女性盆腔病变的MRI诊断.doc

女性盆腔病变的MRI诊断随着MRI设备的不断发展，在临床应用日益广泛。盆腔脏器由于位置比较固定，受呼吸运动及心脏搏动影响小，移动伪影少，运用MRI诊断女性盆腔病变具有很大优势。主要优点：1. MRI具有较高的软组织分辨率，可获得类似解剖的优质图像；2. 具有多方位成像能力，直接矢状和冠状成像对盆腔病变的定位诊断和定性诊断起重要作用；3. 通过不同的扫描序列和参数、压脂以及增强扫描等，得到更多诊断信息；4. MRI无放射及辐射损伤，是生育期妇女理想的检查方法之一。正常女性盆腔解剖子宫 2. 卵巢及输卵管二. 女性盆腔MRI扫描技术盆腔炎症是女性常见的盆腔疾病。常见的有输卵管炎、输卵管-卵巢脓肿、盆腔结缔组织炎和盆腔脓肿等。输卵管炎是最常见的女性内生殖器炎症，分急性、慢性及肉芽肿性三种。病理上可见输卵管内膜肿胀、粘连、管壁增厚，管腔和伞端闭塞，有脓性分泌物积聚则形成输卵管脓肿，如有浆液性渗出积聚则形成输卵管积水。输卵管炎侵及卵巢，引起卵巢与输卵管伞端粘连，形成炎性肿块，蔓延到盆腔腹膜及盆壁，形成范围广泛的盆腔炎症。输卵管积水的MRI表现为子宫角与卵巢之间长T1长T2信号条状病灶。输卵管-卵巢脓肿在T2WI呈高信号，在T1WI呈偏低或略高于肌肉信号，比积液信号高，边缘不规则，囊壁较厚，常有分房，增强扫描呈环状强化。腹腔内炎性渗液常积聚在子宫直肠陷窝，大量积液可播散或呈多房包裹性积液，形成盆腔脓肿。盆腔炎症MRI检查应用较少，主要用于与盆腔肿瘤性病变的鉴别诊断。盆腔生殖系统常见占位性病变盆腔生殖系统占位性病变发病率高，种类较多，部分肿瘤有特征性MRI表现。MRI分辨率高，可清楚显示肿瘤及其与周边组织的关系，特别是可以显示肿瘤的内部结构，在肿瘤定性及恶性肿瘤的分期方面有较高的诊断价值。MRI图像质量优良，多方位成像及多种成像参数提示肿瘤特性，诊断符合率高。（一）单纯性囊性病变：1. 宫颈腺囊肿（纳博特囊肿）宫颈腺口狭窄或阻塞导致腺体分泌物引流受阻、潴留而形成囊肿。MRI表现为宫颈实质内小的圆形、类圆形边界清楚长T1长T2信号灶，部分可呈短T1长T2信号。2. 卵巢囊肿2.1 常见的有卵泡囊肿、黄体囊肿、黄素囊肿：其中卵泡囊肿较小（直径1.0-1.5cm），为不成熟或成熟卵泡内液体潴留；黄体囊肿为黄体持续存在形成，月经后消褪；黄素囊肿是由于垂体的黄体生成素（LH）或绒毛膜促性腺激素（HCG）过高，刺激双侧卵巢囊性增大，常见于葡萄胎和绒毛膜细胞癌患者，原发病治愈后可自行消失。上述病变均呈长T1长T2信号，壁薄、光整，囊内无间隔及软组织成分，一般无强化，并发出血和感染时信号增高。2.2 多囊卵巢：双侧卵巢对称性增大，包膜厚，内含多个圆形大小不等之长T1长T2信号囊腔，壁薄、光滑或表面分叶状隆起，增强扫描可见厚薄不一间隔强化。少数表现为软组织肿块。（二）囊性或囊实性病变：1. 子宫内膜异位症：主要病理变化为异位内膜随卵巢激素的变化而发生周期性出血，伴有周围纤维组织增生和粘连形成。最常见于盆腔，卵巢最多（约占80%），其次为宫骶韧带，子宫后部下壁浆膜面以及子宫直肠陷窝等。1.1 巧克力囊肿：子宫内膜异位到卵巢，80%为一侧发生。早期在卵巢表面及皮层中可见紫褐色斑点或小泡，继续发展因反复出血而形成单个或多个囊肿，内含暗褐色粘糊状陈旧血液，故称巧克力囊肿。