中国急性缺血性脑卒中诊治指南最新版

1 中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018 2018年9月 2 推荐强度和证据等级标准 3 目录 中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018 4 急性缺血性脑血管病诊治指南2018 脑卒中急诊救治体系 5 急性缺血性脑卒中诊治指南2018 1 建议卫生主管部门组建区域脑卒中分级救治系统 医疗机构具备分级开展脑卒中适宜诊治技术的能力 并逐步建立认证 考核和质量改进体系 I级推荐 C级证据 2 推荐急救转运系统与医院建立有效联系及转运机制 医院建立院内脑卒中诊治绿色通道 有条件的医院逐步建立规范的远程卒中诊治系统 I级推荐 B级证据 6 急性缺血性脑血管病诊治指南2018 院前处理与卒中单元 7 急性缺血性脑卒中诊治指南2018 1 对突然出现疑似脑卒中的患者 应进行简要评估和急救处理并尽快送往就近有条件的医院 I级推荐 C级证据 2 收治脑卒中的医院应尽可能建立卒中单元 所有急性缺血性脑卒中患者应尽早 尽可能收入卒中单元接受治疗 I级推荐 A级证据 8 急性缺血性脑血管病诊治指南2018 急诊室处理 9 急性缺血性脑卒中诊治指南2018 目前多国指南倡导从急诊就诊开始到溶栓应争取在60min内完成 有条件应尽量缩短进院溶栓治疗时间 door to needletime DNT AHA ASA提出应将超过50 的静脉溶栓患者的DNT缩短至60min以内 推荐意见 按诊断流程对疑似脑卒中患者进行快速诊断 尽可能在到达急诊室后60min内完成CT等基本评估并开始治疗 有条件应尽量缩短DNT I级推荐 B级证据 10 急性缺血性脑卒中诊治指南2018 急性期诊断和治疗 11 急性缺血性脑卒中诊治指南2018 推荐意见 1 按诊断流程处理疑似脑卒中患者 I级推荐 C级证据 2 对疑似脑卒中患者应进行头颅平扫CT MRI T1 T2 DWI 检查 I级推荐 C级证据 3 应进行必要的血液学 凝血功能和生化检查 I级推荐 C级证据 新增 尽量缩短检查所需时间 I级推荐 C级证据 4 应进行心电图检查 I级推荐 C级证据 有条件时应持续心电监测 级推荐 C级证据 5 用神经功能缺损量表评估病情程度 级推荐 C级证据 6 在不影响溶栓或取栓的情况下 应进行血管病变检查 级推荐 C级证据 必要时根据起病时间及临床特征进行多模影像评估 以决定是否进行血管内取栓 II级推荐 A级证据 新增 一 诊断和评估 诊断流程 修订 13 急性缺血性脑卒中诊治指南2018 二 一般处理 新增推荐意见 准备溶栓及桥接血管内取栓者 血压应控制在收缩压 180mmHg 舒张压 100mmHg 对未接受静脉溶栓而计划进行动脉内治疗的患者血压管理可参照该标准 根据血管开通情况控制术后血压水平 避免过度灌注或低灌注 具体目标有待进一步研究 血压 血糖 修订 血糖超过10mmol L时可给予胰岛素治疗 应加强血糖监测 血糖值可控制在7 8 10mmol L 原为7 7 血糖低于3 3mmol L 可给予10 20 葡萄糖口服或静脉注射治疗 目标达到正常血糖 15 急性缺血性脑卒中诊治指南2018 改善脑血循环 17 急性缺血性脑卒中诊治指南2018 一 静脉溶栓 一 静脉溶栓 18 中国2014年版指南2018年版溶栓适应症对比 19 中国2014年版指南2018年版溶栓禁忌症对比 20 中国2014年版指南2018年版溶栓禁忌症对比 21 22 急性缺血性脑卒中诊治指南2018 静脉溶栓 23 急性缺血性脑卒中诊治指南2018 静脉溶栓 统评价分析了12项rtPA静脉溶栓试验 提示发病6h内rtPA静脉溶栓能增加患者的良好临床结局 在发病3h内 80岁以上与80岁以下患者效果相似 发病3 4 5h内 年龄 80岁患者接受阿替普酶静脉溶栓的有效性与安全性与小于80岁的患者一致 对有卒中既往史及糖尿病的患者 阿替普酶静脉溶栓与发病3h内接受治疗同样有效 患者服用华法林抗凝治疗 如果INR 1 7 PT 15s 阿替普酶静脉溶栓相对是安全有效的 