脑出血教学查房份

脑出血的教学查房,概述,脑出血(ICH):指原发性非外伤性脑实质内出血，也称自发性脑出血，占急性脑血管病的20%-30%。年发病率为（60-80）10万人，急性期脑病死率为30%-40%，是病死率最高的脑卒中类型。80%为大脑半球出血，脑干和小脑出血约占20%,临床分类,基底节出血（70%壳核出血） 丘脑出血 脑干出血 小脑出血 脑室出血 脑叶出血,杏仁核基底节 纹状体 尾状核 豆状核：壳核和苍白球 尾状核： 壳核和丘脑是高血压 脑出血好发部位,基底节出血,基底节出血,基底节区出血,出血量大使壳核和丘脑均受累，难以区分出血起始部位，称为基底节区出血。,基底节脑出血病因,高血压性脑出血：是高血压伴发脑小动脉病变，血 压骤升使动脉破裂所致脑动脉粥样硬化血液病：白血病、再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜、血友病、细胞增多症和镰状细胞病 脑淀粉样血管病（CAA）、动脉瘤、动静脉畸形、烟雾病、脑动脉炎、硬膜静脉窦血栓形成、夹层动脉瘤、原发性或转移性肿瘤，梗死后脑出血、抗凝或溶栓治疗,基底节区脑出血病理,血肿造成周围脑组织受压、缺血、脑梗塞、坏死、同时伴严重脑水肿，引起颅内压升高、脑疝，有时血肿可破入脑室内。,基底节脑出血症状体征,中老年高血压患者在活动或情绪激动时突然发病，迅速出现。 严重头痛 呕吐 病灶对侧偏瘫 典型患者可出现三偏 病灶对侧偏身感觉缺失 病灶对侧偏盲 失语（优势半球） 意识障碍、瞳孔变化 常高度提示脑出血可能，CT无检查可以确诊 。,基底节脑出血症状体征,壳核出血：主要是豆纹动脉外侧支破裂 对侧偏瘫（中等、大量） 病灶对侧偏身感觉障碍 双眼向病灶对侧凝视 主侧（左侧）半球可有失语,基底节脑出血症状体征,病灶对侧偏瘫 偏身感觉障碍（自发性疼痛、感觉过度） 失语症（优势半球） 丘脑出 精神障碍（淡漠，视幻觉、情绪低落）血症状 丘脑语言（言语缓慢不清、重复、发音困难、 复述差） 丘脑痴呆（记忆力减退、计算力下降、情感障碍、人格改变） 意识障碍较深、瞳孔缩小、中枢性高热、去皮质 强直（血肿破入丘脑下部或破入第三脑室）,头痛尾状核头出血 呕吐 轻度脑膜刺激征较少见，无明显瘫痪，颇似蛛网膜下腔出血，有时可见对侧中枢性面舌瘫，临床常易忽略，偶因头痛在CT检查时发现,基底节脑出血症状体征,基底节脑出血辅助检查,CT检查：首选，可显示圆形或卵圆形均匀高密度血肿，边界清楚 。MRI检查：可发现CT不能确定的脑干或小脑小量出血。数字减影脑血管造影（DSA）：可检出脑动脉瘤、脑动静脉畸形、烟雾病病和血管炎等。 脑积液检查：只在无CT检查条件且临床无明显颅高压表现时进行，脑脊液呈洗肉水样。,基底节区出血,左基底节区脑出血,右基底节区脑出血破入脑室,保守治疗,1 脱水、降颅压2 控制脑水肿3 调整血压：血压降低幅度不宜过大(下降30%或略高于发病期水平），防止血压下降过快造成脑的低灌注加重脑损害。4 防止继续出血5 减轻血肿造成的继发性损害、促进神经功能恢复。6 并发症防治：感染、应激性溃疡、稀释性低钠血症、脑耗盐综合征、癫痫发作、中枢性高热、下肢深静脉血栓形成等,外科治疗,手术宜在发病后624h内进行，预后直接与术前意识水平有关 ，昏迷患者通常手术效果不佳出血量及出血部位：壳核出血30ml，小脑或丘脑出血10ml，或颅内压明显升高内科治疗无效,基底节出血的护理问题（急性期）,.生命体征不平稳与血压异常有关。.潜在并发症：脑疝与颅内再出血及脑水肿有关。.有受伤的风险与患者意识障碍有关。.清理呼吸道低效无效-与患者长期卧床、咳痰乏力有关。.水电解质紊乱进食少、长期使用脱水利尿剂有关。.皮肤完整性受损与长期卧床、偏瘫有关.潜在并发症：消化道出血、肺部感然、深静脉血栓等,病情观察：生命体征、神志瞳孔、特别是呼吸和 血压，肢体活动、有无呕吐等颅内高压症状。治疗处置：心电监护、保持呼吸道通畅、吸氧。禁食、禁饮，给予脱水剂和降颅内压药物和降压药，控制血压。专业照顾：绝对卧床休息（2-4周），限制人员探视，保持病房安静，抬高床头15-30、备好急救物品，做好基础护理。 健康教育：制动、绝对卧床休息，烦躁患者约束带保护。心理护理：给予针对性的护理,基底节出血的护理,基底节区出血护理问题（康复期）,有跌倒的危险废用综合症-与肢体偏瘫有关焦虑-与失语、肢体偏瘫有关知识缺乏缺乏术后活动、饮食等相关知识,基底节区出血护理（康复期）,病情观察：观察肢体活动情况、语言功能情况治疗处置