脑内微出血在脑血管病中的临床意义

脑内微出血在脑血管病中的临床意义,赵 忠 新神经内科集体学习讨论主题发言,脑微出血定义,脑内微出血(intracerebral microbleeds, IMBs)病理上是脑内微小血管病变所致的微小出血是一种脑实质的亚临床损害,脑微出血检查手段,传统的MRI在诊断脑内出血时不如CT敏感，但MRI技术中梯度回波(GE)T2*加权像（Gradient-echo T2*-weighted，GRE-T2*）对检测脑出血甚至微小出血后的残余痕迹有很高的敏感性含铁血黄素的沉积,在出血后很多年还存留在巨噬细胞内MRI GE能够检测出脑实质内毫米级大小的顺磁性出血产物(含铁血黄素),MRI梯度回波(GE)阳性的机制,因为含铁血黄素的残余储留在先前出血灶的部位, 所以GE序列能对个体新近和陈旧性出血作出可靠判定磁共振GE信号的衰减是由于含铁血黄素引起的,含铁血黄素是出血后的分解产物,它能引起磁敏感性诱导的驰豫,从而导致T2*信号的丢失.运用这一技术,脑内可见的出血性损伤的数目增加这对与脑出血或缺血性卒中的诊断和治疗有帮助,脑微出血MRI特征,在临床上使用GE MRI后,大脑微出血第一次得以描述. 脑微出血MRI GRE-T2*特征:表现为性质均一、斑点状低信号或信号缺失大小:直径2mm-5mm 圆形病灶由于MR在所谓的损伤区边界信号的”开花效应”,微出血在GE序列上要比组织实际的损伤更大一些,脑微出血MRI特征,IMBs常常与脑白质改变，即白质疏松并存，并且IMBs的发生率和数目与白质疏松的严重程度呈正相关注意排除:苍白球钙化、MCA远端及分支的血管流空效应、软脑膜的铁沉积和非出血性皮质下软化灶、动脉硬化斑块或急性血栓引起的信号缺失,脑微出血(MRI梯度回波序列),脑微出血(MRI梯度回波序列),脑微出血(MRI梯度回波序列),脑微出血(MRI梯度回波序列),IMBs的发生率,脑出血病人：33% - 80%脑梗死病人：21% - 26% 腔隙性脑梗死病人：25% - 62% CADASIL病人：25% - 69%周围动脉阻塞性疾病病人：13%心肌梗死病人：4%健康老年人：5% - 6.4%,IMBs在脑内的分布,由高到低依次为：丘脑 基底节 皮质-皮质下区域 幕下区域,腔隙性梗死微出血发生、分布及其与脑白质改变程度关系,2002年1月2002年10月82例腔隙性脑梗死患者MRI-T1、T2：腔隙性梗死数目和脑白质改变程度GRE-T2*：IMBs的部位、数目SPSS：统计分析范玉华，黄家星等. 中国神经精神疾病杂志，2003，（4），234-237,结 果,MBs的发生率：26%（22/82）分布：,82例LACI患者的一般情况,结 果,MBs数目与腔隙性脑梗死数目呈正相关,结果,脑白质改变严重程度与腔隙性脑梗死数目正相关,结果,MBs数目与脑白质改变严重程度呈线性正相关 r=0.522, p0.0001,结论,MBs数目、脑白质改变的严重程度和腔隙性脑梗死数目之间存在量化的相关性提示三者可能有着共同的病变基础如：不同程度的微血管病变,病理学改变,病理学资料并不很多，但结果均一致：含铁血黄素沉积或吞噬有含铁血黄素的单核细胞大小从直径2mm到5mm，最大不超过10mm多位于直径小于200um的血管周围多伴随有脑白质疏松,病理学改变,CADASIL病人：大小从2mm到10mm，分布于白质、基底节区、脑桥和视神经血管淀粉样变（CAA）的病人： IMBs常见、大小从2mm到5mm，且局限于脑叶区域,危险因素和发生机制,高血压：病理学研究发现IMBs多位于一些动脉硬化的小动脉或微动脉瘤的周围推测高血压导致的微小血管病变在IMBs的发生中起重要作用 奥地利卒中预防研究中发现舒张压和收缩压均与IMBs的发生有关,危险因素和发生机制,但也发现IMBs病人中有10.3% - 41.8%血压正常 血管淀粉样变性(CAA)七十年代中期开始报道老年人脑叶出血与脑内和脑膜中等血管上的淀粉沉积有密切关系脑内淀粉样血管病已被公认为是引起原发性颅内出血的主要病因，尤其在老年和血压正常的人群中中多发淀粉(4200Da蛋白质)渗透到血管壁内，替代平滑肌细胞，使血管壁变脆随着血管壁的结构改变，可以形成血管夹层或微动脉瘤，并出现纤维素样坏死，引起出血,危险因素和发生机制,淀粉样血管病常累及皮层及软脑膜血管，特征性地不累及基底节、丘脑、脑干和小脑血管引发的出血几乎都发生在皮质和皮质下白质，并且病变部位经常含有蛛网膜下腔血管成分最好发的部位是额叶和顶叶，最不易发生的部位是颞叶和枕叶。