不孕症的治疗

从肝肾入手辨证论治不孕症,近几年，不孕症发病率逐年升高，国外发生率为10%25%，国内报道为10%15%。不孕严重困扰了一些家庭的和睦和社会的稳定，孩子对家庭和社会是很重要的方面，因此诊治不孕症是妇产科工作者应尽的社会义务和责任。对于不孕症的治疗，中医重视肝肾功能的调节，通过调理肝肾，促进受孕，并于孕后积极安胎。,摘 要,1.中医治疗不孕症之主要治则,滋阴壮阳，益肾填精 疏肝养肝，理气活血,中医认为治疗不孕症应当首先责之于肾，肾虚在不孕症的诸多病因中占主导地位，所以在不孕症的治疗中，应注重滋阴壮阳，益肾填精。,滋阴壮阳，益肾填精,肾主生殖，肾-天癸-冲任-子宫生殖轴是女性生殖轴。肾主生殖主要由肾气和肾精来实现。 肾气是女性生理活动的根本，“肾气虚，肾精不能化气以养身形”。受孕的首要条件是肾气盛，傅青主女科妊娠云：“夫妇人受妊，本于肾气之旺也”，医学衷中参西录治女科学云：“男女生育皆赖肾气作强肾旺自能萌胎也。” 肾藏精，精是生殖所需的原始物质。灵枢决气谓：“两神相搏，合而成形，常先身生，是谓精。”,肾为天癸之源，冲任之本，肾气盛，则“天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子”。 肾为气血之根，冯氏锦囊秘录云：“气之根，肾中之真阳也；血之根，肾中之真阴也。” 肾与胞宫相系，素问奇病论云：“胞脉者，系于肾”。 肾与脑髓相通，肾主骨生髓通脑，脑为元神之府，主宰人体的一切生命活动。,肾主生殖肾为天癸之源肾为冲任之本肾为气血之根肾与胞宫相系肾与脑髓相通,肾在妊娠过程中发挥主导作用,肾气虚：肾气虚，则冲任虚衰，冲任不能相资，不能摄精成孕，则可致不孕症。肾阳虚：肾阳虚弱，命门火衰，冲任不足，胞宫失于温煦，宫寒不能摄精成孕。如宋赵佶圣济总录妇人无子云：“所以无子者，冲任不足，肾气虚寒故也。”或有经期摄生不慎，当风受寒，寒湿之邪入里，损伤肾阳，客于胞中，子宫寒冷不能摄精成孕。肾阴虚：肾阴不足，冲任失滋，子宫干涩不能摄精成孕。如格致余论云：“阳精之施也，阴血能摄之，精成其子，血成其胞，胎孕乃成。今妇人中无子者，率由血少不足以摄精也。”或有肾阴不足，阴虚火旺，不能摄精成孕。如女科经纶嗣育门引朱丹溪语：“女人无子者，冲任脉中伏热也，其原必起于真阴不足，真阴不足则阳胜而内热，内热则荣血枯。”,疏肝养肝，理气活血,在临床观察中，发现不孕症患者多有肝的调节功能失调的表现，尤以肝郁多见，有研究表明原发性不孕患者中，肝郁证占51.7%，所占比例最高 。在治疗中，中医常用疏肝理气，养血和肝之法，兼有血瘀证表现者，酌情加以活血化瘀之法。,清吴谦医宗金鉴产科心法中指出：“妇人以调经为主，其外肝经之病最多。另有女科方法，和肝养血为先。”强调了肝在女子生理中的重要作用。肝藏血，妇人以血为根本，有“肝司血海”、“女子以肝为先天”之说，为女性维持正常的生理功能提供物质基础。肝主疏泄，调畅气机，具有贮藏血液和调节血液流量的生理功能。,若肝郁气滞，以致冲任不能相资，不能摄精成孕，正如明张介宾景岳全书妇人规子嗣云：“产育由于气血，气血由于情怀，情怀不畅则冲任不充，冲任不充则胎孕不受。”另外，气滞则血瘀，瘀阻冲任、胞宫，亦可导致不孕。,2.分期辩证论治不孕症,孕前助孕治疗,孕后积极安胎,肾气虚证：,证见婚久不孕，月经不调或停闭，经量或多或少，色黯，头晕耳鸣，腰酸膝软，精神疲倦，小便清长，舌淡，苔薄，脉沉细，两尺尤甚。