双胎妊娠的孕期管理-杨晓菊PPT课件

1 双胎妊娠的孕期规范化管理 2 概述 一次妊娠同时有两个胎儿发生率 自然状态下 多胎妊娠发生率的公式为1 89的n 1次方 n代表一次妊娠的胎儿数 我国双胎与单胎比为1 66 104单卵双胎约30 近年来医院性因素使双胎妊娠发生率升高 3 影响因素 遗传年龄和产次内源性促性腺激素促排卵药物的应用 4 遗传 双胎妊娠有家庭性倾向 单卵双胎与遗传无关 双卵双胎有明显遗传史 母亲的基因型影响较父亲大 5 年龄和产次 年龄对单卵双胎发生率的影响不明显 Hauser等发现单卵双胎发生率在20岁以下妇女为3 40岁者为4 5 双卵双胎发生率随年龄的增长显著升高 在15 19岁年龄组仅2 5 而30 34岁组上升至11 5 产次增加双胎发生率也增加 Chai等 1988 报道初产妇为21 3 多产妇为26 6 内源性促性腺激素 自发性双卵双胎的发生与体内促卵泡激素水平较高有关 Mastin等 1984年 发现分娩双胎的妇女 其卵泡期早期血FSH水平明显高于分娩单胎者妇女 停服避孕药后1个月受孕 发生双卵双胎的比率升高 可能是促性腺激素增加导致多个始基卵泡发育的结果 7 促排卵药物的应用 多胎妊娠是药物诱发排卵的主要并发症 与个体反应差异 剂量过大有关 应用人类绝经期促性腺激素 HMG 治疗过程中易发生卵巢过度刺激 以致多发性排卵 发生双胎的机会将增加20 40 8 风险 相关的母体风险相关的胎儿风险 9 表1与双胎妊娠相关的母体风险 表2与双胎妊娠相关的母体风险 11 表3与双胎妊娠相关的胎儿风险 表4与双胎妊娠相关的胎儿风险 13 分类 14 一 双卵双胎 DC 机理 由两个受精卵同时发育而成 特点 性别相同或不同 相貌 体态同普通兄弟姐妹 各有独立的胎膜和胎盘 15 二 单卵双胎分类 单卵双胎之一 桑椹期 早期囊胚 占18 36 一个受精卵发育出两个胚泡 分别植入 两个胎儿有各自独立的绒毛膜 羊膜和胎盘 双绒毛膜囊双羊膜囊双胎 dichorionic diamniotictwin DCDA 16 分类 单卵双胎之二 受精后第4 8日 晚期囊胚 占66 一个胚泡内出现两个细胞群 各发育成一个胚胎 两个胎儿共一个胎盘 但有各自独立的羊膜腔 单绒毛膜囊双羊膜囊双胎 monochorionic diamniotictwin MCDA 17 分类 单卵双胎之三 受精后第9 13日 羊膜囊形成后 1 胚盘期形成两个原条与脊索 分别发育形成两个胎儿 两个胎儿共一个绒毛膜囊 羊膜腔和胎盘 单绒毛膜囊单羊膜囊双胎 monochorionicmonoamniotictwin MCMA 18 分类 单卵双胎之四 受精第13日后 原始胚盘形成后 联体双胎 19 诊断 20 病史 多有家族史 孕前曾用过促排卵药或体外受精多个胚胎移植 症状 恶心 呕吐等早孕反应重 妊娠晚期常有呼吸困难 活动不便 体征 中期妊娠后体重增加迅速 腹部增大明显 下肢水肿 静脉曲张等压迫症状出现早而明显 21 产科检查 子宫大于停经月份妊娠中晚期腹部可触及多个小肢体或三个以上胎极胎头较小 与子宫大小不成比例不同部位可听到两个胎心 其间有无音区 或同时听诊 一分钟两个胎心率相差10次以上产后检查胎盘有助于判断双胎类型 