《胰腺疾病外科治疗》PPT课件

胰腺疾病外科治疗 外科教研室 解剖概要 急性胰腺炎 AcutePancreatitis 一 概述 急性胰腺炎是胰腺及其周围组织被胰腺分泌的消化酶自身消化引起的急性化学炎症 轻型易于治疗 重型病情凶险 病死率高 是目前外科急腹症中最棘手的疾病之一 本病属于中医学 心胃痛 腹痛 结胸 等范畴 二 中医病因病机 1 饮食不节 暴饮暴食2 蚘虫窜扰肝胆之道3 感受六淫之邪4 内伤七情 二 中医病因病机 以上诸因可致肝郁气滞 湿热蕴结 腑气升降失常而现腹痛 呕吐 甚则发热 黄疸 部分病人可演变成气血暴脱 或热深厥深 或血热结块 或热迫胃络等重证危及生命 三 西医病因 1 胰腺的组织结构及正常生理A细胞胰高血糖素内分泌部 胰岛 B细胞胰岛素D细胞生长抑素胰腺外分泌部 胰腺总重量的98 胰液 三 西医病因 胰液pH 8 0 8 3 每日量 1 0 1 5L 组成 水 电解质和蛋白质 消化酶 胰液的各种消化酶 1 蛋白水解酶胰蛋白酶原 胰糜蛋白酶原 弹性蛋白酶原 羧基肽酶A原 羧基肽酶B原2 碳水化合物水解酶 淀粉酶3 脂肪水解酶脂肪酶 磷脂酶 胆固醇脂酶4 核酸水解酶核糖核酸酶 脱氧核糖核酸酶 胰液的分泌 盐酸 蛋白质分解产物 脂酸钠等的刺激使小肠粘膜释放促胰液素胆囊收缩素 CCK 促胰液素 CCK是促进胰液分泌的两个主要的因素 胰液的分泌管道 图 正常情况下 胰液不会发生自身消化 因为 胰腺内除淀粉酶 脂肪酶及核糖核酸酶为活性酶外 其余均以酶原形式存在 并且与细胞质是隔离的 同时血清中存在胰酶抑制物 胰酶原进入十二指肠后 受肠激酶及胆汁的作用形成活性胰酶 进而消化食物 一旦胰酶在胰腺内被激活 即对胰腺本身起消化作用 其中以胰蛋白酶作用为最强 胰蛋白酶可以激活大量其他胰酶包括其本身 进而引起胰腺组织的水肿 充血 出血甚至坏死 三 西医病因 1 胆道系统疾病2 胰管阻塞3 十二指肠疾病4 感染5 酒精6 机械及化学性刺激 四 病理 1 急性水肿型 90 胰腺肿大 颜色苍白 质地坚硬 镜下可见间质水肿 充血和炎性细胞浸润 实质细胞变化不大 2 急性出血坏死型坏死区颜色灰黑 可液化形成囊肿 囊肿破溃形成腹膜炎 或被纤维组织包绕 炎症消退后即为假性囊肿 弹力纤维破坏 血管破裂则引起出血 五 临床表现 1 腹痛部位 多位于中上腹 也可位于左右上腹部 并向腰背部放射 性质 刺痛 钝痛或刀割样痛 呈持续性 可有阵发性加剧 缓解方式 前倾坐位或屈膝卧位可部分减轻疼痛 五 临床表现 2 恶心 呕吐吐出食物或胆汁 少数可吐出蛔虫 呕吐并不能使疼痛缓解 五 临床表现 3 发热中等度以上发热 持续3 5天 持续发热不退或逐日升高应怀疑有继发感染 如胰腺脓肿或胆管感染 五 临床表现 4 黄疸应考虑合并胆管结石 后期出现黄疸应考虑并发胰腺脓肿或假囊肿形成压迫胆总管所致 或由于继发肝细胞损害所致 五 临床表现 5 低血压或休克提示出血坏死性胰腺炎 产生休克的原因可能是血浆渗入腹膜 呕吐丢失体液 内出血以及周围血管扩张和血管通透性增加 五 临床表现 体征1 发热多为低 中度发热 2 休克表现如血压低 脉搏细速 四肢冷等 3 上腹部压痛 反跳痛 腹部胀气 肠呜音减弱 