危评分达到7分以上的高危级别时，超过70%的患者需要血压和呼吸的加强支持（IRVS）治疗,抗菌药物治疗选择进展,首剂抗生素治疗争取在诊断CAP后4小时内使用，以提高疗效，降低病死率，缩短住院时间出现菌血症等严重并发症的重症CAP患者，联合治疗可降低患者死亡率，增加患者存活机会。,门诊治疗患者,对既往健康患者，如果近期未接受抗生素治疗，可应用大环内酯类或多西环素；如果近期接受过抗生素治疗，应使用呼吸氟喹诺酮类单药治疗或新大环内酯类+B-内酰胺类联合用药。对存在合并症的患者，如近期未接受抗生素治疗，可使用B-内酰胺类+大环内酯类或呼吸氟喹诺酮类；如果近期接受过抗生素治疗，应使用呼吸氟喹诺酮类单药治疗或新大环内酯类+ B-内酰胺类联合用药。在耐大环内酯类肺炎链球菌的高发地区，对所有患者，考虑使用呼吸氟喹诺酮类单药治疗。,非ICU病房住院患者,无论是否近期接受过抗生素治疗，均推荐呼吸氟喹诺酮类单药治疗，或新大环内酯类+ B-内酰胺类联合用药。对于近期接受过抗生素治疗的患者，根据患者既往的用药历史选择一种既往未曾使用的方案。,ICU住院患者,无假单胞菌属感染风险的患者，如果对B-内酰胺类药物不过敏，可应用B-内酰胺类+大环内酯类或呼吸氟喹诺酮类；如果对B-内酰胺类药物过敏，推荐呼吸氟喹诺酮类+氨曲南治疗。如存在假单胞菌属感染风险，且对B-内酰胺类药物不过敏，推荐使用同时具备抗肺炎链球菌及假单胞菌活性的B-内酰胺类/青霉烯类药物+环丙沙星或左旋氧氟沙星；或同时具备抗肺炎链球菌及假单胞菌活性的B-内酰胺类/青霉烯类药物+氨基糖甙类+阿奇霉素；如对B-内酰胺类药物过敏，推荐氨曲南+抗肺炎链球菌类的呼吸氟喹诺酮类+氨基糖甙类治疗。,呼吸氟喹诺酮类治疗CAP进展,2007年ATS/IDSA CAP指南中呼吸氟喹诺酮具有重要地位，无论是门诊或住院CAP患者均被推荐作为一线用药。呼吸氟喹诺酮主要是指吉米沙星，莫西沙星，左旋氧氟沙星等氟喹诺酮。这些药物对肺炎链球菌抗菌活性明显增强，而且作用于非典型病原体等其他CAP常见病原体。,CAP治疗失败原因