目前AHA ASA不推荐使用影像评估方法 多模CT 包括灌注在内的MRI 在醒后卒中 发病时间不明患者中筛选接受静脉溶栓候选者 但最近公布的wake up卒中研究结果有可能改变这一观点 研究结果显示利用DWI FLAIR失匹配原则来指导选择发病时间不明的患者接受静脉溶栓治疗可获益 24 急性缺血性脑卒中诊治指南2018 静脉溶栓 对于轻型非致残性卒中 症状迅速改善 发病3 4 5h内NIHSS 25 痴呆 孕产妇 既往疾病遗留较重神经功能残疾 使用抗血小板药物 惊厥发作 与此次卒中发生相关 颅外段颈部动脉夹层 未破裂且未经治疗的颅内小动脉瘤 10mm 少量脑内微出血 1 10个 近3个月内接受过大手术 使用违禁药物的患者 可在充分评估 沟通的前提下考虑静脉溶栓治疗 25 急性缺血性脑卒中诊治指南2018 静脉溶栓 一 静脉溶栓 26 急性缺血性脑卒中诊治指南2018 静脉溶栓 一 静脉溶栓 27 急性缺血性脑卒中诊治指南2018 静脉溶栓 一 静脉溶栓 28 急性缺血性脑卒中诊治指南2018 静脉溶栓 一 静脉溶栓 29 急性缺血性脑卒中诊治指南2018 静脉溶栓 一 静脉溶栓 30 急性缺血性脑卒中诊治指南2018 静脉溶栓 一 静脉溶栓 31 急性缺血性脑卒中诊治指南2018 静脉溶栓 一 静脉溶栓 32 急性缺血性脑卒中诊治指南2018 静脉溶栓 一 静脉溶栓 33 急性缺血性脑卒中诊治指南2018 静脉溶栓 一 静脉溶栓 34 急性缺血性脑血管病血管内治疗指南2018 35 急性缺血性脑血管病血管内治疗指南2018 机械取栓 指南推荐 1 发病6h内 符合以下标准时 强烈推荐机械取栓治疗 卒中前mRS0 1分 缺血性卒中由颈内动脉或MCAM1段闭塞引起 年龄 18岁 NIHSS评分 6分 ASPECTS评分 6分 类推荐 A级证据 2 有血管内治疗指征的患者应尽快实施治疗 当符合静脉rt PA溶栓标准时 应接受静脉溶栓治疗 同时直接桥接机械取栓治疗 类推荐 A级证据 3 静脉溶栓禁忌的患者 建议将机械取栓作为大血管闭塞的治疗方案 类推荐 A级证据 4 距患者最后看起来正常时间在6 16h的前循环大血管闭塞患者 当符合DAWN或DEFUSE3研究入组标准时 强烈推荐机械取栓治疗 类推荐 A级证据 5 距患者最后看起来正常时间在16 24h的前循环大血管闭塞患者 当符合DAWN研究入组标准时 推荐使用机械取栓治疗 a类推荐 B级证据 36 急性缺血性脑血管病血管内治疗指南2018 机械取栓 6 进行机械取栓时 建议患者到院至股动脉穿刺的时间在90min以内 到院至血管再通的时间在120min以内 a类推荐 B级证据 7 推荐首选支架取栓装置进行机械取栓 类推荐 A级证据 也可酌情首选使用当地医疗机构批准的其他取栓或抽吸装置 b类推荐 B级证据 8 机械取栓后 再通血管存在显著狭窄时 建议密切观察 如狭窄 70 或狭窄影响远端血流 mTICI 2b级 或导致反复再闭塞时 可以考虑血管成形术 球囊扩张和 或 支架置入 b类推荐 B级证据 9 大脑中动脉M2或M3段闭塞的患者 可以考虑在发病6h内 至股动脉穿刺时间 进行机械取栓治疗 b类推荐 B级证据 10 大脑前动脉 椎动脉 基底动脉 大脑后动脉闭塞患者 可以考虑在发病6h内 至股动脉穿刺时间 进行机械取栓 b类推荐 C级证据 37 急性缺血性脑血管病血管内治疗指南2018 机械取栓 11 发病在6 24h的急性基底动脉闭塞患者 可以考虑在影像检查评估后实施机械取栓 或者按照当地伦理委员会批准的血管内治疗随机对照试验进行 b类推荐 B级证据 12 发病24h以上的大血管闭塞患者 机械取栓的获益性尚不明确 b类推荐 C级证据 13 卒中前mRS评分 1分 ASPECTS评分 6分或NIHSS评分 6分的颈内动脉或大脑中动脉M1段闭塞的患者 可以考虑在发病6h内 至股动脉穿刺时间 进行可回收支架机械取栓 需要进一步随机试验证据证实 b类推荐 B级证据 14 在机械取栓过程中 建议达到mTICI2b 3级的血流再灌注 以提高临床良好预后率 类推荐 A级证据 15 缩短发病到血管内治疗后恢复再灌注时间与更好的临床预后密切相关 