超声 早孕期 约7 9孕周 主要通过妊娠囊计数判断绒毛膜性 两个妊娠囊且各自有单个胚芽提示DCDA 一个妊娠囊其内含有两个分开的羊膜腔 腔内分别可见胚芽 提示MCDA 超声 一个孕囊内仅有一个羊膜腔 腔内含有两个胚芽 提示MCMA 超声 10 14孕周 主要通过双胎峰征 twin peaksign 来判断绒毛膜性 在两胎盘的连接处 见一个A字结构向羊膜腔方向突起 并与分隔膜延续 提示DCDA敏感性97 4 特异性100 超声 不存在双胎峰征 分隔膜与胎盘连接处显示为T字形结构 提示MCDA 两胎儿间无分隔膜 仅有一个胎盘者提示MCMA 敏感性100 特异性98 2 26 超声 中孕期只有一个胎盘且两胎儿间有分隔膜 重点观察胎盘 分隔膜连接处 连接处呈双胎峰征改变 且分隔膜较厚 大于1 5mm 提示DCDA 连接处见T字征 且分隔膜菲薄 提示MCDA 留取胎盘 分隔膜连接的图像 27 超声 DCDA MCDA 28 超声 晚孕期的判断方法同中孕期但由于胎儿较大 特别是后壁胎盘 胎盘 分隔膜连接处显示困难 无法准确判断绒毛膜性 可根据两胎儿间有无分隔膜判断羊膜性 29 判断绒毛膜性的意义 单胎妊娠结局优于双胎绒毛膜性是影响双胎结局最主要因素MC围产期死亡率为DC的3 5倍双胎绒毛膜性的诊断为讨论双胎产前诊断的前提 30 MC新生儿平均体重明显低于DC MC流产率 早产率 围产儿总死亡率及双胎之一新生儿窒息率明显高于DC MC双胎发育不一致 双胎之一死亡 双胎均死亡及胎儿生长受限发生率明显高于DC TTTS多发生于MCDA MC DC在对妊娠母体的影响相似 在妊娠并发症方面大致相同 31 双胎妊娠的产前筛查 双胎至少一胎染色体异常的发生率为同年龄组单胎1 5倍单卵双胎为双卵双胎胎儿畸形发生率的2 3倍筛查必要性DS NTD 32 DS的筛查 年龄双卵双胎的母亲年龄相关患DS的风险明显高于单胎单卵双胎的母亲年龄相关的患DS的风险与单胎相似把双卵双胎母亲年龄超过31岁作为产前诊断的指征孕早期NTNT是目前双胎最有效的筛查指标与单胎敏感性相似75 MC取平均值 DC取较大的NT值作为筛查指标 33 DS的筛查 孕早期生化指标妊娠相关蛋白A游离 hCG故早孕期采用三联指标 母龄 NT 血清生化 进行产前筛查 检出率72 80 假阳性率5 9 MC合并TTTS时NT异常增高增加了假阳性率 34 DS的筛查 孕中期血清生化指标甲胎蛋白 hCG游离雌三醇抑制素A较单胎的不同不能鉴别双胎中胎儿特异性MCDC 35 DS的筛查 有报道比较二联 母龄 NT 三联 母龄 NT 孕早期生化 四联 母龄 NT 孕早期生化 孕中期生化 检出率分别为69 72 80 MC检出率高于DC鼻骨缺失 36 NTD筛查 孕11 14周进行超声筛查NTD 双胎妊娠产前诊断有一个或两个胎儿在超声或血清学筛查时异常 就应对两个胎儿进行侵入性产前诊断 38 双胎之特殊并发症 一 双胎输血综合征 twintotwintransfusionsyndrome TTTS 40 TTTS 定义 是指单绒毛膜双胎妊娠时 两胎儿通过胎盘血管血液交换失去平衡 某一胎儿血液源源不断地输向另一胎儿而又得不到对方补偿时 便会出现一系列临床表现 称双胎输血综合征 