出血坏死型腹膜炎体征明显 并可引起胰源性腹水 4 黄疸 腰部皮肤出现蓝 绿 棕色斑 Grey Turner 及脐部皮肤蓝色改变 Cullen征 见于出血坏死型 五 临床表现 常见并发症出血坏死型者常有并发症出现 如败血症常与胰腺脓肿 肾功能衰竭 六 诊断 一 病史与体检发病前暴饮 暴食或高脂餐史 有些病人既往有胆石症发作史 突发上腹疼痛 上腹有压痛 肌紧张 反跳痛 六 诊断 二 其他检查1 胰酶测定血清淀粉酶在发病6小时开始升高 24小时达高峰 用Somogyi法测定 正常值40 180单位 超过上限3倍有临床意义 尿淀粉酶升高稍迟但持续时间比血清淀粉酶长 六 诊断 2 B超发现胰腺水肿和胰周液体的积聚 还可了解胆囊 胆管情况 3 CT检查重要方法 了解胰腺外形 大小 密度 被膜和周围的关系 可判断是否发生坏死 是否合并肝胆道病变 六 诊断 鉴别诊断1 穿孔性溃疡有典型的溃疡病史 腹痛突然加剧 腹肌强直 X线透视眼下有游离气体 2 胆石病与急性胆囊炎典型病例为右上腹疼痛 伴黄疽 可有发热 查体右上腹有明显压痛 肌紧张及反跳痛 莫菲征阳性 B超及X线胆系造影可明确诊断 六 诊断 鉴别诊断3 急性肠梗阻腹痛为阵发性 腹胀 肠鸣音亢进 并有气过水声 腹部X线平片可见气液平面 4 心绞痛和心肌梗死有时疼痛可限于上腹部 酷似急性胰腺炎 但心电图显示心肌缺血或心肌梗死图像 血清酶如CPK GOT LDH在心肌梗死时升高 以及肌钙蛋白阳性而血 尿淀粉酶正常 六 诊断 并发症水电解质 酸碱失衡 低血容量性休克 甚则器官衰竭 局部可出现胰腺坏死 胰腺脓肿 胰腺假性囊肿 七 治疗 急性胰腺炎由于病情急 变化快 需要给予迅速 积极 有效的治疗措施 应采取中西医结合治疗 七 治疗 内治法 本病早期多为气滞 正盛邪轻 中期湿 热 瘀兼夹 正盛邪实 晚期瘀热或痰热之邪内陷 又耗阴伤阳 正虚邪实 证多虚实夹杂 七 治疗 内治法 治疗总以理气通滞 清里攻下为主 兼以调理脏腑功能为原则 七 治疗 辨证论治 1 肝郁气滞上腹胀痛 痛及两胁 时发时止 恶心 呕吐苦黄水 口苦 暧气 大便秘结 或低热 舌红苔薄黄 脉弦 治法 疏肝理气 方药 小柴胡汤加减 七 治疗 辨证论治 2 肝胆湿热腹胀痛痞满 身热不扬 午后热甚 纳呆呕恶 肢体沉重 或发黄疽 大便不爽或干结 舌红苔黄厚腻 脉滑数 治法 清肝利胆 通腑泻下 方药 茵陈蒿汤合龙胆泻肝汤加减 七 治疗 辨证论治 3 脾胃实热腹胀痞满 疼痛剧烈 发热 口苦咽于 小便短赤 大便燥结不通 舌红苔黄燥 脉滑数或弦数 治法 清热攻下 行气开结 方药 大承气汤合大柴胡汤加减 七 治疗 辨证论治 4 瘀热互结腹部刺痛拒按 痛有定处 或有包块 或皮肤青紫有瘀斑 发热夜甚 口干不渴 小便短赤 大便燥结 舌质红或有瘀斑 脉弦数或涩 治法 清热泻火 祛瘀通腑 方药 泻心汤合隔下逐瘀汤加减 七 治疗 辨证论治 5 腑闭血瘀脘腹疼痛如锥如割 呕吐剧烈 高热不退 或兼黄疸 腹水 小便如茶 大便秘结 舌质绛或紫 苔黄燥或灰黑 脉弦数而微涩 治法 清热通腑 活血导滞 方药 大陷胸汤合失笑散加味 七 治疗 西医内科治疗 1 抑制胰腺分泌 1 禁食 胃肠减压 2 药物善得定 生长抑素 50 