SPRINT和PARAMATER研究

SPRINT及PARAMETER研究评价,降压目标SPRINT研究降压新药PARAMETER研究,SPRINT 研 究,血压目标？,老年人糖尿病慢性肾脏病及蛋白尿卒中,老年高血压目标,2010中国：65岁-150/90mmHg2013ESC/ESH，加拿大：75岁- 150/90mmHg,高血压最佳治疗(HOT) 研究（1998年）,HOT研究是应用前瞻、随机、开放、盲终点评估设计的多中心研究，入选18790例高血压患者，平均年龄61.5岁，平均舒张压为105 mmHg(1mmHg：0.133kPa)，随机分到预设的3个目标舒张压组，即90mmHg，85mmHg，80mmHg，平均随访3.8年 。,血压控制能带来最大益处的血压值为139/83mmHg。在3080例伴有缺血性心脏病的患者中舒张压降至7090mmHg范围内未见J形曲线现象。以上结果的公布确立了无并发症高血压降压目标，打破了高血压J曲线说。,多中心、双因素2x2析因分析、随机对照大型研究共纳入10251例糖尿病患者，来自美国和加拿大的77个临床中心，其中4733例伴高血压纳入“ACCORD-BP”。旨在验证高血糖、高血压、血脂异常强化干预是否可降低2型糖尿病患者心血管事件。分组：强化降压组SBP靶目标120mmHg，标准降压组SBP靶目标140mmHg。,ACCORD Study Group. N Engl J Med. 2010 Apr 29;362(17):1575-1585,主要终点主要心血管事件复合终点：首次发作非致死性心肌梗死、非致死性卒中等、心血管疾病原因死亡次要终点 主要终点扩张(主要终点加上心肌血运重建术或非致死性心衰)，主要冠脉疾病(致死性冠脉事件、非致死性心梗、不稳定型心绞痛)、非致死性心梗、致死或非致死性心衰、非致死性卒中、全因死亡、心血管疾病原因死亡、心衰住院或死亡,研究结果强化降压组每年主要复合心血管时间为1.87%，标准降压组为2.09%，无显著性差异，相比标准降压组，强化降压组卒中发病率显著降低（0.32%每年vs0.53%每年，P=0.01）,SPS3研究：高血压合并卒中患者的降压治疗，发现SBP降到130mmHg以下与140mmHg以下无差异，因此对脑灌注不良患者，不主张继续降低血压。INVEST研究：合并冠心病患者SBP降到110mmHg以下死亡率会增加。ONTARGET研究中，高危心血管疾病患者SBP降到120mmHg以下，心肌梗死风险增加。,无糖尿病高危高血压患者更低的降压目标（如120mmHg）比标准降压目标能否进一步降低临床事件？,在2010年11月到2013年3月间入选了9361名参与者，计划随访5年，2015年8月20日提前终止，平均随访3.26年。,2015年9月11日，美国国立卫生研究院(NIH)官网宣布提前终止SPRINT研究！,该研究由美国国家心肺血液研究所（NHLBI)发起，由美国糖尿病消化肾病学会、美国神经病学和中风学会、美国老年学会共同主办。是迄今为止美国最大的高血压临床研究项目。强化降压目标(收缩压降至120mmHg)与传统降压目标（收缩压降至140mmHg）相比，可使患者复合终点事件发生率比标准降压组低25%、全因死亡率降低27%、心血管死亡率降低43%。2015年8月20日，心血管事件经数据分析后主要终点连续两个时间点超出监督边界，试验提前终止。计划随访5年，截止2015年8月20日平均随访3.26年。,SPRINT Study Research Group, Clin Trials. 2014 Oct;11(5):532-46.,主要目标：旨在验证强化降压策略是否有更多心血管获益，即强化降压至更低的血压目标(120mmHg)是否比降压至目前推荐的血压目标(140mmHg)更多降低心血管事件的发生,多中心、随机、对照试验纳入9361例高血压患者，来自全美和波多黎100多个临床中心。受试者随机分配至收缩血压治疗控制标准低于120mmHg（强化降压组）和低于140mmHg（标准降压组），两组患者分别服用三种和两种降压药物。固定随访为，前三月每月随访一次，此后每三月随访一次。,SPRINT研究入组标准:,年龄50周岁收缩压在130-180mmHg之间具有至少1项风险：(a)临床或亚临床非中风性心血管疾病(b)慢性肾病(排除多囊肾)、估计肾小球滤过率（eGFR）为20-60ml每1.73m2体表面积（应用调整的4变量肾病方程计算）(c)Framingham10年心血管疾病风险率15%(d)年龄75周岁,卒中糖尿病充血性心力衰竭(有症状或射血分数35%)蛋白尿1g/d慢性肾脏病： eGFR 20 mL/min/1.73m2 (MDRD)具有显著不依从特征的患者,SPRINT研究排除标准:,主要研究终点,一级复合终点包括：心肌梗死心力衰竭卒中急性冠脉综合征心血管死亡,主要二级终点包括：总死亡CKD的进展痴呆认知障碍核磁共振检测到白质病变,其他分析：血压达标率、不良事件、生活质量、医疗成本、各种实验室化验：空腹血糖,血脂,SPRINT Study Research Group, Clin Trials. 2014 Oct;11(5):532-46.,研究分组及干预方案,强化降压组 (N=4,678)：SBP120mmHg起始给予2-3种降压药*，联合使用噻嗪类利尿剂*，和/或ACEI/ARB，和/或CCB,随机分组 (N=9,361),标准降压组 (N=4,683)：SBP140mmHg给予研究药物，包括利尿剂、ACEI、ARB、CCB、受体阻滞剂等,参与者前3个月每月随访1次，以后每3个月随访1次。,若SBP 120 mmHg，则增加药物剂量或继续加用另一种降压药，直至SBP120mmHg,以收缩压135-139mmHg为调整目标，单次随访收缩压低于130mmHg或连续两次随访收缩压低于135mmHg时减少药物剂量。,主要终点结果,1年随访时，强化降压组的平均收缩压达到121.4 mmHg，标准降压组的收缩压为136.2 mmHg。在整个研究期间，两组的平均收缩压分别为121.5 mmHg、134.6 mmHg。研究期间，强化降压组、标准降压组分别平均使用2.8种、1.8种抗高血压药物治疗。,强化降压组的复合终点事件发生率比标准降压组低25%（每年1.65% vs. 2.19%，P75岁人群）高危高血压患者，降压目标为SBP60 mmHg。将患者随机分为LCZ696组（200 mg qd）和奥美沙坦组（20 mg qd），治疗4周；随后滴定到双倍剂量，治疗8周。若患者的血压未得到充分控制，则12-24周可加用其他降压药物。奥美沙坦组患者加用药物的比例高于LCZ696组（47% vs 32%）。主要终点为12周时患者中心动脉收缩压（CASP）较基线水平的下降幅度；次要终点为中心主动脉脉压（CPP）、24h动态肱动脉和中心收缩压（SBP）变化。,12周后，与奥美沙坦组相比，LCZ696组中心动脉收缩压（CASP）进一步下降了3.77 mmHg（P=0.01），中心主动脉脉压（CPP）进一步下降了2.4 mmHg（P=0.012）。两组肱动脉SBP和中心SBP均显著下降，而LCZ696组肱动脉SBP进一步下降4.1 mmHg，中心SBP进一步下降3.3 mmHg（P值均0.001）。夜间血压下降更明显。,与ARB类药物奥美沙坦相比，血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂LCZ696（缬沙坦/sacubitril）可显著降低老年高血压患者的血压和脉压水平。,小 结,1.SPRINT研究：不伴糖尿病、卒