（医学PPT课件）子宫肉瘤进展

1 子宫肉瘤进展 2 概况 子宫肉瘤 sarcomaofuterus 占子宫恶性肿瘤3 7 好发于绝经前后的妇女 来源于子宫间质 结缔组织或平滑肌组织子宫肉瘤临床特点是易于出现局部复发 淋巴侵犯和血行转移 即使是早期病例也不例外对放疗及化疗均不敏感 治疗较困难 恶性程度很高 5年生存率仅30 左右 子宫肉瘤可发生于宫颈或宫体 宫体肉瘤较宫颈肉瘤多5 15倍 3 子宫肉瘤组织类型 1988 子宫平滑肌肉瘤 leiomyosarcoma LMS 25 45 子宫内膜间质肉瘤 endometrialstromalsarcomaESS 10 45 分为低度恶性和高度恶性恶性中胚叶混合瘤 mixedmesodermalsarcoma MMMT 10 15 同源性 异源性其它 横纹肌 血管肉瘤 淋巴瘤 纤维肉瘤 未分类 4 中国部分医院子宫肉瘤发病情况 5 子宫肉瘤组织类型 WHO 2003 子宫平滑肌肉瘤25 45 leiomyosarcoma子宫内膜间质肉瘤10 15 子宫内膜间质结节 低度恶性子宫内膜间质肉瘤 endometrialstromalsarcoma未分化子宫内膜肉瘤5 10 高度恶性子宫内膜间质肉瘤 undifferentiatedendometrialsarcomaWickerhamDL FisherB WolmarkN etal Associationoftamoxifenanduterinesarcoma JClinOncol2002 20 2758 60 6 WHO2003其他六种病理类型 子宫内膜间质肉瘤endometrialstromalsarcoma 未分化子宫内膜肉瘤undifferentiatedendometrialsarcoma 平滑肌肉瘤leiomyosarcoma 胚胎性横纹肌肉瘤rhabomyosarcoma 血管肉瘤mangiosarcoma 脂肪肉瘤liposarcoma FaridMoinfar MasoodAzodi FattanehA Tavassoli Uterinesarcomas Pathology2007 39 1 55 71 7 子宫肉瘤分类 8 子宫平滑肌肉瘤 中度至重度核不典型性 分裂指数 10 10HPs 和 或肿瘤细胞坏死 当组织学特点不足以将其划分入良性或恶性时 可称为 恶性潜能不明确的平滑肌肿瘤 smoothmuscletumorsofuncertainmalignantpotential STUMP 9 子宫内膜间质肉瘤 ESS 大体 由子宫内膜间质细胞发展成为恶性肿瘤肿瘤成息肉状或结节状自宫内膜突向宫腔 蒂宽 质软脆 表面光滑或破溃而继发感染 肌层内肿瘤呈结节或弥漫性分布 肿瘤切面呈鱼肉样 棕褐至黄色 可有出血 坏死及囊性变 肌层和子宫外盆腔血管内有蚯蚓样瘤栓 10 子宫内膜间质肉瘤 ESS 镜下特征 瘤细胞象增殖期子宫内膜间质细胞 核分裂相 3 5 10HPFs 肿瘤内血管较多 肿瘤沿扩张的血管淋巴管生长 肿瘤呈舌状浸润周围平滑肌组织 部分肿瘤含子宫内膜样腺体 小管 细胞巢及条索 雌激素受体 ER 和孕激素受体 PR 可阳性 DNA倍体多为二倍体 11 ESS的转移 低度恶性子宫内膜间质肉瘤 宫旁血管内瘤栓 肺转移其次为局部浸润和淋巴转移 多见 12 未分化子宫内膜肉瘤 undifferentiatedendometrialsarcoma 