小脑出血查房

一例小脑出血患者的护理查房,神经外科 2016.04.07,主要内容,小脑出血疾病相关知识,疾病概述,小脑出血是指小脑实质内的出血，与 高血压病有直接关系。约占脑出血10%，多位于一侧小脑半球齿状核及其附近。 易患因素：1、高血压，以收缩压升高尤为重要； 2、脾气急躁或情绪紧张，常见于生气、与人争吵后；3、吸烟、酗酒、食盐过多、体重过重； 4、过分疲劳，体力和脑力劳动过度，排便用力，运动。,乜全民, 张世明, 王中, 周幽心, 崔岗, 李向东, 徐峰, 周岱 - 中华神经外科杂志 2010年8期,症状体征,起病突然，数分钟内出现头痛、眩晕、频繁呕吐、枕部剧烈头痛和平衡障碍等，但无肢体瘫痪。病人意识清楚或轻度意识模糊，轻症表现一侧肢体笨拙、行动不稳、共济失调和眼球震颤。出血量大致第四脑室受压或血肿破入脑室引起梗阻性脑积水时，致颅内压迅速增高，甚至发生急性枕骨大孔疝，出现生命体征紊乱，严重可迅速死亡。,小脑位于大脑半球后方，覆盖在脑桥及延髓之上，横跨在中脑和延髓之间,小脑的功能,病理反射,诊断检查,头颅CT: 确认脑出血的首选检查方法头颅MRIDSA,治疗方案,病例介绍,一般资料,姓名：刘xx 性别:男 诊断 :小脑出血 高血压病年龄： 50岁 入院日期2016-0315 手术时间2016-0315 主诉： 突发头痛头晕伴恶心呕吐2小时现病史：患者2小时前无明显诱因下突感头晕头痛，伴恶心呕吐既往史：既往有高血压病史5年，否认糖尿病，冠心病，伤寒 结核 过敏史：否认食物药物过敏史个人史：出生并生长于原籍，否认水吸虫疫水接触史，饮酒20年戒酒5年家族史：家族主要成员体健，无特殊病史，无类似疾病者,体格检查,神志清，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm 对光反射灵敏，GCS15分，四肢肌力5，braden评分17分，跌倒坠床2分。 生命体征: T:36.2 P:105 次/分 R:19次/分 BP:180/110mmHg,术前病程记录,术前护理诊断,1 意识障碍：与颅内再出血有关（03-15）2 脑组织灌注异常：与颅内压增高有关（03-15）3 头痛：与血性脑脊液刺激有关（03-15）4 生命体征改变 血压升高：与脑水肿 颅内出血 引起颅内压增高有关（03-15）,1 意识障碍：与颅内再出血有关（03-15）,护理目标：意识障碍加深能够及时发现护理措施： 1.密切监测患者生命体征，神志瞳孔的变化，每 30分钟-1小时一次。2.保持病人舒适体位，床头抬高30度。3.保持呼吸道通畅。4.预防继发性损伤，用床栏保护病人，防止坠床。5.遵医嘱予以降颅内压药物（甘露醇）使用。护理评价：患者于18:00手术治疗,2 脑组织灌注异常：与颅内压增高 有关（03-15）,护理目标：患者住院期间，颅内压增高能够及时观察到位，并进行处理护理措施：1.严密观察患者意识瞳孔监测生命体征QH出现情况立即通知医生。2.绝对卧床休息，床头抬高30度促进静脉回流。3.保持病区房间安静减少人员探视。4.遵医嘱予甘露醇静滴。5.避免引起颅内压增高，避免用力咳嗽，打喷嚏。护理评价：患者于18:00手术治疗,3 头痛:与血性脑脊液刺激有关（03-15）,护理目标：患者头痛减轻，舒适感增强护理措施：1.保持患者绝对卧床休息，床头抬高30度促进静脉回流。2.严密观察患者意识瞳孔监测生命体征QH出现情况立即通知医生。3.重视患者主诉，评估患者疼痛持续时间，头痛部位及伴随症状。4.及时评估疼痛评分（头痛评分6分），予双氯芬酸钠75毫克口服，甘露醇125ml快速滴注。5.保持室内环境安静，避免刺激加重疼痛。护理评价：疼痛评分3分,4 生命体征改变 血压升高：与脑水肿 颅内出血引起颅内压增高有关（03-15）,护理目标：血压控制在目标值范围内（150/90mmHg左右）护理措施：1.绝对卧床休息，床头抬高30度。2.严密监测患者生命体征，重视患者主诉，观察患者有无头痛等颅内压增高症状。3.遵医嘱予以脱水剂的使用(甘露醇)，遵医嘱给予尼卡地平20mg+生理盐水30ml静脉泵入。4.保持病室环境舒适，减少人员探视，避免不必要的刺激。