休克病人的监护

休克病人的监护,四川省人民医院EICU 王建东,,休克的概念,全身有效循环血量明显下降，引起组织器官灌注急剧减少，导致组织细胞缺氧及功能障碍的临床病理生理过程,,休克的分类,感染性休克低血容量性休克心源性休克过敏性休克,,休克的解读,全身有效循环血量明显下降，引起组织器官灌注急剧减少,,休克认识的进步,炎症及多器官功能障碍,组织缺氧,休克的微循环学说,低血压症候群,20世纪90年代,20世纪70年代,20世纪60年代Lillehei,19世纪Crile,,休克监护的进步,,休克的监护,一、临床的观察要点,,休克的监护,（1）意识状态 反映脑组织的灌注情况。 循环血量已够:神志清楚，反应良好。 有效循环血量不足：神志淡漠或烦躁，头昏，眼花，或从卧位改为坐位时晕厥。,,休克的监护,（2）肢体温度和色泽 反映末梢灌注情况 休克好转：四肢温暖，皮肤干燥，轻压指甲或口唇时，局部暂时性缺血呈苍白，松开时迅速转红润。 休克未纠正：四肢苍白湿冷，轻压指甲或口唇时，局部颜色呈苍白，松开时转红润缓慢。,,休克的监护,（3）血压 休克代偿期：可保持或高于正常 休克代偿期：血压逐渐下降，收缩压低于90mmHg，脉压小于20 mmHg 休克好转：血压回升，脉压增加,,休克的监护,（4）心率或脉率 休克指数：脉率/收缩期血压 正常：0.5 休克：大于1.0-1.5 休克严重：大于2.0,,休克的监护,（5）尿量 反映肾脏灌注指标，也可反映脏器血流灌注指标 休克好转：尿量稳定在30/h 肾血管收缩或血容量不足：尿量小于30/h，尿比重增加 肾灌注仍不足 ：血压正常，尿量仍少，尿比重高 急性肾功衰：血压正常，尿量仍少，尿比重低,,休克的监护,二、有创血压监测,,休克的监护,意义：器官组织灌注的一个极好的生理与临床指标。位置：压力点换能器置于背上10cm或胸壁厚度一半为零点位置（病人处于仰卧位）。,,休克的监护,通常较袖带压高2-8mmHg 危重患者较袖带压高10-30mmHg 严重血管收缩和低血容量时差异可达50-60mmHg,,休克的监护,三、中心静脉压监测（CVP）,,休克的监护,位置：颈内静脉或锁骨下静脉；通过Swan-Ganz导管；通过PiCCO导管。,,休克的监护,CVP是反映患者血容量状态的指标，需连续动态监测。 正常值：5-10cmH2O CVP小于5cmH2O：血容量不足 CVP大于15cmH2O：输液过多或心功能不全,,休克的监护,临床应用：通过负荷容量实验，观察CVP的改变，可判断患者的容量情况，对治疗具有指导意义。,,休克的监护,容量负荷试验：判断标准 每10分钟测定CVP CVP2mmhg 继续快速补液 CVP2-5mmhg暂停快速补液，等待10分 钟后再次评估 CVP5mmhg终止快速补液,,休克的监护,四、肺动脉嵌顿压（PAWP）,,休克的监护,肺动脉嵌顿压（PAWP）通过Swan-Ganz肺动脉漂浮导管监测，反映左心室前负荷水平的指标，较CVP更能准确反映机体容量状态。,,休克的监护,Swan-Ganz肺动脉漂浮导管,,休克的监护,Swan-Ganz肺动脉漂浮导管,血管入路的选择,,休克的监护,Swan-Ganz肺动脉漂浮导管可以常规测定的血流动力学参数 右房压 肺动脉压 肺毛细血管嵌顿压 心排血量 心率,,休克的监护,热稀释法测定心排血量,,休克的监护,肺动脉嵌顿压（PAWP） 正常值：8-15mmHg PAWP15mmHg：容量过多或伴左心功能不全，有发生肺水肿的危险,,休克的监护,四、脉搏指示持续心输出量监测（PiCCO）,,休克的监护,脉搏指示持续心输出量监测（PiCCO）主要指标：全心舒张末期容积GEDV胸腔内血容积ITBV血管外肺水EVLW,,Central venous catheter,Injectate temperature sensor housing PV4046,Arterial thermodilution catheter,Injectate temperature sensor cablePC80109,PULSION disposable pressure transducer PV8115,PCCI,AP,13.03 16.28 TB37.0,AP 140117 92(CVP) 5SVRI 2762PCCI 3.24HR 78SVI 42SVV 5%dPmx 1140(GEDI) 625,DPT Monitor cablePMK-206,Interface cablePC80150,Connection cableto bedside monitorPMK - XXX,AUX adaptercable PC81200,PiCCO技术原理,,PiCCO的技术原理,PiCCO技术由下列两种技术组成, 用于更有效地进行血流动力和容量治疗, 使大多数病人不必使用肺动脉导管:,,心输出量的测定: 经肺热稀释技术,中心静脉内注射指示剂后, 动脉导管尖端的热敏电阻测量温度下降的变化曲线通过分析热稀释曲线, 使用Stewart-Hamilton公式计算得出心输出量(CO),,心输出量的测定: 经肺热稀释技术,经肺热稀释测量只需要在中心静脉内注射冷( 8C)或室温(O表示机体不缺氧；（VO2）与氧需的差值65%， PvO240mmHg,,休克的监护,8.中心静脉（上腔静脉）血氧饱和度（SCVO2）70%,,休克的监护,七、器官氧代谢监测,,休克的监护,1.胃粘膜pH值（ pHi）：胃肠道粘膜和代谢情况，正常值7.35-7.45。 2.颈内静