缺少平滑肌或子宫内膜间质分化 有肌层浸润 严重核多形性 分裂相多和 或肿瘤细胞坏死 组织学表现比典型的子宫内膜间质肉瘤更像癌肉瘤的间叶组织成份 13 未分化子宫内膜肉瘤 UES 病理特征 大体形特 与低度恶性子宫内膜间质肉瘤相似 但肿瘤体积更大 出血坏死更明显 有的病灶类似子宫内膜癌和子宫中胚叶混合瘤 可有肉眼侵肌 镜下特征 瘤细胞异型性明显 核分裂相 10 10HPFs 瘤细胞可排列成上皮样细胞巢 索和片状 瘤细胞可沿淋巴窦或血窦生长或侵入肌层 UES局部侵袭性强 常有肌层浸润及破坏性生长 14 子宫恶性中胚叶混合瘤 MMMT 子宫苗勒管腺肉瘤 mullerianadenosarcoma 现归入子宫内膜癌治疗方案是一种由上皮成分驱动的肿瘤 McCluggage 2002 是一种低度恶性的混合肿瘤 包括良性管状上皮和低度恶性肉瘤 通常为子宫内膜间质类型 间质在腺体周围形成腺周袖套 约25 30 在5年时发生阴道或盆腔复发 复发通常与肌层浸润和肉瘤过度生长相关 大约15 的病人出现肌层浸润 仅5 发生深肌层浸润 8 54 的子宫腺肉瘤中出现肉瘤过度生长肉瘤过度生长 仅为高度恶性肉瘤 没有腺管成份 一般情况下腺管结构至少占25 WHO 2003 15 子宫恶性中胚叶混合瘤 MMMT 病理特征 癌和肉瘤混合存在 癌的成分主要有腺癌和鳞癌 腺癌 95 子宫内膜腺癌 透明细胞癌 浆液性腺癌 粘液性腺癌 鳞癌 5 常与腺癌混合 肉瘤成分有同源性和异源性 同源性肉瘤 平滑肌肉瘤 异源性肉瘤 横纹肌肉瘤 成骨肉瘤 软骨肉瘤 脂肪肉瘤 神经胶质肉瘤 上述各种成分可混合存在 16 子宫恶性中胚叶混合瘤 MMMT 病理 大体肿瘤由内膜长出 形成息肉状肿物突入宫腔 表面光滑或有糜烂和溃疡 质软 切面呈鱼肉状 有出血 坏死和囊性变 有的含有骨和软骨 肿瘤有不同程度的侵肌 可侵及深肌层及宫旁及盆腔血管 有时可见有瘤栓 17 子宫恶性中胚叶混合瘤 恶性苗勒管混合瘤 癌肉瘤 MMMT 多发生于绝经后妇女 平均发病年龄57岁 来源于子宫内膜间质组织 能够分化成粘液样组织 结缔组织 软骨组织 横纹肌组织及平滑肌组织 可同时含有恶性的上皮成分和恶性的间质成分 即癌和肉瘤成分 18 子宫肉瘤分期 FIGO 2009 19 FIGO子宫内膜间质肉瘤和腺肉瘤分期 2009年 20 子宫肉瘤分期 FIGO 1988年 同子宫内膜癌手术病理分期 FIGO 1988年 期肿瘤局限子宫体 a肿瘤局限于子宫内膜 b肿瘤浸润深度 1 2肌层 c肿瘤浸润深度 1 2肌层 期肿瘤侵犯子宫颈 a仅宫颈内膜腺体受累 b宫颈间质受累 21 子宫肉瘤分期 FIGO 1988年 同子宫内膜癌手术病理分期 FIGO 1988年 期 a肿瘤累及浆膜和 或 附件和 或 腹腔细胞学阳性 b阴道转移 c盆腔淋巴和 或 腹主动脉旁淋巴结转移 期 a肿瘤累及膀胱和 或 直肠粘膜 b远处转移 包括腹膜内转移和 或 腹股沟淋巴结转移 22 stageI 42 6 stageII 28 4 stageIII 7 1 stageIV 21 4 国际抗癌协会 UICC AJCCS 临床分期标准 期癌肿局限于宫体 期癌肿已累及宫颈 期癌肿已超出子宫 侵犯盆腔其他脏器及组织 但仍限于盆腔 期癌肿超出盆腔范围 侵犯上腹腔或已有远处转移 子宫平滑肌肉瘤临床分期UICC AJCCS分期和FIGO分期 23 临床表现 早期子宫肉瘤可无特殊症状 常见为阴道异常出血 