一方胎儿作为献血儿 donor 一方胎儿作为受血儿 recipient 41 孕16 26周TTTS胎儿死亡率79 100 机理 胎盘间存在动静脉吻合 两个胎儿间动 静脉血液沟通不平衡 胎儿间血液发生转移 42 供血儿 胎盘 受血儿 体重轻贫血脱水羊水少死亡 体重增长快心脏肥大 肝肾增大 充血性心衰胎儿水肿羊水过多 产后诊断 1 胎盘 供血儿胎盘色泽苍白 水肿 呈萎缩貌 绒毛有水肿及血管收缩 羊膜上有羊膜结节受血儿胎盘色泽红 充血病理检查是否存在胎盘血管吻合 44 45 47 48 TTTS的Quintero分级 为确定其预后及使治疗方案具有可比性 级 供血儿膀胱可见 级 供血儿未见充满尿液膀胱 级 多普勒超声发现胎儿血流出现特异性改变 脐动脉舒张末期血流消失或反向 动脉导管血流反向 脐静脉出现搏动性血流 级 出现胎儿水肿 级 1个或2个胎儿死亡 49 TTTS早期预测 11周孕80 胎儿B超可看见膀胱 13周所有胎儿均应看见膀胱 孕早期一胎儿膀胱过大 纵向直径 7mm 而一胎儿膀胱不显示 则预示可能发生TTTS11 14周孕两胎儿颈项透明层厚度出现不一致 增厚大于正常范围上限的95 进展为严重TTTS风险增加4倍11 14周孕阴道超声能准确判断脐带附着位置 脐带帆状附着或边缘附着可作为预测TTTS发生的一项指标 50 15 17孕周 约30 出现隔膜皱褶 其中一半进展为严重TTTS受血儿静脉导管出现异常多普勒血流频谱 心房收缩波a波反向 预示两胎儿出现不平衡血流产前超声可以判断单绒毛膜双胎胎盘的胎儿面有无A A吻合存在 预测其预后 无A A吻合者TTTS发病率较有A A吻合高8倍 51 52 TTTS预后 TTTS严重程度的分级和分娩时孕周是决定围产儿预后的重要因素治疗后的胎儿存活率由不足20 上升至60 70 远期神经系统发育异常和心血管系统并发症几率高 53 TTTS的治疗 一 保守治疗包括严密的产前监测和药物口服药物如消炎痛和地高辛等 可通过减少羊水量及胎盘血液循环 改善受血儿心功能 缓解TTTS症状效果不明显 54 二 羊水减量在B超引导下穿刺 使羊水多的羊膜腔内放出部分羊水以恢复两羊膜腔内羊水比例的平衡羊水减量可能是因为排出过多的羊水降低了胎膜早破和早产的危险 减轻了胎盘和脐带所受压力 改善了血流循环 改变了胎儿生存环境羊水减量的疗效取决于羊膜腔穿刺次数和羊水复长速度 55 三 胎儿镜激光凝固治疗术 fetoscopiclaserocclusionofchorioangiopagousvessels FLOC B超监测下胎儿镜经腹进入羊水过多的羊膜腔内直视下找到胎盘血管吻合支激光纤维选择适当的功率 30 60W 使血流动力学失衡逆转 供血儿低血容量得以改善 受血儿右心高负荷状态进行性改善手术时机一般选择在16 26周FLOC更适宜用于 级的TTTS患者 保守治疗的 级TTTS患者与FLOC治疗相比 单胎或双胎存活率并没有明显降低 56 57 四 羊膜中隔穿孔1995年saade首先报道用穿刺针在两羊膜腔之间隔羊膜上穿1 几个小孔水压梯度 羊水由过多的受血胎流向过少的供血胎2个羊膜腔羊水量相等 压力相等 58 双胎妊娠一胎宫内死亡 singleintrauterinefetaldemise