小儿腹泻病介绍-上海交通大学新华临床医学院PPT课件

小儿腹泻病infantilediarrhea 上海交通大学新华临床医学院儿内科教研室王廉文2007 3 2 主要内容 概述 定义 分类 病因发病机制 临床表现诊断 鉴别诊断治疗 预防小儿三种常见肠炎的临床特点 3 概述1 年龄 6个月 2岁 1岁者约占50 季节 四季均可发病病毒性 秋末 春初细菌性 夏季非感染性腹泻 季节不明显是造成小儿营养不良 生长发育障碍的主要原因 4 概述2 5 概述3 2002年发展中国家5岁以下儿童主要死因 急性呼吸道感染 腹泻 疟疾 麻疹 艾滋病 围产期疾患 其它 18 25 23 4 5 10 15 WHO UNICEF Clinicalmanagementofacutediarrhea 2004 Sources Theworldhealthreport2003 WHO Geneva 6 定义 多病原多因素引起的大便性质改变 大便次数增加的一组常见疾病小婴儿发病率高 6月 2岁 7 分类 按病因分 按病程分 按腹泻程度分 感染性腹泻 非感染性腹泻 急性 2月 轻度腹泻 重度腹泻 8 病因 易感因素 内因 感染 外因 喂养及护理不当 10 食物过敏及吸收不良 9 易感因素 内因 消化系统发育不成熟机体防御功能差人工喂养 10 感染 外因 1 肠道内病毒感染占80 轮状病毒 诺瓦克病毒 埃可病毒 柯萨基病毒 腺病毒等肠道内细菌感染大肠杆菌 空肠弯曲菌 耶尔森肠炎杆菌 鼠伤寒沙门菌 金黄色葡萄球菌 11 感染 外因 2 肠道内真菌感染白色念珠菌 曲菌 毛霉菌肠道内寄生虫感染蓝氏贾第鞭毛虫 阿米巴原虫等肠道外感染症状性腹泻 上感 肺炎败血症等 12 喂养及护理不当 喂养质和量不当环境 情绪影响 13 食物过敏及吸收不良 牛奶 豆浆过敏酶的缺乏 脂肪泻 14 发病机制 渗透性腹泻 肠腔内存在大量不能吸收的具有渗透性的物质分泌性腹泻 肠腔内电解质分泌过多渗出性腹泻 炎症所致的液体的大量性渗出肠道功能异常性腹泻 肠道运动功能异常临床上腹泻是在多种机制共同作用下发生 15 发病机制 肠毒素作用 水 钠 氯向肠腔转移 肠液分泌 不耐热 LT CAMP 耐热 ST 鸟苷酸环化酶 GTP CGMP 小肠液总量增加 腹泻 ATP 激活 激活 腺苷酸环化酶 16 发病机制 细菌直接侵袭作用 炎性变化明显 17 发病机制 病毒感染 18 发病机制 非感染性腹泻 饮食不当 19 临床表现 急性腹泻 轻型 胃肠道症状 腹泻 呕吐 腹痛重型 胃肠道症状 重 脱水 不同程度 不同性质代谢性酸中毒电解质紊乱 低血钾 低血镁 低血钙全身中毒症状 发热 烦躁 萎靡 嗜睡 昏迷 休克 20 脱水程度的评估 21 脱水性质的评估 22 脱水性质的临床判断 23 24 临床表现 迁延性和慢性腹泻 似重型的临床表现伴慢性营养紊乱 体重不增 消瘦 苍白 贫血及维生素缺乏易继发细菌感染 消化酶缺乏 菌群失调 25 诊断 诊断不困难根据临床症状 体征 实验室检查及大便的性状 判断感染性非感染性 判断脱水程度性质 判断电解质紊乱酸碱平衡紊乱 26 鉴别诊断 生理性腹泻细菌性痢疾吸收不良综合征MalabsorptionSyndrome 27 治疗 原则 调整饮食 减轻胃肠道负担控制感染 合理应用抗生素纠正水及电解质紊乱加强护理 避免继发感染 28 