郑】中心静脉穿刺置管术

中心静脉穿刺置管术,九龙坡区中西医结合医院 郑勇强,什么是中心静脉？,中心静脉是指距离心脏较近的大静脉，主要指双侧的颈内静脉和锁骨下静脉，也包括股静脉。 常用的穿刺途径有：锁骨下静脉、颈内静脉，有时也可选用股静脉、颈外静脉、贵要静脉。,为什么要做中心静脉穿刺？,01,迅速开通大静脉通道，便于输液、输血等抢救治疗得以顺利实施。,03,大中型手术病人，因为长时间的禁食，需要较长时间的禁食时为了进行静脉营养治疗时使用。,05,静脉造影或经静脉的介入治疗：如进行血液透析或血将置换过滤（血滤）、静脉支架的放置等。,02,监测中心静脉的压力，指导临床液体的输入。在休克病人和手术中的病人中使用。,04,为了放置临时或永久性起搏器，常用于心律失常病人。,06,肿瘤病人常常是通过中心静脉进行化疗，为了保护外周血管并防止化疗药物的外渗而引起的皮肤坏死。,4,3,2,1,皮肤消毒物品,中心静脉导管一套,2%的利多卡因5ml,肝素盐水一袋,中心静脉穿刺前物品准备,导丝,扩张鞘,中心静脉导管,穿刺针,步骤,1,摆体位,2,确定穿刺点,4,肝素盐水冲满各种管道,6,切开皮肤，扩开穿刺通道,8,退出导丝,3,术区消毒，局部麻醉,5,穿刺并置入导丝,7,在导丝引导下置入中心静脉导管,9,缝合固定,穿刺,置入导丝,退出穿刺针,切开皮肤,扩张鞘扩大穿刺通道,旋转置入中心静脉导管,退出导丝,锁骨下静脉穿刺术,病人取仰卧位，右上肢垂于体侧，略向上提肩，使锁骨与第一肋间的间隙拉开。头低位约1530，从锁骨中内1/3的交界处，锁骨下缘约11.5cm（相当于第二肋骨上缘）进针。针尖指向胸骨上窝，针体与胸壁皮肤的夹角小于10，如果以此方向进针已达45cm仍无回血时，不可再向前推进，应徐徐向后退针并边退边抽，仍无回血，可将针尖撤到皮下而后再改变方向。缓慢向前推进，边进针边回抽，直到有暗红色血为止。经反复测试无误后便可置管。,锁骨下路,1,前侧径路：在胸锁乳突肌内侧缘甲状软骨水平，颈内动脉搏动之外侧，与皮肤呈60角进针约2cm。,|,2,中间径路：在胸锁乳突肌三角顶点，与皮肤呈30角，沿中线平行进针。,|,3,后侧径路：在胸锁乳突肌与颈外静脉交点上缘进针，于肌肉下向胸骨切迹方向穿刺。,|,颈内静脉穿刺术,穿刺点在腹股沟韧带下方23cm，股动脉搏动内侧1cm，针与皮肤呈45。低位股静脉穿刺：腹股沟韧带下10cm左右，股动脉搏动内侧穿刺，便于消毒和固定，护理方便，值得推荐使用。,股静脉穿刺术,面后静脉后支与耳后静脉在平下颌角处汇合而成，在颈阔肌的深面下行，斜跨胸锁乳突肌表面，在锁骨中点上方2.5cm处穿过深筋膜，垂直注入锁骨下静脉。,起自手背静脉网沿前臂内侧上行，通常是两支，到达肘前时合而为一在肘部与肘正中静脉相连，沿肱二头肌内侧缘上行至上臂中点，穿过深筋膜，沿肱动脉内侧上升形成腋静脉。,其他穿刺途径,贵要静脉,颈外静脉,穿刺部位优缺点比较,注意事项,B,D,F,A,C,E,用外套管针穿刺时，皮肤戳口要足够大，包括皮肤全层和皮下组织，使套管针通过皮肤及皮下组织时无明显阻力，否则会由于套管针通过坚韧的皮肤时引起套管口的裂开造成穿刺失败。,应掌握多种进路的穿刺技术，不可强调某一进路的成功率高而进行反复穿刺，这样可造成局部组织的严重创伤和血肿。,穿刺空针应用肝素盐水，以防血液在导管内凝固。,正式穿刺时的进针深度往往较试穿时要深，有时穿透静脉也未抽得回血，这时可缓慢退针，往往在退针过程中抽得回血。,穿刺过程中穿刺针要直进直退，如需改变穿刺方向时必须将针尖退至皮下，否则增加血管的损伤。增加置管难度。,深静脉置管成功后，应每天更换敷料1次，每天用肝素生理盐水冲洗导管1次，在抽血后也应冲洗；确保导管连接牢固可靠，注意预防空气栓塞，使用三通时，必须熟悉三通的操作。,并发症的防治,01,02,03,04,05,06,07,08,09,气胸、血胸、液胸、乳糜胸,感染,静脉壁坏死、穿孔,心包填塞,空气栓塞,折管,心律紊乱,逆向置管,穿刺失败,01,03,04,05,06,07,08,09,02,引起感染的因素,01,导管消毒不彻底,02,穿刺过程中无菌操作不严格,03,术后护理不当,04,导管留置过久,感染预防和处理,无菌操作,插管时严格无菌操作，所以，病人应该去手术室在无菌环境下操作。,留置时间,使用抗感染导管。在病情允许的情况下留置时间越短越好。拔管后应注意局部的消毒，并稍加压迫。,导管护理,导管留置期间无菌护理很重要，每天用2.5%碘酊和酒精涂敷局部、更换敷料。,感染时,如果穿刺部位有炎症反应、疼痛和不明原因发热，应拔除导管，并留取导管尖作细菌培养。,导管堵塞的预防和处理,血块可用12mg/ml肝素液0.51ml封管预防。,纤维血块形成可试用链激酶或尿激酶5000单位/ml封管。,药物沉积堵管时可用0.1mol/L盐酸0.81.0ml冲洗封管，沉积物主要