100微克 皮下注射 每8小时1次 连续5 7天 七 治疗 西医内科治疗 2 镇痛解痉剂疼痛为本病的主要症状 疼痛剧烈甚至可影响心功能 因而必需积极处理 一般止痛药无效时可用杜冷丁50 100mg肌肉注射 每4 6小时一次 或用吗啡注射 每次10mg 但均需并用阿托品以防Oddi括约肌痉挛 七 治疗 西医内科治疗 3 补液和纠正水电解质 酸碱失衡 有低蛋白血症时 应补充白蛋白和血浆 七 治疗 西医内科治疗 4 抗生素应用 感染的发生率与胰腺的坏死程度成正比 以广谱抗生素为佳 并兼顾厌氧菌 胆汁及胰腺组织移行度高 腹腔内浓度高的药物效果更好 可予复达欣或先锋铋等 并同时用甲硝唑 七 治疗 西医内科治疗 5 营养支持尤适用于重症胰腺炎 七 治疗 手术选择时机 应遵循 个体化 原则和与病程发展相适应的原则 病后1周内应严格掌握手术指征 尽可能避免在此期手术 有明确手术指征者 要争取在病程发展进人严重或不可逆阶段之前适时手术 七 治疗 手术选择时机 并阻塞性黄疸 胰周积脓或弥漫性化脓性腹膜炎应及时手术 加强围手术期处理 强调术前至少给予24小时积极有效支持治疗 避免在入院12小时内急症手术 病例 慢性胰腺炎 概念 慢性胰腺炎 chronicpancreatitis 又称慢性复发性胰腺炎 是由于急性胰腺炎反复发作造成的一种胰腺慢性进行性损害的疾病 属于中医学 胃脘痛 腹痛 胁痛 等范畴 临床表现 腹痛是最常见的症状 约1 3病人有胰岛素依赖性糖尿病 1 4病人有脂肪泻 腹痛 体重下降 糖尿病和脂肪泻称之为慢性胰腺炎的四联症 治疗 强调个体化治疗 多采取中西医结合保守治疗 非手术疗法 1 辨证论治 1 肝郁脾虚治宜疏肝健脾 活血化瘀 方选四逆散合异功散加减 2 脾胃虚弱治宜健脾益气 消食化湿 方选参苓白术散 西药治疗 主要目的在于控制腹痛 用止痛药对症治疗 饮食疗法戒酒 少食多餐 高蛋白 高维生素 低脂饮食 手术治疗 对于反复发作的慢性胰腺炎 药物治疗不能缓解症状 或疑伴有胰腺恶变者 可考虑行手术治疗 胰腺囊肿 胰腺假囊肿 pancreaticpseudocyst 是急慢性胰腺炎的并发症 少数是由外伤或其他原因引起 胰腺假囊肿的形成是由于胰管破裂 胰液流出积在网膜内 刺激周围组织及器管的腹膜形成纤维包膜 但无上皮细胞 故称为假囊肿 本病属于中医学 胃脘痛 胁痛 积聚 等范畴 诊断 有胰腺炎或上腹部外伤史 结合B超 CT检查可明确诊断 治疗 参考胰腺炎非手术疗法内容 原则上先采取保守疗法 若经过 个月的治疗观察未见消失 或囊肿 6cm 临床症状仍较明显 可考虑手术治疗 胰腺癌及壶腹部癌 胰腺癌 carcinomaofpancreas 占全身癌肿总数的1 2 近年来国内外的发病率均有增长趋势 壶腹部癌是指胆总管下段和十二指乳头的恶性肿瘤 合称为壶腹周围癌属于中医学 黄疸 症瘕 胁痛 等范畴 病因病理 中医认为该病的发生与以下几点有关 饮食不洁 情志不遂 劳伤过度 邪毒内蕴 现代医学认为 胰腺癌是由多因素的反复作用所致 高蛋白饮食可能与胰腺癌的发病有关 流行病学调查也有证据支持上述观点原发性胰腺癌可发生在胰腺的任何部位 但以头部为最多见 约占3 4 而位于胰体 尾部者仅占1 4