脑卒中的规范治疗

脑卒中的规范治疗,国际国内重要卒中学术组织,学术团体:世界卒中组织 (WSO)亚洲卒中学会中国: 脑血管病学组四川及其他省: 省脑血管病学组 杂志:StrokeCerebrovascular Disease International Journal of Stroke,国际国内重要卒中学术活动,世界卒中大会 (WSO): 2年1次美国国际卒中年会欧洲卒中年会亚洲卒中会议中国脑血管病学术会议 卒中日:世界卒中日: 10月29日中国卒中教育日: 11月20日(1120),国内外有代表性的重要卒中指南,美国卒中指南 (AHA)欧洲卒中指南(ESO)英国卒中指南（英国皇家内科医师学院）中国脑血管病防治指南,内 容,脑卒中的诊治,脑卒中一级预防,脑卒中二级预防,一、临床实践指南,四大主要内容:研究证据推荐意见证据分类与推荐分级参考文献,脑卒中的诊治,证据分类（ESO）,证据分类,证据分类,推荐分级（ESO）,推荐分级（ESO）,超早期诊断 ( 6小时) 其目的是发现适合溶栓或其他治疗(如防止血肿扩大措施)的患者,二、急性脑卒中的诊断,220/120mmHg） 2.急性心肌梗塞、严重心衰 3.主动脉夹层或高血压脑病（IV级，GCP）急性溶拴，血压185/110mmHg以上可降压(C)应避免血压突然降低（II级，C级）继发于低血容量或急性卒中神经功能恶化相关的低血压应进行扩容治疗（IV级，GCP）,脑出血急性期，血压180/105mmHg或平均血压130mmHg，应降压处理(C1)脑出血外科治疗时，须更积极降压(C1),血糖处理,血糖多高时开始处理? 国外推荐: 大于10 mmol/L时,处理血糖国内指南:大于11.1mmol/L时处理,控制 在8.3mmol/L以下,脑水肿的管理,甘油静脉给药可改善脑水肿，增加脑血流量，改善脑代谢(B)甘露醇使用疗效不确切(C1)，但进行性颅内压亢进和伴有mass effect的临床症状恶化时，可考虑使用(C1)不推荐使用肾上腺皮质类固醇药(C2),颅内高压,推荐： 对小于60岁的进展性恶性大脑中动脉梗死患者，推荐在48h内行外科减压术（I级，A级） 如果考虑行外科手术，渗透性脱水剂可用于术前颅内高压（III级，C级）,并发症的对策,脑卒中常合并呼吸道感染、尿路感染等，应积极推荐预防和治疗并发症(B)。对深静脉血栓及肺栓塞，可皮下注射低分子肝素，但不应按常规给药(C1)。高龄和重症脑卒中患者注意合并消化道出血，推荐预防性的静脉内给予抗溃疡药(H2受体拮抗药)(B)。,对症疗法,发热：脑卒中急性期体温升高，推荐使用解热药降温(C1)。关于低体温疗法，至今无有效证据(C1)。痉挛：痉挛是与急性期死亡有关的独立因素，可预防治疗数日(C1)。脑卒中病程14天后发生，可推荐连续使用。吞咽困难：考虑合适的食物摄取方法(a)头痛：多数为短时间，若严重，可使用非麻醉性镇痛药。,二、特异性治疗,溶栓抗血小板治疗早期抗凝问题神经保护,溶栓治疗,推荐：发作3小时内静脉使用rtPA(0.9 mg/kg，最大剂量90mg). 总剂量的10%快速推注后紧接着60 分钟内静脉滴注其余量（I级，A级）对于发作超出3小时(4.5h)的缺血性卒中静脉rtPA可能有效（I级，B级），但不推荐常规使用。多模式影像的使用对于病人的筛选可能有用。（III级，C级）,溶栓前血压185/110mmHg应降至更低水平（IV级，GCP） 静脉rtPA可用于神经功能缺损与急性脑缺血有关、在卒中发作时有痫性发作的患者（IV级，GCP） 尽管当前欧洲说明书未提到，但仍可选择性地在80岁以上的病人静脉使用rtPA （III级，C级）,动脉溶栓可作为发病6小时内大脑中动脉阻塞的一个选择（II级，B级），但不推荐由颈总动脉或颈内动脉注射溶栓药(C)。