其次为下腹生长迅速的包块 腹痛 下坠感及阴道排液等肌瘤压迫直肠 膀胱时出现有关脏器的压迫症状癌肿转移至腹膜 大网膜时可出现血性腹水晚期可出现消瘦 贫血 发热等恶病质表现 24 临床表现 不同的组织学类型 体征不同 LMS主要为子宫增大 比子宫肌瘤软 可与子宫肌瘤同时存在 妇科检查难以鉴别ESS和MMMT可于宫口看到或从宫颈口脱出突向阴道的息肉样或葡萄状赘生物 暗红色 质脆 触之易出血 25 子宫肉瘤临床症状 阴道出血71 106 67 0 下腹包块34 106 32 1 阴道排液29 106 27 4 腹部疼痛30 106 28 3 压迫症状27 106 25 5 不适感30 106 28 3 廖秦平等 2001 26 子宫平滑肌肉瘤 LMS 转移途径 血行播散是主要转移途径 可转移到肝脏 肺脏等处直接浸润可直接侵及肌层 甚至到达子宫的浆膜层 可引起腹腔内播散和腹水 淋巴结转移相对较少 尤其在早期阶段更少 故对是否行淋巴结切除术尚存有争议 27 子宫恶性中胚叶混合瘤 MMMT 转移 转移特征类似于子宫内膜浆液性乳头状腺癌 经淋巴或直接蔓延至盆腔及腹腔脏器 初次手术时盆腔淋巴结转移约占1 3 腹主动脉旁淋巴结转移约占1 6 部分病例存在盆腹腔脏器转移 常侵犯大网膜 腹膜 肠管表面 直肠和膀胱 28 诊断 早期子宫肉瘤术前的诊断比较困难 因子宫肌瘤生长迅速而可疑子宫肉瘤的患者中 约有80 经受了不必要的子宫切除术 Kawamura Cancer 2002 94 1713 1720 29 诊断 术前 术中难以确诊临床特点诊断刮宫彩色超声多普勒检查细针穿刺活检实验室检测 端粒酶活性检测术后病理学免疫组织化学检查 ER PR 30 诊断 临床特点 临床特点 无特异性症状 大多同子宫肌瘤 阴道出血 子宫包块 增大迅速 绝经后肌瘤不萎缩 31 术前诊断 诊断性刮宫术 有不正常的阴道出血史 50 术前进行刮宫比例小 50 刮宫诊断准确性与病理类型相关子宫平滑肌肉瘤40 诊断率不高子宫内膜间质肉瘤80 恶性中胚叶混合瘤80 90 廖秦平等 2001 32 术前诊断 超声影像学诊断是确诊依据之一 非均质中低回声的非典型囊肿 唐军 2000 周边部血管形成多于中心部 唐军 2000 低阻力血流 陈昭日 1999 肉瘤回声混乱 与周围边界不清 任芸芸 2000 33 治疗 手术治疗 主要方法放射治疗化学治疗内分泌治疗生物治疗 34 治疗方面进展 病理类型不同 其生物学行为 转移方式不同 不同的病理类型对治疗反应不一子宫肉瘤的治疗为以手术治疗为主 术后根据个体情况辅以放疗和化疗的综合治疗 35 手术治疗 手术治疗是子宫肉瘤的主要治疗方法 同时手术有助于了解肿瘤侵犯范围 病理分期 类型及分化程度 以决定下一步治疗方案 以往倾向于行全子宫 双附件切除术现根据不同组织类型决定手术范围 36 手术治疗 术中留取腹腔冲洗液送细胞病理学检查 探查盆腔与腹腔脏器 探查盆腹腔淋巴结有无肿大 术中冰冻切片常不能确诊须靠石蜡切片明确诊断 37 手术治疗 子宫平滑肌肉瘤 LMS 手术范围 全子宫及双侧附件切除术全子宫 双侧附件切除术 腹膜后淋巴结切除术若宫颈受侵 则行广泛子宫切除术及腹膜后淋巴结切除术 目前存在不同观点 38 手术治疗 子宫内膜间质肉瘤 ESS 低度恶性子宫内膜间质肉瘤 LESS 行双附件切除术 原因 易发生宫旁直接浸润及宫旁血管瘤栓 部分病例手术时病灶已超出子宫体 手术后易复发 