sIUFD 59 双胎sIUFD在双胎妊娠中的发生率为3 5 24 8 sIUFD发生率单卵双胎多于双卵双胎 60 脐带 脐带帆状附着 脐带扭转 脐带死结 脐带过细胎盘TTTS胎儿畸形宫内感染母体疾病 61 sIUFD对母体凝血功能的影响 从死胎释放促凝血物质会致母体DIC的发生双胎妊娠一胎胎死宫内进行期待治疗超过4 5周时 DIC发生率可达33 应严密监测母亲的凝血功能及胎儿情况 积极促进胎肺成熟 至胎儿成熟或母儿出现异常情况时 及时终止妊娠 62 sIUFD对存活儿的影响 双绒毛膜双胎活胎预后较单绒毛膜双胎预后好早孕期发生一胎胎死宫内 可使早产和流产的比率增高 但存活胎儿预后通常较好单绒毛膜双胎妊娠 孕中晚期发生一胎胎死宫内后 存活胎儿的死亡率为16 7 血流动力学的突然改变 63 宫内死亡脑瘫畸形早产梗阻性难产 64 sIUFD的预防 警惕高危因素胎儿监测胎动NSTqw彩色多普勒超声q2w第一胎死亡前 预防另一胎死亡的最佳时机 终止妊娠选择性减胎 65 sIUFD终止妊娠的时机 孕34周前安胎治疗孕37周终止妊娠 孕37周后发生的一胎死亡立即终止妊娠 MC孕32周终止妊娠 DC孕34 35周终止妊娠如有其他产科指征须提前终止妊娠胎儿窘迫胎盘早剥 66 sIUFD的治疗原则 个体化的治疗方案判断绒毛膜类型排除存活胎儿畸形存活胎儿监测q1 2wNST多普勒凝血功能的监测q4w孕34周前安胎治疗促胎儿肺成熟 67 终止妊娠的方式非剖宫产指征 首选阴道分娩 剖宫产不能减低围产儿死亡率和发病率死胎尸解胎盘病理儿科评估和长期追踪 68 双胎选择性生长受限 sFGR 双绒毛膜双胎 单绒毛膜双胎的选择性生长受限 69 胎儿生长差异程度是以胎儿体重差异来表示 A B 100 A A为大胎儿体重 B是小胎儿体重 产后诊断 新生儿体重之差 20 产前诊断 彩超 两胎间腹围相差20mm双顶径差异 6mm 股骨长差异 5mm 参考 原因 71 早孕期超声 确定双胎妊娠的卵性和绒毛膜性 了解孕卵种植的位置早孕期发现头臀长度的差异 可作为选择性生长受限和不良妊娠结局的危险信号CRL差异 3mm 发育小的胚胎流产率 50 72 孕中期超声显示的胎盘形态 大小 脐带插入部位和脐血管数目是有价值的诊断信息测定胎儿脐动脉血流比值 S D 间差异 15 辅助诊断 73 估计胎儿体重差异在10 15 要鉴别TTTS 双胎选择性生长受限 胎儿体重差异程度越大越具有临床意义 尤其在同性别的双胎中胎儿死亡率是随着体重差异的增加而增加的 TTTS sFGR 75 超声检测早孕期 双胎妊娠的卵性和绒毛膜性 CRL的差异孕卵种植的位置孕中晚期 胎儿腹围 双顶径 头围 股骨长 羊水量和体重胎盘位置 回声 胎盘分离情况和大小 脐带脐动脉血流S D缺乏早孕期的超声时要注意双胎性别异同MC每2周监测1次 DC每月监测1次 76 sFGR处理 合理营养找出病因适时终止妊娠存在胎盘功能障碍时可予抗凝治疗不仅要尽量校正2个胎儿间的体重差异 还要避免一胎死亡事件的发生 77 双胎之一畸形的处理 治疗性引产较普遍 但同时放弃了正常胎儿期待疗法对问题胎儿进行选择性减胎16周后进行减胎手术的风险较16周前高出3倍减胎手术越迟 分娩孕周越早如染色体异常或畸形是致死的 