推荐在治疗时间窗内应尽早开通血管 以早期恢复血流再灌注 mTICI2b 3级 类推荐 B级证据 38 急性缺血性脑血管病血管内治疗指南2018 机械取栓 16 在机械取栓过程中 推荐结合患者情况使用球囊导引导管或中间导管等材料以提高血管开通率 a类推荐 C级证据 17 在机械取栓过程中 可以考虑对串联病变 颅外和颅内血管同时闭塞 进行血管内治疗 b类推荐 B级证据 18 急性缺血性卒中患者血管内治疗时 推荐根据患者危险因素 操作技术特点和其他临床特征个体化选择麻醉方案 尽可能避免取栓延误 a类推荐 B级证据 19 急性缺血性卒中患者的血管内治疗应由多学科团队共同决定达成 包括至少一名血管神经病学医师和一名神经介入医师 应在经验丰富的中心实施机械取栓 a类推荐 C级证据 20 机械取栓时可以考虑应用血管成形 支架置入等补救措施 以使再灌注血流达到mTICI2b 3级 b类推荐 B级证据 21 机械取栓时 可以在静脉溶栓基础上对部分适宜患者进行动脉溶栓 a类推荐 B级证据 发病6h内的大脑中动脉供血区的急性缺血性卒中 当不适合静脉溶栓或静脉溶栓无效且无法实施机械取栓时 严格筛选患者后实施动脉溶栓是合理的 类推荐 B级证据 39 急性缺血性脑血管病血管内治疗指南2018 机械取栓 患者筛选及评估推荐 1 实施血管内治疗前 尽量使用无创影像检查明确有无颅内大血管闭塞 类推荐 A级证据 2 发病3h内NIHSS评分 9分或发病6h内NIHSS评分 7分时 提示存在大血管闭塞 a类推荐 B级证据 3 无肾功能不全病史的患者 怀疑大血管闭塞且符合血管内治疗指征时 行CTA检查无需等待肌酐检测结果 a类推荐 B级证据 4 发病6h内 推荐使用CTA或MRA检查明确有无大血管闭塞 可不进行灌注成像检查 类推荐 A级证据 5 适合机械取栓的患者 进行颅内血管影像检查的同时行颅外颈动脉 椎动脉的筛查是合理的 可为制定血管内治疗计划提供信息 a类推荐 C级推荐 40 急性缺血性脑血管病血管内治疗指南2018 6 大面积梗死定义为CT或DWI影像的ASPECTS评分 6分或梗死体积 70ml或梗死面积 1 3大脑中动脉供血区 确定梗死体积和半暗带大小的影像技术适用于患者筛选 与血管内治疗功能性预后相关 a类推荐 B级证据 梗死核心较大 但当与缺血半暗带组织错配较大时 进行取栓治疗可能是获益的 b类推荐 C级证据 7 距患者最后看起来正常时间在6 24h的前循环大血管闭塞患者 推荐进行CTP MRIDWI或PWI检查 帮助筛选适合机械取栓的患者 但是必须符合RCT证实的能带来获益的影像和其他标准才可以进行机械取栓治疗 类推荐 A级证据 8 决定是否进行血管内治疗时 可以考虑参考脑侧支循环代偿情况 b类推荐 C级证据 9 高龄单纯性大血管闭塞患者可以选择血管内治疗 类推荐 A级证据 41 急性缺血性脑血管病血管内治疗指南2018 机械取栓 42 急性缺血性脑血管病血管内治疗指南2018 机械取栓 梗死核心 是发生不可逆性损伤的脑组织 DAWN和DEFUSE3研究中使用的梗死核心定义为局部脑血流量下降至正常脑组织30 以下 30 的区域 缺血半暗带 低灌注体积定义为脑血流达峰时间 Tmax 6s的区域体积 不匹配量为低灌注体积减去梗死核心体积 不匹配率为低灌注体积 梗死核心体积 43 急性缺血性脑血管病血管内治疗指南2018 44 急性缺血性脑血管病血管内治疗指南2018 1 45 急性缺血性脑血管病血管内治疗指南2018 2 46 急性缺血性脑血管病血管内治疗指南2018 3 47 急性缺血性脑卒中诊治指南2018 三 抗血小板治疗 重要修订 对于不符合静脉溶栓或血管内取栓适应症且无禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150 300mg d I级推荐 A级证据 急性期后可改为预防剂量 50 300mg d 修订预防剂量 50 325mg d 溶栓治疗者 阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24h后开始使用 I级推荐 B级证据 