护理评价：患者18：00手术时血压140/80mmHg,术后病程记录,术后护理诊断,3-181 潜在并发症：脑疝2 脑组织灌注异常：与颅内压增高有关3 头痛：与颅内压增高有关4 生命体征改变 血压升高：与脑水肿 颅内出血引起 颅内压增高有关5 潜在并发症：颅内再出血 6 潜在并发症：癫痫7 营养失调：低于机体需要量 与脑损伤后高代谢状态有关8 自理能力缺陷：与卧床、肌力下降有关,9 便秘:与长期卧床有关3-2010 体温过高：与肺部感染、泌尿系感染有关3-2411 引流管引流异常：患者自行牵拉尿管，引起尿道出血有关 3-2412 电解质紊乱：低钠血症 与使用脱水剂和持续膀胱冲洗有关 3-2513 焦虑 与担心疾病预后有关3-2514有跌倒的危险：与小脑手术引起共济失调有关04-05,1.潜在并发症：脑疝（03-18）,护理目标：脑疝能够得到有效预防或及时发现和处理护理措施：1.严密观察患者的生命体征，神志瞳孔 脉氧的变化，发现异常立即通知医生。2. 床头抬高30度，有利于颅内静脉回流。3.保持病室环境安静舒适，减少人员探视，避免情绪激动。4.避免颅内压增高的因素，剧烈咳嗽，用力排便。5.遵医嘱予以甘露醇 甘油果糖静脉滴入。护理评价：患者未发生脑疝（03-30）,2. 脑组织灌注异常：与颅内压增高有关（03-18）,护理目标：患者住院期间，颅内压增高能够及时观察到位，并进行处理，预防颅内压增高。护理措施：1.严密观察患者意识瞳孔监测生命体征QH,出现情况立即通知医生。2.绝对卧床休息，床头抬高30度，促进静脉回流。3.保持病区房间安静减少人员探视。4.遵医嘱予甘油果糖,白蛋白静滴。5.避免引起颅内压增高的因素，保持大便通畅，每一到两天 排便一次，避免患者剧烈咳嗽，保持情绪稳定。护理评价：患者颅内压症状得到缓解（03-29）,3.头痛：与颅内压增高有关（03-18）,护理目标：主诉头痛减轻舒适感增加护理措施：1.保持患者绝对卧床休息，床头抬高30度促进静脉回流。2.严密观察患者意识瞳孔监测生命体征QH出现情况立即通知医生。3.重视患者主诉，评估患者疼痛持续时间，头痛部位及伴随症状。4.及时评估疼痛评分（头痛评分6分）遵医嘱予双氯芬酸钠75毫克口服，甘露醇125ml快速滴注。5.保持室内环境安静，避免刺激、加重疼痛因素。护理评价：主诉头痛减轻，疼痛评分3分（03-28）,4.生命体征改变 血压升高：与脑水肿 颅内出血引起 颅内压增高有关（03-18）,护理目标：使血压控制在目标值范围（150/90mmhg)护理措施：1.床头抬高30度。2.严密监测患者生命体征，重视患者主诉，观察患者有无头痛等颅内压增高症状。3.遵医嘱予以脱水剂的使用(甘露醇和甘油果糖交替使用)。4.遵医嘱于尼卡地平20mg+生理盐水30ml静脉泵入，按时口服降压药（苯磺酸氨氯地平片5mgPOBid )。将血压控制在目标值范围。5.保持病室环境舒适，减少人员探视，避免不必要的刺激。护理评价：血压控制在目标值范围（03-20）,5 . 潜在并发症：颅内再出血 （03-18）,护理目标：患者在住院期间如果发生颅内再出血，护士能够早期观察病情并能正确及时处理护理措施：1.严密观察患者生命体征，神志 瞳孔的变化。2.按时口服降压药，不可擅自停药。3.避免颅内压增高的因素，保持大便通常。4保持呼吸道通畅避免用力咳嗽，保持情绪稳定。护理评价：患者住院期间无颅内再出血的发生（03-31）,6.潜在并发症：癫痫（03-18）,护理目标：及早预防癫痫发作或癫痫发作时得到及时抢救护理措施：1严密观察患者生命体征，神志 瞳孔的变化2遵医嘱予以丙戊酸钠口服3床边备压舌板、开口器、舌钳、吸引装置等。护理评价：患者住院期间无癫痫发作（03-31）,7.营养失调：低于机体需要量 与脑损伤后高代谢状态有关（03-18）,护理目标：患者营养状态维持良好护理措施：1.遵医嘱予静脉营养（氨基酸，脂肪乳）及肠内营养（能全力）支持。2.监测并记录患者进食量 。3.创造良好的就餐环境，给予患者高热量，高蛋白，高维生素饮食4.逐渐经口进食，予以少量多餐 5.监测患者的营养指标，以评估患者的营养状况。护理评价：患者营养状态维持良好 ，HB130g/L (03-25）,8.自理能力缺陷：与卧床肌力下降有关（03-18）,护理目标：患者在住院期间，在他人帮助下可以完成日常基本所需护理措施：1嘱患者摄入充足的营养，保证病人身体基本需要。2.鼓励患者每日踝泵运动，促进血液循环，锻炼肌力力度。3将日常用品放于伸手可得之处。