实习专题讨论概要PPT课件

1 實習專題討論 二尖瓣脫垂 憎帽瓣脫垂 報告人 施毓佩指導藥師 李安凰 2 提報大綱 定義臨床症狀診斷 X射線檢查 心電圖檢查 超聲心動圖檢查 合併症治療預後資料來源 3 吳醫師 我是今年32歲育有兩個小孩的媽媽 五年前開始感覺胸口悶悶 心悸 胸痛 臉部潮紅 有時突然莫名其妙的全身發抖 六神無主 坐立不安 約莫隔了半小時又心定神怡 彷彿判若兩人 如此反覆發作 久而久之 害怕開車 深怕出錯 甚至不敢出門 但是即使在家也茶飯不思 連電視也不敢看 其間家人前前後後帶我看了多位醫生 也做了無數檢查 包括 光片 心電圖 腦波圖及電腦斷層掃描 檢查結果都說正常 有的醫生說我得了憂鬱 有的說我是焦慮 有的則診斷我得了恐慌 總之 自律神經失調 是醫師給我最多的診斷 精神分裂症 則是其中最令我傷心欲絕的推測 為甚麼不同的醫師會給我不同的診斷 為甚麼我這麼痛苦而所有檢查又都說正常呢 前陣子親戚來探視我 看到我痛不欲生 立刻向我推荐你 他說你醫術高明 看病又仔細 醫生你能否告訴我到底得了什麼病 4 定義 憎帽瓣脫垂是什麼 是一種先天疾病 增帽辦位於心臟左心房和左心室之間 如果支持增帽辦瓣膜周圍的結締組織如乳頭肌或腱索發生病變或異常 此時當心室收縮 因為左心室與左心房的壓力差太大 導致增帽辦沒辦法閉合而從左心室與左心房的方向翻轉移動 此時所謂脫垂 5 6 7 8 臨床症狀 1 胸痛發生率60 70 服硝酸甘油不能使之緩解 2 心悸出現在50 的患者 心電圖監測和房室束電圖檢查發現 9 臨床症狀 3 呼吸困難和疲乏感40 的患者訴氣短4 其他可有頭暈 昏厥 血管性偏頭痛 過性腦缺血 以及焦慮不安 緊張易激動 恐懼和過度換氣等神經精神症狀 10 合併症 1 充血性心衰竭多在腱索斷裂或併發感染心內膜炎時出現 2 感染性心內膜炎多見於男性和45歲以上者 發生率1 10 11 合併症 3 心律失常和猝死二尖瓣脫垂患者易發生心律失常 一般對健康無影響 以心室性心律失常最見 發生率達50 以上 4 一般性腦缺血和栓塞多由於腦栓塞所致 45歲以的二尖瓣脫垂患者發生可達40 12 診斷要點 1 患者可有胸痛 乏力 心悸 呼吸急促 眩暈等症狀 且常隨焦慮狀態的加重而加重 13 診斷要點 2 心尖區聞及收縮中晚期音 伴或不伴收縮晚期雜音 心臟超聲示二尖瓣脫垂入左心房 伴或不伴二尖瓣關閉不全 可確診 14 診斷要點 3 注意尋找和明確原病 如冠心病 馬範綜合症等 4 本綜合症需與風心病二尖瓣關閉不全 乳頭肌功能不全綜合症進行鑒別 15 診斷要點 5 主要併發症為感染性心內膜炎 二尖瓣關閉不全 短暫性腦缺血或腦梗死 心律失常 猝死 注意預防 16 診斷 一 X射線檢查 多數患者心影無明顯異常 胸部骨骼異常最為常見 嚴重二尖瓣關閉不全者左心房和左心室明顯增大 左心室造影顯示二尖瓣脫垂和返流 右前斜位投照見收縮期二尖瓣後瓣呈唇樣突入左心房 左心室收縮不對稱 心室後基底或中部強烈收縮 呈向內凹陷的 芭蕾足 樣改變 17 二 心電圖檢查 多數患者心電圖可正常 ST T波改變可能或乳頭肌缺血 或瓣膜脫垂後左室張力增加 以及交感神經功能亢進有關 