常选用山药、菟丝子、黄芪、党参、白术等。兼有腰酸膝软者，加杜仲、续断等强筋骨。,肾阳虚证：,证见婚久不孕，月经后期，量少色暗，甚则闭经，平时白带量多，清稀如水，腰痛如折，腹冷肢寒，性欲淡漠，小便频数或不禁，夜尿多，面色晦暗，舌淡，苔白滑，脉沉细或迟或沉迟无力。常用鹿角胶、淫羊藿、巴戟天、仙茅、菟丝子等。夜尿多者，加益智仁以益肾固尿。腹冷肢寒，带下清稀者，加艾叶、炮姜、乌药等以暖宫散寒。,肾阴虚证,证见婚久不孕，月经愆期，量少，色较鲜红，或行经时间延长，甚或崩中漏下不止，形体消瘦，头晕耳鸣，腰酸腿软，五心烦热，失眠多梦，眼花心悸，皮肤不润，面色萎黄，舌质稍红，苔少，脉沉细数。常选用山药、枸杞子、旱莲、女贞子、鳖甲、山茱萸等，佐以熟地、当归、阿胶等补血之品。月经量多或漏下不止者，酌情加大蓟、小蓟、地榆、侧柏叶等止血药。失眠多梦者，加远志、酸枣仁、五味子以交通心肾，宁心安神。,肝郁证,证见婚久不孕，月经先后不定期，经量多少不一，或经来腹痛；或经前烦躁易怒，胸胁乳房胀痛，精神抑郁，善太息；若有血瘀者，经色紫黯，有血块，块下痛减。舌黯红或舌边有瘀斑，脉弦细或细涩。洪师常选用柴胡、香附、枳壳、川楝子等疏肝理气药，以及川芎、延胡索、牛膝、桃仁、红花、郁金、三棱、莪术、王不留行、鸡血藤等活血通络之品，配以白芍养血敛阴，柔肝止痛，平抑肝阳。经行量多，或淋漓不净者，加五灵脂、蒲黄、茜草等。经行量少者，加泽兰等。,大生要旨：“凡妇人一月行经一度，必有一日氤氲之候，于一时辰间此的候也，于此时顺而施之，则成胎矣。”,此“氤氲”、“的候”即相当于现代医学的排卵期。指导患者此时交合，提高受孕机率。,孕后积极安胎,对于孕后仍有肝肾失调征象，或有反复流产病史的患者，仍需调理肝肾，进行安胎治疗，预防流产。常选用菟丝子、桑寄生、鹿角胶、狗脊等补肝肾、益精血、固冲任之品。腰背酸痛者，选加续断、杜仲等补肝肾，强筋骨；血虚甚者加当归、阿胶等补血；阴虚内热者加麦冬、山药以养阴生津，黄芩清热安胎；呕吐严重者，加白术以补气健脾，促进水谷运化以养胎，砂仁行气和中而止呕安胎，苏梗宽胸利膈顺气。一般调治至孕三个月为宜，反复自然流产者应超过以往流产时间。若出现阴道流血，腹痛等流产先兆，应及时入院治疗。,典型病例,患者李某，女，31岁。结婚5年，夫妻同居，未避孕而至今未孕。平素月经先后不定期，经量或多或少，色黯，无血块，无痛经，经前乳房胀痛，情绪烦躁，带下量少。月经周期22-38天，经期3-4天。曾行输卵管照影提示输卵管通畅；夫妇抗精子抗体阴性；其丈夫行精液常规检查未见明显异常。查舌质淡黯，苔白，脉沉弱。行妇科检查未见明显异常。,诊断：不孕症（肝气郁滞型）。治则：疏肝解郁，调经。方药：,柴胡15g， 川芎15g， 枳壳15g， 陈皮15g， 香附15g， 赤芍20g， 青皮15g， 郁金15g， 瓜蒌25g， 桃仁15g， 红花15g， 牛膝15g， 青蒿15g， 女贞子20g， 淫羊藿15g，菟丝子15g,嘱其在月经周期第21日始煎服，服至月经来潮。,4个月后复诊，月经周期基本调至正常，量中等，色红，经前无明显不适。查舌脉同前。因月经期、量、色、质基本调至正常，经期伴随症状缓解，故给予助孕治疗。,方药：,仙茅15g， 续断20g， 白芍25g， 香附15g， 砂仁15g， 甲珠15g， 通草15g， 淫羊藿15g，菟丝子15g，川楝子15g， 巴戟天10g ，延胡索15g ，路路通15g,嘱