这些特点对于鉴别淀粉样血管病和高血压脑出血引发的脑出血有重要意义，后者常发生在脑内深部的灰质结构,危险因素和发生机制,NOTCH3基因在一项CADASIL病人研究中，发现IMBs与血管性危险因素如高血压、糖尿病无关，却与年龄、抗血小板药物应用、腔隙数目和Notch3基因Arg153Cys突变有关当调整年龄后，仅有Notch3基因Arg153Cys突变与IMBs显著相关。作者认为Notch3基因突变是IMBs的独立危险因素之一,临床意义,高血压脑出血病人再出血高血压脑出血病人约5.4%再次出血，部位往往与第一次不同 再出血的危险与控制高血压有关，但有无其他更直接的证据可以预测再次脑出血的危险性和部位呢？,Greenberg 等的研究发现，IMBs数目较多的病人，再出血的可能性更大，而且再出血的部位更可能是位于IMBs集中的部位Greenberg SM，et al. Neurology, 1999, 53(5): 1135-1138,临床意义,脑梗死病人自发出血性转化 Hemorrhagic Transformation of InfarctNighoghossian等研究发现100例脑梗死病人中28例（28%）发生出血性转化，其中10例存在IMBs经Logistic回归分析证实IMBs是出血性转化的独立危险因素认为IMBs将成为临床医生判断脑梗死后出血性转化的有价值的新指标Nighoghossian N, Stroke, 2002, 33(3): 735-742,43岁，女性，突发左侧中度瘫痪A 发病2小时15分时的头颅CT： 示右侧大脑中动脉区域缺血的 早期征象 （右侧豆状核密度 降低）B 发病2小时30分时的梯度回波 T2*（GRE-T2*）：示右侧豆状 核有一信号缺失，即IMBs C 发病17小时的GRE-T2*：示豆 纹动脉区域内一片状信号缺 失，提示灶性出血D 发病17小时10分钟时的CT：示 豆状核区的脑出血,临床意义,脑梗死病人溶栓后脑出血并发症Kidwell 等研究发现，在41例接受溶栓治疗的病人中5例有IMBs者发生症状性出血性转化1例36例无IMBs的中发生症状性出血4例唯一1例出血发生于梗死范围之外者，是存在IMBs的，且出血的部位就是原有IMBs的部位Kidwell CS, Storke, 2002, 33(1): 9598,96岁，女性，因右侧MCA闭塞行动脉内溶栓治疗A 溶栓治疗前的CT：未发现新或陈旧的出 血，右侧MCA区域也未见低密度 B 溶栓治疗前的DWI：示右侧MCA区域信号 增高，提示缺血C 溶栓治疗前的SWI： 示左侧脑室前角旁 有一小灶低密度，提示陈旧的MBsD 溶栓治疗前的GRE-T2*：示对应部位的 MBsE 溶栓治疗后的CT：示原有MBs的部位高密 度灶，新的脑出血F 溶栓治疗后的DWI：示MCA区域脑梗死G 溶栓治疗后的SWI：示与CT部位一致的新 的低信号，新的脑出血,临床意义,脑梗死病人二级预防过程中的脑出血缺血性卒中二级预防应用抗凝和抗血小板药物的过程中，脑出血的发生是人们非常关注的问题许多研究认为IMBs可能是一项新的危险因素和预测指标,Asymptomatic microbleeds as a risk factor for aspirin-associated intracerebral hemorrhages,KS Wong, Chan YL. Liu JY. Gao S. Lam WW. Neurology. 