在选择性的基底动脉阻塞病人中可动脉内溶栓治疗（III级，B级），静脉溶栓对基底动脉阻塞甚至超过3小时的病人仍是另一个可接受的选择（III级推荐，B级证据）,低剂量(6万单位/日)尿激酶静滴，可考虑用于急性期(5天内)脑血栓患者，但没有充分的科学根据(C1),抗血小板治疗,推荐：阿司匹林（160-325mg 负荷剂量）推荐在缺血性卒中48h内应用（I级，A级）奥扎格雷160mg/日静滴，用于急性期(5日内)患者(B)(日本指南)不推荐应用糖蛋白IIb-IIIa抑制剂（I级，A级） 不推荐应用其他抗血小板制剂（III级，C级）,抗凝剂的急性期应用,辩 论正方：哈佛大学Caplan 反方：华盛顿大学Powers,目前存在争议,Caplan 观点,推测肝素在下列情况下有效： 动脉夹层 大脑静脉血栓形成 大动脉粥样硬化性疾病伴有近期闭塞或严重狭窄 心源性栓塞（小到中等体积的脑梗塞） 上述情况给予肝素可预防红色血栓形成，发展 及栓塞,多数患者不用, 有潜在适应证?,Powers观点,急性期抗凝: 对大脑无帮助 对躯体却有害(出血),争论焦点,虽现有对照研究未证明有效，但认为这些研究不可靠，对某些卒中亚型仍会选择性地使用抗凝治疗？(C) 在无证据证明有效而有证据证明增加出血风险时，不使用抗凝治疗，当有证据证明利大于弊时才使用？(P),抗凝治疗建议（中国指南）,一般急性脑梗死者不推荐常规立即使用抗凝剂作为辅助治疗时，一般不推荐在溶栓24h内使用抗凝剂下列情况无禁忌证（如出血倾向、有严重肝肾疾病、血压180/100mmHg）时，可考虑选择性使用抗凝剂：,心源性脑梗死（如人工瓣膜、心房纤颤，心肌梗死伴 壁血栓、左心房血栓形成等）患者，容易复发卒中者伴有蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、活性蛋白C抵抗易栓症者症状性颅外夹层动脉瘤患者颅内外动脉狭窄患者卧床者可使用低剂量肝素或相应剂量的LMW预防深静 脉血栓形成和肺栓塞,早期抗凝 (ESO),推荐： 不推荐早期应用普通肝素， LMWH 和类肝素（I级，A级）,神经保护研究现状(近6年),动物研究: 1000篇人体研究: 400篇缺血性卒中神经保护临床试验: 160个完成的试验: 120个中仅1/3试验200例, 其中2.6mmol/L(100mg/dL)者，建议他汀类药物治疗，将LDL-C降至2.6mmol/L(100mg/dL)以下，并定期监测血脂水平。对于有确切的大动脉粥样硬化证据，或有动脉-动脉栓塞证据的缺血性卒中/TIA极高危患者和伴有多种危险因素的缺血性卒中/TIA的极高危患者（伴有冠心病/糖尿病/不能戒断吸烟/代谢综合征之一者），均推荐强化他汀治疗，应将LDL-C降至2.1mmol/L(80mg/dL)以下，或LDL-C降低幅度在40%以上，并定期监测血脂水平。,调脂治疗：他汀对卒中的二级预防 (中国指南),三、手术和血管成形术,推荐(1/4)推荐CEA用于7099%狭窄(NASCET 标准)的患者 (Class I, Level A)。 CEA 应该仅在围手术期并发症（所有的卒中和死亡）发生率6%的医疗中心施行 (Class I, Level A)最后一次缺血性卒中事件后，应尽快施行CEA，最好在两周内 (Class II, Level B),手术和血管成形术,推荐 (2/4)CEA可能适合狭窄在50-69(NASCET标准)某些患者; 对最近有半球症状的男性是最有可能受益的(Class III, Level C)。应该仅在围手术期并发症（所有的卒中和死亡）发生率3%的医疗中心施行 (Class I, Level A)不推荐CEA用于狭窄75岁, 或者50%的患者，以降低血管事件的风险(Class II, Level B),背景1,2 对于无症状患者，颈动脉内膜剥离术(Carotid endarterectomy，CEA)仍然是争论的焦点,无症状颈动脉狭窄Asymptomatic carotid artery (ICA) stenosis,1: ACAS: JAMA (1995) 273:1421-8.2: ACST: Lancet (2004) 363:1491-1502,颈动脉手术和血管成形术Carotid Surgery and Angioplasty,推荐不推荐颈动脉手术(CEA)用于有明显颈动脉狭窄(NASCE