一般在5-6cm以下，但最大者直径可达25cm左右。由于经期囊肿内出血增多，囊内压力增高，囊壁可出现小的裂隙并有极少量血液渗漏，但裂隙随即被漏出物引起的腹膜局限性炎性反应和组织纤维化所闭合，并导致卵巢与其邻近的子宫阔韧带或乙状结肠等紧密粘连，使卵巢多固定在盆腔内不能活动。因此，卵巢与周围器官或组织紧密粘连是巧克力囊肿临床特征之一，借此可与其他出血性卵巢囊肿鉴别。巧克力囊肿的MRI表现为盆腔内单发、多发、单囊、多囊大小不等病灶，囊壁厚薄不均，囊内信号复杂，T1WI、T2WI均可呈高信号。由于囊内或各囊腔间血液出血时期不同，囊肿信号常呈多样性。囊肿内反复出血，囊腔内压力增高，囊壁破裂和渗血，导致与周围组织粘连和囊腔外新的血液积聚，形成相互粘连的多房性囊肿，为较特征性表现。1.2 子宫腺肌病：是子宫内膜及基质异位于子宫肌层伴周围平滑肌增生为特征的常见妇科病。在子宫切除标本上其发病率为15-27%，分弥漫型和局限型，局限型者又称腺肌瘤。弥漫型子宫腺肌瘤宫壁弥漫浸润增厚，T2WI信号降低，结合带增宽，病变边界不清。因病变中含有较多的Fe3+，其顺磁效应可引起信号降低，以T2WI为明显。有1/3病灶在T2WI或T1、T2WI可有局限性高信号，为陈旧性出血。子宫腺肌瘤表现子宫局限增厚隆起，T2WI上见圆形数cm大小、边界不清低信号肿块，其内伴斑点状高信号。子宫腺肌瘤需与子宫平滑肌瘤鉴别，平滑肌瘤常有薄层假包膜，故边界清楚，而子宫腺肌瘤是内膜在子宫肌层内的良性浸润，故界限不清且不规则。此外子宫腺肌瘤的另一特点是T2WI低信号中常有因出血或异位内膜组织所致的斑点状高信号。卵巢良性肿瘤浆液性囊腺瘤：是卵巢上皮肿瘤中最常见的一种，大多数为单侧，约15%为双侧发生。分单纯性和乳头状两种，前者为单房，囊壁薄而光整，与卵巢囊肿信号表现难于区分，但通常较大，直径5cm。后者囊壁较厚，部分有壁结节，囊壁可有钙化，少数呈多房。有30-50%浆液性囊腺瘤可恶变为浆液性囊腺癌，尤其是有壁结节者。MRI表现为T1WI低信号，T2WI高信号，壁结节呈等信号，增强扫描囊壁及壁结节强化。2.2 粘液性囊腺瘤：一般较大，直径10cm，常为单侧性多房结构，各房大小不一，房内液体信号表现也可不同，T1WI及T2WI囊液信号多高于浆液性囊腺瘤信号。囊肿表面光滑，壁薄而不均匀，内有细条状间隔，较少有乳头状突起。大多数为良性，5-10%可恶变为粘液性囊腺癌。2.3 卵巢畸胎瘤：由23个不同胚层组织衍生而来，绝大多数为囊性和囊实性，实质性少见，囊性畸胎瘤又称皮样囊肿。畸胎瘤占所有卵巢肿瘤的10-20%，97%为良性，生长速度较慢。呈圆形或类圆形肿块，常为单房或分房状结构，一般为单侧，边缘规整，成分多样。囊壁较厚或厚薄不均，瘤体内大部分呈囊性成分，囊内液体有分层表现。实质部分呈圆形、卵圆形或不规则形，由骨、软骨、毛发和软组织组成，MRI表现信号不均，骨、钙化在T1WI、T2WI均呈低信号，肿瘤内的脂肪T1WI、T2WI均呈高信号。CT对钙化、骨化的显示较MRI具有更大优势。MRI诊断畸胎瘤有以下特征：1. 短T1长T2信号脂肪组织，信号强度与皮下脂肪类似，是畸胎瘤诊断的主要依据，脂肪抑制成像病灶内短T1信号可被抑制，梯度回波化学位移成像正负相位扫描对少量脂肪亦很敏感，有利于该病的诊断；2. 