如果患者存在其他特殊情况 如合并疾病 在评估获益大于风险后可考虑阿替普酶静脉溶栓24h内使用抗血小板药物 级推荐 C级证据 48 急性缺血性脑卒中诊治指南2018 抗血小板治疗 重要新增不能耐受阿司匹林者 可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗 II级推荐 C级证据 2014为III级推荐对于未接受静脉溶栓治疗的轻型卒中患者 NIHSS评分 3分 在发病24h内应尽早启动双重抗血小板治疗 氯吡格雷和阿司匹林 并维持21d 有益于降低发病90d内的卒中复发风险 但应密切观察出血风险 I级推荐 A级证据 49 急性缺血性脑卒中诊治指南2018 抗血小板治疗 血管内机械取栓后24h内使用抗血小板药物替罗非班的疗效与安全性有待进一步研究 可结合患者情况个体化评估后决策 是否联合静脉溶栓治疗等 III级推荐 C级证据 临床研究未证实替格瑞洛治疗轻型卒中优于阿司匹林 不推荐替格瑞洛代替阿司匹林用于轻型卒中的急性期治疗 替格瑞洛的安全性与阿司匹林相似 可考虑作为有使用阿司匹林禁忌症的替代药物 III级推荐 B级证据 50 急性缺血性脑卒中诊治指南2018 四 抗凝治疗 修改 对于少数特殊急性缺血性脑卒中患者 如安置心脏机械瓣 是否进行抗凝治疗 需综合评估 如病灶大小 血压控制 肝肾功能等 如出血风险较小 致残性脑栓塞风险高 可在充分沟通后谨慎选择使用 III级推荐 C级证据 2014年指南 关于少数特殊患者的抗凝治疗 可在谨慎评估风险 效益比后慎重选择 级推荐 D级证据 51 急性缺血性脑卒中诊治指南2018 二 他汀类药物 1 急性缺血性脑卒中发病前服用他汀类药物的患者 可继续使用他汀治疗 II级推荐 B级证据 2 在急性期根据患者年龄 性别 卒中类型 伴随疾病及耐受性等临床特征 确定他汀治疗的种类及强度 II级推荐 C级证据 修订 单独列出他汀 既往归入神经保护剂 52 急性缺血性脑卒中诊治指南2018 三 神经保护剂 1 神经保护剂的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验进一步证实 I级推荐 B级证据 2 一些有随机对照试验的药物在临床实践中应根据具体情况个体化使用 级推荐 B级证据 依达拉奉是一种抗氧化剂和自由基清除剂 国内外多个随机双盲安慰剂对照试验提示依达拉奉能改善急性脑梗死的功能结局并安全 新增内容 还可改善接受阿替普酶静脉溶栓患者的早期神经功能 2010 2014 2018版中国急性缺血性卒中指南 脑水肿与颅内压增高 修订 建议对颅内压升高 卧床的脑梗死患者采用抬头位的方式 通常抬高床头大于30 甘露醇 I级推荐 C级证据 和高张盐水可明显减轻脑水肿 降低颅内压 减少脑疝的发生风险 可根据患者的具体情况选择药物种类 治疗剂量及给药次数 必要时也可用甘油果糖或呋塞米等 级推荐 B级证据 对于发病48h内 60岁以下的恶性大脑中动脉梗死伴严重颅内压增高患者经积极药物治疗病情仍加重 尤其是意识水平降低的患者 可请脑外科会诊考虑是否行减压术 手术治疗可减低病死率 减少残疾率 提高生活自理率 I级推荐 B级证据 60岁以上患者手术减压可降低死亡和严重残疾 但独立生活能力并未显著改善 因此应更加慎重 可根据患者年龄及患者 家属对这种可能结局的价值观来选择是否手术 级推荐 B级证据 因缺乏有效的证据及存在增加感染并发症的潜在风险 不推荐使用糖皮质激素 常规或大剂量 治疗缺血性脑卒中引起的脑水肿和颅内压增高 I级推荐 A级证据 不推荐在缺血性脑水肿发生时使用苯巴比妥类药物 II级推荐 C级证据 应进一步研究低温治疗重度缺血性脑卒中的有效性和安全性 II级推荐 B级证据 新增 癫痫 修订 不推荐预防性应用抗癫痫药物 I级推荐 B级证据 原为 级推荐 D级证据 孤立发作一次或急性期期痫性发作控制后 不建议长期使用抗癫痫药物 II级推荐 D级证据 原为 级推荐 D级证据 深静脉血栓形成和肺栓塞 新增 抗凝治疗未显示显著改善神经功能及降低病死率 且增加出血风险 不推荐卧床患者常规使用预防性抗凝治疗 皮下注射低分子肝素或普通肝素 I级推荐 A级证据 排尿障碍