可防止因卵巢雌激素刺激而导致肿瘤复发 即使发生广泛转移 仍应将病灶尽可能切净 肺转移患者行肺叶切除术 39 手术治疗 子宫恶性中胚叶混合瘤 MMMT 首选手术治疗 手术方式多主张参照卵巢癌 开腹后留腹腔冲洗液 探查盆腹腔 行肿瘤细胞减灭术 全子宫 次广泛子宫 双附件 大网膜 盆腹腔病灶 盆腔淋巴结 腹主动脉旁淋巴结切除术 伴有盆腹腔病灶或癌性腹水 术中可同时行腹腔化疗或留置腹腔化疗管 40 手术争议焦点之一 子宫肉瘤手术范围 能否保留子宫 能否保留卵巢 是否有必要常规切除大网膜和盆腔淋巴结 41 LMS手术 是否保留子宫 如肿瘤较小 低度恶性 并由肌瘤恶变而来 可以考虑保留子宫 Levenback 1996 但尚未见保留子宫且完成生育的报道 42 子宫平滑肌肉瘤 LMS 是否切除卵巢 主张切除卵巢 有助于切净肿瘤 可防止因雌激素刺激而导致肿瘤复发 主张保留卵巢 1 限于临床期别早 肌瘤恶变的年轻患者 病变局限 无血管浸润 恶性程度不高者 保留卵巢 并通过放化疗保留生育功能 2 绝经前子宫平滑肌肉瘤若无转移 可以保留卵巢 59例临床I 期的子宫平滑肌肉瘤患者中 2例 3 4 镜下观察附件有转移 Major 1993 43 子宫内膜间质肉瘤 ESS 应切除卵巢 因其表达雌激素受体 卵巢甾体类激素可以刺激肿瘤的生长 应常规切除卵巢 临床 期 镜下约12 有附件转移 约40 的病例宫旁血管受累 Major 1993 44 ESS LMS 临床期别早 年轻患者可考虑保留附件 ESS 复发率高 应常规切除卵巢GiuntoliRL Gynecoloncol 2002 全子宫及双侧附件切除术复发率46 2 保留卵巢的患者100 0 全部复发 Berchuck 1990 45 子宫肉瘤是否切除盆腔淋巴结 有两种观点 早期子宫平滑肌肉瘤即有盆腔淋巴结转移 应行盆腔淋巴结切除术 淋巴结切除术无助于改善预后 对长期存活率帮助不大 可以不切 46 子宫肉瘤手术 是否切除盆腔淋巴结 淋巴结转移率 LMS26 3 ESS30 0 MMMT34 8 I 期的淋巴结转移率 LMS3 5 MMMT15 4 20 6 MMMT应常规行淋巴结切除术 其他组织学类型的子宫肉瘤则应根据临床期别行淋巴结活检或切除术 47 子宫肉瘤手术 是否切除大网膜 MMMT有很高的大网膜转移率 有些作者建议常规行大网膜切除或活检术 复发肉瘤的手术问题对于LESS的复发患者应再次作较广泛的手术治疗 将复发的转移病灶尽可能的切除 48 子宫 双附件是标准术式 盆腔及辅助动脉旁淋巴切除适于癌肉瘤 但不适于平滑肌肉瘤和未分化子宫内膜间质肉瘤 近来报道低度子宫内膜间质肉瘤准一增加建议也应行淋巴切除术后辅助放疗有局部改善 除了癌肉瘤 几乎没有证据支持化疗 49 子宫内膜浆乳癌与透明细胞癌或癌肉瘤的治疗 手术同卵巢癌分期手术或肿瘤细胞减瘤术 术后除 a外 均需综合治疗 b 期 满意肿瘤细胞减灭术 化疗加放疗 b 期 不满意满意肿瘤细胞减灭术 化疗 50 浆乳癌与透明细胞癌或癌肉瘤的治疗 NCCN 同卵巢癌手术 浆乳癌透明细胞癌癌肉瘤 化疗放疗 51 放射治疗 可分为术前放疗及术后放疗术前放疗可以减少肿瘤范围或体积为手术治疗创造条件 还可以降低肿瘤活性 减少手术过程中的种植 转移目前一致认为ESS对放疗最敏感 其次分别为子宫MMMT和LMS 52 影响预后因素 临床分期淋巴血管侵袭绝经状态治疗方法病理类型及分级雌 孕激素受体分布 53 子宫肉瘤的预后