由于脂肪组织与非脂肪组织共振频率不同，在两者交界处沿磁场频率编码方向出现条状化学位移伪影，可在肿瘤内或肿瘤周围出现，可与出血性病变鉴别；3. 肿瘤内部结构特征：包括碎屑和壁结节，碎屑为头发与乳酪样组织缠结在一起而构成，可漂浮在上或沉积在下，形成分层，当患者改变体位时随之改变；壁结节突向腔内，其成分为乳酪组织、头发、牙齿甚至骨骼。3. 卵巢恶性肿瘤以上皮原发性肿瘤最多见，占卵巢恶性肿瘤的85-90%。常见的细胞类型有：浆液性囊腺癌、粘液性囊腺癌、子宫内膜样癌、透明细胞癌和未分化癌。卵巢恶性肿瘤早期无特殊症状，患者因发现下腹部肿块、腹水或腹胀而就诊，缺乏早中期影像表现。3.1 上皮性卵巢恶性肿瘤：以囊性和囊实性为主，少数为实质性。囊性部分呈长T1长T2信号，囊壁和间隔厚薄不均，多发壁结节，部分病灶有囊外结节。壁结节是卵巢上皮性肿瘤的特征性表现，壁结节和肿瘤实质部分在T1WI呈等及稍高信号，在T2WI呈等或等、高混杂信号，增强扫描有不同程度强化。浆液性囊腺癌以单房居多，而粘液性囊腺癌呈多房性，且各房间的囊液信号强度不一。卵巢上皮性恶性肿瘤腹腔内转移发生率高，包括直接侵犯、腹腔种植和淋巴转移。肿瘤早期侵犯邻近脏器，使盆腔脏器间隙模糊、消失，与邻近脏器、网膜等粘连形成“冰冻盆腔”。继续发展可发生大网膜种植转移和肝、脾等脏器以及腹壁表面的小转移灶。腹水是卵巢恶性肿瘤腹腔内转移的标志，部分卵巢癌以腹水为主要表现而原发灶很小。首次检查时约30%患者伴腹水。MRI较CT更容易发现腹腔及其他脏器的转移。卵巢粘液囊腺癌破裂进入腹腔后形成腹膜假性粘液瘤，MRI表现为盆腔或下腹部多个信号与原发灶相同的粘液囊性病灶，囊壁厚薄不均，有分隔。MRI 对卵巢癌诊断的优势在于可以协助进行临床分期。原发性卵巢恶性肿瘤的分期（略）。卵巢颗粒细胞瘤:呈圆形、卵圆形，表面光滑或分叶状，常有完整包膜。常见多发囊变，囊与囊间有厚壁分隔，多发囊变及囊内出血是卵巢颗粒细胞的典型征象。与囊腺癌的鉴别在于囊腺癌坏死囊变区边缘不规则，而颗粒细胞瘤囊变周边光滑，同时颗粒细胞瘤患者大多数雌激素水平过高，伴发子宫内膜增生, 2-3%患者合并有子宫内膜癌。 3.2 卵巢转移癌：形态不规则,中央坏死较囊腺癌更加广泛，常和邻近结构粘连，可结合病史。 Krukenbergs瘤 - 消化道腺癌转移。4. 滋养细胞肿瘤包括良性葡萄胎和绒毛膜细胞癌。每200-2000个孕妇中发生1例滋养细胞疾病，其主要诊断依靠血中绒毛膜促性腺激素（HCG）水平的测定。MRI可清楚显示整个子宫形态及其与宫颈和阴道的关系。T1WI显示子宫增大，宫腔内为高低混杂信号，高信号区为血液或凝血块，低信号区边界光整，呈葡萄样，大小不等，T2WI信号不均，以高信号为主。良性葡萄胎子宫肌层与病变分界清晰，子宫肌层正常低信号环保持完整。浸润性绒毛膜细胞癌子宫壁的三层结构模糊不清，T2WI子宫肌层低信号环中断、破坏，呈不规则的混杂信号，子宫明显增大，外形有结节状隆起，病灶可沿宫颈和阴道直接蔓延，侵犯邻近器官，与子宫内膜癌很难鉴别，需密切结合病史及诊刮活组织检查。（三）实质性病变：良性子宫肿瘤子宫平滑肌瘤 子宫平滑肌瘤是子宫最常见的良性肿瘤。