治疗 措施 饮食疗法液体疗法药物治疗迁延性和慢性腹泻的治疗 29 饮食疗法 控制饮食适当禁食暂停辅食注意食物的质和量适量口服ORS 30 液体疗法 小儿体液平衡特点 小儿体液的总量年龄越小 水分的比例越大体液的分布年龄越小 细胞外液的量相对的多水分需求量小儿水分需求量大 调节功能差 易发生水代谢紊乱 31 液体疗法 目的 纠正体内已经存在的水 电解质紊乱 恢复和维持血容量 渗透压 酸碱度和电解质成分 恢复正常的生理功能 32 液体疗法 途径 口服 静脉 33 液体疗法 步骤 累积损失量发病至开始治疗前丢失的水分和电解质继续损失量治疗中继续丧失的水分和电解质生理需要量维持基本生理机能所必需的水分和电解质纠正酸中毒 34 累积损失量补充 确定补液量 轻度 50ml kg中度 50 100ml kg重度 100 120ml kg 根据脱水程度 性质决定补液量 成分 速度 补充累积损失量1 35 确定补液成分 等渗脱水 2 3 1 2张低渗脱水 等张 2 3张高渗脱水 1 3 1 8张 确定补液速度 原则 先快后慢重症 扩容 20ml kg30 1h内其余 8 12h内完成 补充累积损失量2 累积损失量补充 36 继续损失量补充 确定补液量 确定补液速度 应在24小时内均匀滴入于补完累积损失后14 16h内均匀滴入 约为10 40ml kg d 确定补液成分 补充继续损失量 一般按1 2 1 3张补给 37 生理需要量补充 确定补液量 一般按1 5张补给 确定补液速度 应在24小时内均匀滴入与继续损失量一起在14 16h内均匀滴入 约为60 80ml kg d 包括口服 确定补液成分 补充生理需要量 38 轻症 病因处理中 重症 所需碱性溶液mmol 40 所测CO2CPVol 2 2 22 所测CO2CPmmol L 0 7 kg BE 0 3 kg通常先使用半量每提高10VOL CO2CP需补充碱性溶液3mmol kg 即 5 NaHco35ml kg11 2 NaL3ml kg 纠正酸中毒 39 1 先快后慢 液体疗法 输液原则 2 先浓后淡 3 见尿补钾 4 随时调整 40 液体疗法 补钾注意事项 见尿补钾静脉补钾浓度4 6小时 41 液体疗法 口服补液盐 ORS oralrehydrationsalts 氯化钠 3 5g碳酸氢钠 枸橼酸钠 2 5g 2 9g 氯化钾 1 5g葡萄糖 20g加水至1000ml 成为2 3张液体 Na 90mmol L K 20mmol L 儿童可稀释 42 液体疗法 口服补液盐 ORS 机制 小肠的Na 葡萄糖的偶联 转运 Na 葡萄糖载体 小肠上皮细胞刷状缘 Na 葡萄糖 Na 葡萄糖 转运 细胞内 细胞间隙 血液 促进 Na 水吸收 Na 钠泵 细胞间隙 Cl 渗透压 水分进入血液 43 液体疗法 口服补液盐 ORS 特性 优点 渗透压接近血浆Na K Cl 的含量浓度可纠正丢失的量口味易被小儿接受枸橼酸钠纠正代酸2 葡萄糖促进Na 及水最大限度的吸收缺点 液体张力较高 2 3张 不能作为维持液补充对新生儿和婴幼儿而言 Na 的浓度较高 宜适当稀释 44 液体疗法 注意事项 新生儿 适当减少液体和电解质重度营养不良 适当减少液体量滴速宜慢浓度以2 3 1 2张为妥建议补充10 葡萄糖和 或血浆 45 药物治疗 抗生素 庆大霉素细菌感染性腹泻时用 