最好避免进行选择性减胎例如一胎21三体 选择性减胎 一胎18三体 期待疗法 78 双胎之孕妇的管理 早孕反应较重容易发生缺铁性贫血还容易并发子痫前期 羊水过多 胎儿畸形和前置胎盘 胎膜早破和早产 分娩期容易发生难产和产后出血 79 1 1预防贫血1 2预防子痫前期的发生1 3预防早产 80 预防子痫前期的发生 发生率是单胎的3 5倍 特别是初产妇 孕12周以后可以每天口服复方阿司匹林50 100mg或熟大黄 每日补充钙片 1g以预防其发生 81 预防早产 卧床休息是预防早产的重要方法 预防早产药物的应用包括硫酸镁 利托君 硝苯地平 糖皮质激素促肺成熟同单胎 不需重复应用 宫颈环扎术 如有前次早产史B超证实宫颈内口关闭不全 可做宫颈环扎术以预防早产 82 双胎之分娩期管理 分娩方式的选择 双胎妊娠的分娩方式应根据孕妇的健康状况 过去分娩史 孕周 胎儿大小及胎位综合制定 最重要的是如何降低围生儿的窒息率 死亡率 83 有妊娠期合并症者分娩时机的选择 34周如有严重妊娠期合并症者 在孕妇病情得到控制 促胎肺成熟后可终止妊娠 合并症较轻时 可继续住院观察 加强监护 35周胎肺成熟者亦可考虑终止妊娠 以防病情加重对母儿不利 84 若健康状况良好的孕妇分以下3个时期决定分娩方式 孕周 34周或胎儿体重估计在2000g以上 则胎位为决定分娩方式的重要因素 对于双胎头头先露者国内外文献皆主张阴道分娩 孕33 34周者 其新生儿死亡率较高为分娩不宜时机 应延长妊娠期 以争取时间使胎肺成熟和增加胎儿体重 从而降低新生儿窒息率和死亡率 对于 33孕周或估计胎儿体重 1500g的双胎 目前国内对新生儿的哺育条件较差 胎儿发育不成熟 有较高的死亡率 故以阴道分娩为宜 85 健康状况良好的孕妇可以孕37周作为期待治疗的界值 双胎妊娠的分娩时间不应超过39周 86 双胎当出现以下情况者主张剖宫产 1 妊娠 32周或胎儿体重 1500g 胎位异常如为臀 臀位 臀 横位 横 臀位 头 横位 及横 头位者 2 双头位近足月不具备阴道分娩条件或第2个胎儿明显大于第一个胎儿或引产失败者 3 出现并发症如妊娠期高血压疾病 心功能不全 前置胎盘等 4 胎盘功能低下或胎儿窘迫 短时间不能经阴道分娩 5 其中一个胎儿的体重接近3000g或3000g以上 6 联体双胎孕周 26周 87 阴道分娩 凡双胎均为头位或第一胎为头位而胎儿为中等大小都可阴道试产 88 双头碰撞 89 双头交锁 90 阴道分娩 双胎妊娠最晚应于妊娠34周或35周住院待产 超声检查估计胎儿大小 胎产式 胎先露及胎方位 胎盘附着位置及羊水量等 根据检查情况决定可否阴道分娩 并阴道分娩可能发生的并发症等 双胎妊娠经阴道分娩 关键是第二产程的处理 91 阴道分娩 保护好产力注意及时补充能量 适时休息严密监护胎心变化因胎儿一般偏小 且常为早产 胎头不宜受过多的压力 可作会阴切开第一胎儿娩出后助手应在腹部将胎儿维持在纵产式 同时警惕脐带脱垂及胎盘早剥 胎心有异常或胎盘早剥 均可产钳助产 92 阴道分娩 对第1胎儿为持续性枕后 横 位者 若产力良好 宫口开大6cm以上或活跃期阻滞时 应徒手旋转胎头为枕前位娩出 因胎儿偏小 且常为早产 胎头不宜承受太大过久的压力 可在