在35岁以上女性中发病率约20%，绝经期后女性发病率达30-50%。其临床分型分为: 壁间型、浆膜下型、粘膜下型、阔韧带型。以壁间型和浆膜下型多见，当肿瘤位于粘膜下时较难显示，需与子宫内膜癌及良性腺瘤样增生鉴别。阔韧带型肌瘤为在子宫侧壁生长的肌瘤延伸至同侧阔韧带前后叶之间，或阔韧带内子宫旁平滑肌纤维生长而成，与子宫壁无直接关系，需与附件及子宫韧带的其他良恶性肿瘤鉴别。MRI及B超均对子宫平滑肌瘤具有较高诊断价值，但对于较小的肌瘤MRI检出率高于B超，有特征典型的MRI信号表现。非退变型肌瘤信号均匀，T1WI呈中等或梢低于肌壁信号，T2WI呈边界清楚低信号，有假包膜与周围分隔。退变型肌瘤T2WI常为混杂高信号。子宫平滑肌瘤与子宫肉瘤在影像上常难于鉴别，后者可在前者基础上发生。如瘤周不光整、邻近宫壁信号异常，则提示为恶性。2. 恶性子宫肿瘤2.1.子宫内膜癌：又称子宫体癌，90%为腺癌，是最常见的女性恶性肿瘤之一，约占女性全部恶性肿瘤的7%，多发生于绝经期后，最重要的临床表现为绝经期后异常阴道出血。病变多见于宫底部内膜，以子宫角附近居多，依病变形态和范围分为局限型和弥漫型，转移途径主要为直接蔓延、淋巴转移，晚期有血行转移。临床主要确诊的方法为诊断性刮宫、子宫内膜活检，可以明确病灶的细胞学类型和组织学分期，但难于判断其侵犯范围和转移情况，限制了最佳治疗方案的选择及对预后的判断。MRI具有以下优势：1.直接显示肿瘤；2.通过改变成像参数提高组织对比，从而易于评价肿瘤范围；3.选择成像方位和层面以最佳显示感兴趣区；4.显示增大的盆壁淋巴结。在子宫内膜癌术前分期中具有重要价值。子宫内膜癌的临床分期（略）；子宫内膜癌的手术分期（略）a期子宫内膜癌MRI表现为：T2WI子宫内膜增厚，绝经期前女性10mm，绝经期后女性3mm；T1WI子宫形态、大小及信号均正常。肿瘤较大时可使宫腔明显扩张，导致整个宫体增大。子宫内膜癌继续生长，可侵犯子宫肌层。T2WI结合带破坏被认为是肌层侵犯的重要征象，根据肿瘤肌层侵犯深度可对期肿瘤进一步划分为a期、b期或c期。10%-15%的子宫内膜癌有宫颈侵犯，为期肿瘤，常发生盆腔和腹主动脉旁淋巴结转移，预后较期差。MRI对子宫内膜癌宫颈侵犯估计的准确率高，T2WI显示肿瘤信号侵入宫颈管或宫颈基质，或者宫颈管扩张，均认为有宫颈侵犯。MRI可同时显示盆腔和腹主动脉旁淋巴结转移。期、期子宫内膜癌MRI表现为：子宫全肌层的连续性中断，浆膜面不光滑；宫旁组织增厚，形态不规则； T2WI阴道、膀胱或直肠壁的低信号消失，代之以肿瘤的较高信号。2.2. 子宫颈癌：亦是女性生殖系统常见肿瘤，临床确诊通过专科及细胞学检查，但不能明确肿瘤的生长浸润方式及范围。宫颈癌治疗前MRI检查，其目的是判断肿瘤的侵犯范围，以进行准确的临床分期，确定治疗方案。子宫颈癌的临床分期（略）原位癌和绝大部分早期镜下浸润癌（a期）MRI可无阳性发现，当肿瘤发展到b期以后MRI上显示宫颈增大，不对称增厚或有结节突起，肿块在T1WI呈等信号，T2WI呈不均匀高信号。T2WI横断面宫颈基质低信号环完整与否是宫颈癌期和期的分界标志，如低信号基质环被高信号的肿瘤破坏，出现中断甚至突破，提示肿瘤已侵犯宫旁组织，属期。肿瘤侵犯阴道在T2WI表现为正常低信号阴道壁被高信号肿瘤所占据，肿瘤累及阴道下1