非感染性腹泻不用止泻剂 止泻宁细菌性感染性腹泻禁用 应注意副作用肠黏膜保护剂 思密达吸附病原体和毒素 维持正常吸收与分泌 增加屏障功能微生态制剂 培菲康恢复肠道正常菌群 抑制病原菌增殖 侵袭 46 迁延性和慢性腹泻的治疗 供给适量的热卡和蛋白质纠正营养不良状态 维持营养平衡纠正脱水 电解质和酸碱失衡注意相关疾病的治疗 47 预防 加强卫生宣教 培养良好卫生习惯提倡母乳喂养避免滥用抗生素 防止肠道菌群失调腹泻流行时加强消毒隔离 48 几种不同病原所致的肠炎1 秋季腹泻粪 口或呼吸道传播6 24月小婴儿伴发热 上感 呕吐大便 三多 次数多 量多 水分多 黄色水样或蛋花汤样 少量粘液脱水 轻 中度 等渗 高渗 轮状病毒肠炎 49 几种不同病原所致的肠炎2 多发于夏季各年龄期 营养不良 人工喂养 起病缓慢 部分迁延病初不发热 少有呕吐大便 黄绿色稀便或蛋花汤样 较多粘液 腥臭味大便培养脱水 多为等渗 低渗 致大肠菌肠炎 50 几种不同病原所致的肠炎3 常并发于其他感染大便 黄色稀便 泡沫多 带粘液 豆腐渣 样大便镜检 有真菌孢子体及菌丝 白色念珠菌肠炎 51 病例一 顾沁 女 10个月 于2001年3月2日入院 简史 腹泻4天 发热1天 大便次数增多 6 7次 天 为黄色水样便 无粘胨 脓血 量中等 有时伴有呕吐 吐出为胃内容物 吐后仍能进食 胃纳可 入院当天发热38 7 病程中一直服用口服补液盐溶液补充液体 尿量多 无不洁饮食史 体检 T37 P120次 分 R30次 分 Bp11 7 5Kpa 神清 精神好 哭声响亮 哭时泪多 口唇红润 前囟平 颈软 心肺 全腹平软 肝肋下1 5cm 质软 肠鸣音活跃 四肢暖 皮肤弹性好 实验室检查 粪常规 粪轮状病毒抗原 血Na 135mmol L K 4 99mmol L Cl 104mmol L 血CO2CP22mmol L粪培养 一般菌 致病性大肠杆菌 无细菌生长 52 病例一 病史特点 女婴 10月症状 消化道症状 表现为腹泻 大便次数增多 6 7次 天 性质 黄色水样便 无粘胨 脓血 量中等 伴有呕吐 发热 T38 7 尿量多体征 热平 HR120次 分 BP11 7 5Kpa 精神好 泪多 口唇红润 前囟平 四肢暖 皮肤弹性好 脱水症阴性 肠鸣音活跃 实验室 粪常规正常 电解质正常 粪培养阴性 53 病例一 诊断及诊断依据 诊断 婴儿急性腹泻 轻型 依据 大便次数略增多 性质改变 肠鸣音活跃 无脱水及中毒症状 无电解质紊乱 54 病例一 治疗及观察 治疗计划 饮食控制 口服补液预防脱水 胃肠粘膜保护剂及止泻剂治疗 对症治疗观察 症状 大便次数及性质体征 脱水体征 注意电解质变化 55 病例二 陈子豪 男 9个月 10kg 于2001 10 27入院 简史 腹泻3天伴呕吐4次 大便次数增多 3 4次 天 渐增至8 9次 天 为蛋花汤样便 无粘胨 脓血 量多 伴有呕吐4次 为胃内容物 非喷射性 胃纳不佳 否认不洁饮食史 入院当天患儿精神软 胃纳差 尿量明显减少 体检 T37 8 P130次 分 R23次 分 Bp11 8Kpa 神清 精神萎 刺激后哭声响亮 哭时泪少 眼眶稍凹陷 唇红 干燥 前囟1 0 1 0cm 凹陷 颈软 浅表淋巴结 心肺 全腹平软 肝脾肋下未及 肠鸣音活跃 四肢暖 皮肤弹性差 皮疹 NS 实验室检查 粪常规 