可見QT間期延長 常見各種心律失常 包括房性早搏 室性早搏 心室上性或心室性心動過速 竇房結功能低下及各種不同程度的房室傳導阻滯 亦可見預激綜合症 18 P Q S R T PRinterval 興奮波從心房經房室結到心肌所需時間 S Tsegment QRScomplex ECG 表示興奮傳佈到整個心室所需時間 表示心室在極化 19 三 超音波心電圖檢查 超音波心電圖胸骨旁長軸切面上可見收縮期二尖瓣前後葉突向左心房 並超過瓣環水準 此外 可見二尖瓣呈明顯氣球樣改變 瓣葉變厚 冗長 瓣環擴大 左心房和左心室擴大 腱索變細延長或斷裂 M型超聲可見收縮晚期二尖瓣葉關閉線 CD段 弓形後移超聲2mm和全收縮期後移超聲3mm 同時 收縮期一段瓣葉或前後瓣葉均呈吊床樣改變 20 診斷帽瓣脫垂的原因 聽到增帽辦翻轉的 收縮中期的喀答聲 及血液逆流的 收縮末期雜音 用診聽器可以聽到喀答聲 此音在第一心音後0 14秒以上出現 21 治療 一 一般治療無明顯症狀無併發症的患者一般不需治療 應向患者作解釋的工作 消除其顧慮 有明確病因者 應對因治療 22 治療 二 西醫治療1 有症狀者具有緩解胸痛 心悸及抗失常作用可選用下列一種 Propranolol AtenololNifedipine2 對於因頻繁早搏引起心悸 頭暈者由心律失常所致者 Sotalol Quinidine 23 Propranolol 本藥為一種 阻斷劑 的降血壓藥 能夠作用於心臟 使心跳的速率 心臟血液的輸出量降低及間接地使血管放鬆 因而能達到降血壓的目的 本藥同時能降低心臟的工作量 減輕心臟所需氧氣的消耗 因此可用來預防心絞痛的發生 另外作用就是能穩定心臟電位的傳導 又可用來預防心律不整的發生 24 Nifedipine 本藥為一種 鈣離子阻斷劑 的降血壓及預防心絞痛的藥物 能使血管擴張 讓更多的血液順暢地通過血管而達到降血壓的目的 本藥亦可擴張心臟內的血管 使心臟能夠得到更多的血液和氧氣 解除心臟因為缺氧而造成壞死 最後導致心絞痛的發生 25 西醫治療 3 對於有短暫性腦缺血和 或 腦梗死的者應予抗血小板聚集藥 可選用 Aspirin Dipyridamole4 患者拔牙 手術或器械檢查時 應予生素預防感染性心內膜炎一小時前使用 抗生素 26 Dipyridamole 擴張冠狀血管而改善心肌細胞之血液及氧氣供給 並且促進側枝血管形成 本品具有抗血栓作用 這是基於其可改變血小板各方面的功能 如抑制血小板黏著及凝集 預防心絞痛及慢性狹心症治療 27 西醫治療 5 若是因為焦慮所引起的胸悶 胸痛可服用抗焦慮劑 必要時才服用 Oxazolam 28 預後 僧帽瓣脫垂其實是蠻良性的疾病 一般來說每年約有2 的患者發生合併症 統計學上經由年齡校正過的存活率 有無僧帽瓣脫垂其實是一樣的 所以如果純粹只有脫垂 聽診有喀聲 則只要三年追蹤一次即可 若脫垂造成閉鎖不全而導致血液逆流 聽診有逆流雜音 則要一年追蹤一次 29 預後 大部分的二尖瓣脫垂是屬於原發性的 其症狀與自律神經功能失調有關 都呈現焦慮症狀 可服用抗焦慮劑這種情況最好的治療的方法是告知病人其與心臟方