2003， 60(3): 511-513,病例选择：21例阿司匹林相关脑出血病人 21例性别、年龄、血压与上述病人匹 配的应用阿司匹林但无脑出血的病人影像学检查：GRE-T2*：MBs的数目、部位 CT：脑出血统计学分析：SPSS10.0,GRE-T2*示左侧基底节区症状性脑出血和其它部位多发的MBs,Infarct,Hemorrhage,Cerebral microbleeds as a risk factor for subsequent intracerebral hemorrhages among patients with acute ischemic stroke,YH Fan, V Mok, WWM Lam, KS Wong. Stroke, 2003, (in press),研究背景,MRI-GRE-T2*加权相发现的MBs被认为是严重微小动脉病变的证据，有进一步发生出血的可能,研究背景2,关于其临床意义，尚缺乏前瞻性研究的资料本研究旨在探讨MBs的存在是否为急性缺血性中风患者随后发生脑出血的危险因素,方法,病例收集：前瞻性收集急性缺血性卒中，记录患 者的临床特点，包括性别、年龄、既 往病史以及卒中的严重程度等GRE-T2*：明确MBs的存在和数目随访：观察卒中、其他血管性事件和死亡的发生 情况,结果,连续收集121急性脑梗死患者，平均年龄 67.9610.97岁其中43例(35.5%)存在MBs随访时间平均为27.15+11.68月，共有16 位患者复发卒中,121例患者的临床特点,*存在MBs的患者舒张压偏高，且有着较多的既往中风病史# Fishers 精确概率计算法,结果,有无MBs的患者比较，脑梗死的复发并无差别 (分别为5 例和 6例，p = 0.841)；但是随访过程中，分别有4例（9.3%，4/43）和1例（1.3%，1/78）患者发生脑出血 (p=0.053)5例发生脑出血的患者，其中3例应用阿司匹林治疗，另外两例应用抗凝治疗2例脑出血发生于入组时原有无症状MBs的部位,Baseline Later,结论,MBs可能是缺血性卒中患者发病后发生脑出血的危险因素,Fan et al, Stroke 2003,A 72-year-old lady was admitted to the Prince of Wales Hospital in Hong Kong because of sudden onset of severe headache and collapse on 29th January 2003.She had a history of chronic hypertension and was hospitalized 3 months ago in another hospital with an ischaemic stroke.Aspirin,Oct 92,Jan 03,A 87-year-old man with chonric hypertension for more than 15 years was admitted to the Prince of Wales Hospital because of acute ischaemic stroke with left hemiparesis in July 2002. Computerized tomography brain showed periventricular lucency, old infarct over basal ganglia and left occipital lobe. Aspirin,DWI,T2,GRE,Jul 02,Feb 03,临床意义,CADASIL病人CADASIL病人中存在IMBs可能提示有很高的脑出血危险应用抗凝或抗血小板药物治疗有IMBs的CADSIL病人时，应高度警惕脑出血的发生,总 结,大脑微出血发生率：在健康人群中是最低在缺血性卒中中等在出血性卒中最高MRI上发现的微出血不再被认为是偶然的脑微出血是潜在的小血