粪轮状病毒抗原 血柯萨奇病毒抗原 10 27 血Na 130mmol L K 4 56mmol L Cl 105mmol L CO2CP17mmol L10 28 血Na 130mmol L K 2 99mmol L Cl 103mmol L CO2CP22mmol L血常规 Hb130g L WBC4 3 109 L N22 L78 粪培养 一般菌 致病性大肠杆菌 无细菌生长 56 病例二 病史特点 男婴 9月症状 消化道症状 腹泻3天 大便次数增多 3 4次 天至8 9次 天 性质 蛋花汤样便 无粘胨 脓血 量多 伴有呕吐4次 精神软 尿量明显减少 体征 热平 HR130次 分 BP11 8Kpa 精神萎 泪少 眼眶稍凹陷 唇红 干燥 前囟1 0 1 0cm 凹陷 四肢暖 皮肤弹性差 脱水症阳性 肠鸣音活跃 实验室 血柯萨奇病毒抗原 血钠 钾降低 代谢性酸中毒 CO2CP降低 粪常规及培养阴性 57 病例二 诊断及诊断依据 诊断 婴儿急性 柯萨奇 病毒性肠炎 中型 伴中度脱水 等渗性脱水 代谢性酸中毒依据 大便次数增多 性质改变 伴中度脱水 及代谢性酸中毒 血柯萨奇病毒抗原 58 病例二 治疗及观察 治疗计划 饮食控制 静脉补液纠正脱水及酸中毒 胃肠粘膜保护剂及止泻剂治疗 对症治疗 抗病毒治疗观察 症状 大便次数及性质体征 脱水体征是否纠正 注意电解质及酸中毒是否纠正 59 病例二 静脉补液计算 累计损失量1 中度脱水补液总量 100ml kg 10 1000ml等渗性脱水 液体张力为1 2 1 3 60 病例二 静脉补液计算 累计损失量2 第一步 计算理论上需Na 的总mmol数 包括Nacl和SB Na 的总mmol数 140 130 0 7 10kg 70mmol 61 病例二 静脉补液计算 累计损失量3 第二步 计算实际需Nacl和SB的量SB 纠酸 的量 22 17 0 7 10 35mmol 约5 SB58ml 实际上SB一般用半量 因此 35 2 17 5mmol 约5 SB溶液为30ml Nacl的量 应扣除SB含Na的mmol数 因此 70 17 5 52 5mmol 约10 Nacl30ml 62 病例二 静脉补液计算 累计损失量4 第三步 配制溶液第1瓶 10 GS500ml10 Nacl18ml静滴5 SB20ml10 Kcl15ml 实际Na为42mmol 1 2张为37 5mmol 第2瓶 10 GS500ml10 Nacl12ml静滴5 SB10ml10 Kcl15ml 实际Na为26mmol 1 3张为25mmol 以上补液 第1 2瓶溶液 在8小时内完成 见尿补钾 0 3 63 病例二 静脉补液计算 继续损失量1 继续损失量 10 40ml kg 视具体情况而定 如呕吐 大便量 液体总量 25ml 10 250ml 10 40ml kg 性质 液体张力为1 2 1 3 64 病例二 静脉补液计算 继续损失量2 配制溶液 第3瓶10 GS250ml10 Nacl7 5ml静滴10 Kcl5ml 实际Na为25mmol 1 3张为25mmol 65 病例二 静脉补液计算 生理需要量1 生理需要量 60 80ml kg 液体总量 75ml 10kg 750mlNa 2 5mmol 2 4mmol 10 25mmol 约10 Nacl为15ml