4鼓励病人坚持自我照顾的行为。护理评价：患者住院期间能够在他人的帮助下自行取物满足其所需。（03-25）,9.便秘:与长期卧床有关（03-20）,护理目标：患者每2-3天排便一次护理措施：1.注意保护患者隐私，给予患者创造良好的排便环境。2.合理安排膳食，保证饮食中纤维素的含量和充足的水分摄入。3.告知患者便秘的危害性。4.饭后半小时进行腹部环形按摩。5.指导患者每日床上活动（搭桥运动)，促进肠蠕动。6.遵医嘱予以开塞露纳肛。护理评价：患者1-2天排便一次（03-24）,10.体温过高：与肺部感染、泌尿系感染有关（03-24）,护理目标：住院期间，体温维持在正常水平护理措施1.定时监测体温变化，每4小时测量一次，体温小于38.5予以物理降温，最高达40.3，遵医嘱予以安乃近，消炎痛栓等对症治疗。2.查找发热原因，抽血培养，进行分泌物，导管尖端细菌培养及药敏，予以抗生素使用。3.每日进行尿道口护理Bid。4.保持皮肤干燥，及时更换汗湿被服，并注意保暖。5.指导患者多饮水，每日达2000-2500ml，给予高热量，高蛋白，高维生素饮食。6.翻身拍背Q2H，鼓励患者咳嗽、咳痰。7.遵医嘱予雾化吸入Bid，遵医嘱予抗生素治疗。护理评价：体温维持在正常水平（04-04）,11. 引流管引流异常：与患者自行牵拉尿管，引起尿道出血有关（03-24）,护理目标：保持患者尿管在位通畅护理措施：1 妥善固定尿管，防止反折，牵拉扭曲。2 尿管阻塞时，予以重置三腔尿管。3 及时进行膀胱超声检查。4 进行持续膀胱冲洗时，根据引流颜色调整滴速。5 加强健康教育，告诉其家属留置尿管的重要性和意外拔管的危害性，必要时加强约束。护理评价：患者三腔尿管拔除。（04-02）,12.电解质紊乱：低钠血症 与使用脱水剂和持续膀胱冲洗有关（03-25）,护理目标：血电解质控制在正常水平护理措施：1使用脱水剂时，定期监测患者电解质变化。2指导患者饮食中加入适当盐分。3遵医嘱予以静脉补钠。4膀胱冲洗时控制输液速度。护理评价：血钠为134.6mmol/L（03-27）,13.焦虑 与担心疾病预后有关（03-25）,护理目标：患者焦虑减轻护理措施：1.评估病人焦虑的程度及原因；2.多与病人沟通，鼓励说出焦虑的原因，与其交流，减轻焦虑的程度；3.嘱其家人陪伴、家人鼓励，树立战胜疾病的信心；4.每日向患者介绍管床护士、床位医生，介绍疾病治疗进展。护理评价：患者焦虑较前减轻，能积极治疗（03-31）,14、有跌倒的危险：与小脑手术引起共济失调有关04-05,护理目标：患者不发生跌倒护理措施：1.评估患者跌倒评分（现评分2分），床头牌显示预防跌倒标识。2.指导患者及家属了解可能导致跌倒的因素及危险性3.指导正确使用床栏4.指导患者渐进性移位，下床活动进行三步法训练5.康复医生每日指导患者小脑平衡运动6.患者下床时加强陪护7.给予穿合适大小的衣服、鞋子护理评价：患者未发生跌倒（04-07）,健康宣教：如何预防高血压脑出血,1.必须早期发现并及时治疗高血压病 中老年人应做到定期检查身体健康状况，一经确诊患有高血压病，就必须坚持服药治疗，降低及稳定血压。2.必须及早防治动脉硬化 如果患有动脉硬化症，就应及早予以治疗，并注意日常饮食，以降低血脂及胆固醇，保持血管的弹性。3.必须保持精神愉快 在日常生活和工作中，应保持乐观的情绪，遇到高兴或不愉快的事应注意冷静，避免情绪过度激动，以防血压突增。,如何预防高血压脑出血,4.必须劳逸结合 应合理安排工作（劳动）的时间，注意休息特别是工间休息，避免身体和精神过劳过累；夜晚要保证有足够的睡眠时间，以保持旺盛的精力和增强机体的抗病能力。5.必须注意饮食结构 日常膳食要清淡，可多吃些豆类、蔬菜、水果和鱼类等，要少食动物脂肪或含胆固醇高的食物，糖与甜食也不宜多吃。6.必须戒除烟酒 嗜好烟酒者应予以戒除或加以节制，因为香烟能加速动脉硬化；长期大量饮酒，也会促使动脉硬化。,7.必须养成定时排便的习惯 要保持大便畅通，定时排便；排便时还需避免过度用力，以防引起血压突然增高。8.必须注意防寒避暑 应根据季节冷暖的变化做好衣着的调节，及时添减衣服，防止寒冷、高温对机体的刺激，以避免血管舒缩功能障碍、血压波动幅度剧增而发生的意外。9.必须缓慢改变体位 下蹲、弯腰和卧床、起身等体位改变幅度较大时，动作必须缓慢，特别是由蹲位改为